永久起搏器旋弄綜合征一例報(bào)道

許富康，池菊芳，許偉源，唐偉良，王勝凱，彭 放，呂海濤，季 政，郭航遠(yuǎn)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)，冠心病、高血壓等心血管疾病患者逐漸增多，同時(shí)病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的發(fā)生率也在增加，從而導(dǎo)致永久起搏器的植入率相應(yīng)增加。雖然永久起搏器的植入降低了心律失常致命的危險(xiǎn)性[1]，但其亦可引起導(dǎo)線斷裂、旋弄綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩?、起搏無效等產(chǎn)生嚴(yán)重后果[2-4]。因此，術(shù)前正確評(píng)估旋弄綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防，并能夠?qū)σ寻l(fā)生旋弄綜合征等并發(fā)癥的患者采取及時(shí)、有效的治療措施，是降低并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的主要手段[5]。本文就1例出現(xiàn)旋弄綜合征的永久起搏器植入患者進(jìn)行報(bào)道，并對(duì)其發(fā)生的可能機(jī)制及其預(yù)防、治療措施進(jìn)行分析，以期為指導(dǎo)臨床起搏器的安全應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，85歲，因“胸悶氣促10余天，暈厥2次”于2013-03-11 T 14:26首次入住我院。既往有心房纖顫病史1年，服用阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)進(jìn)行治療。首次入院前“10余天開始感胸悶氣促”，入院前1 d行走時(shí)突然暈倒，意識(shí)喪失，持續(xù)約10余分鐘后清醒。急來我院查心電圖示：緩慢型心房纖顫，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。遂給予異丙腎上腺素針0.05 μg·kg-1·min-1靜脈注射治療6 h后，再發(fā)暈厥1次。心電圖示：心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。遂急行心臟永久起搏器植入術(shù)后收住入院。術(shù)中置入ST.JUDE BCH115591永久起搏主動(dòng)電極到右心室心尖部，檢測(cè)到起搏閾值1.0 V、阻抗880 Ω、R波9.5 mV，遂于右鎖骨下2.5 cm皮下植入ST.JUDE SSI2406L永久起搏器。術(shù)后患者肺CT提示：起搏器電極位置正常(見圖1)。術(shù)后傷口恢復(fù)佳，并于術(shù)后11 d時(shí)出院。術(shù)后2個(gè)月，患者第2次因“心悸1 d”于2013-05-19 T 9:48入住我院。入院后查心電圖示：心房纖顫，心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能不良。急查胸片示：起搏器電極脫離右心室心尖部，起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位，導(dǎo)線纏繞脈沖發(fā)生器(見圖2)。追問患者病史，在第1次出院后“感起搏器植入部位不適，有觸碰”，考慮患者并發(fā)起搏器旋弄綜合征。第2次入院后給予阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)抗血小板和沙丁胺醇片(0.24 mg/次，3次/d)改善心率等治療，并于入院第2天行永久起搏器導(dǎo)線重置。術(shù)中選取右鎖骨下緣切口處切開皮膚，取出起搏器及導(dǎo)線消毒，重新置入永久起搏主動(dòng)電極到右心室，檢測(cè)到起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，R波9.0 mV，遂再次植入永久起搏器，起搏器起搏感知良好。術(shù)后復(fù)查胸片示：起搏器及導(dǎo)線位置正常(見圖3)。術(shù)后第7天患者傷口愈合良好，拆線出院。

圖1 患者第1次術(shù)后胸部CTFigure 1 The chest CT after the first operation

圖2 患者第2次入院時(shí)急查胸片F(xiàn)igure 2 The emergency chest film after the second admission

圖3 患者第2次術(shù)后胸片F(xiàn)igure 3 The chest film after the second operation

2 討論

對(duì)于緩慢性心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或惡性快速心律失常患者，心率過慢或過快均可導(dǎo)致心泵功能減退甚至喪失，引起患者血壓下降、心源性休克、心搏驟停、猝死等。而永久起搏器的植入對(duì)于維持患者心率、心泵正常的血液輸出，降低心源性猝死起著重要作用[1]。本例患者心電圖提示心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并有暈厥癥狀，永久起搏器的植入是絕對(duì)適應(yīng)證。永久起搏器植入后維持了患者心率和心泵的基本功能，明顯改善了患者癥狀，防止患者再次發(fā)生暈厥。

永久起搏器的植入為臨床過緩或惡性快速心律失常患者提供了維持基本生命體征的保障。但永久起搏器不正確植入或永久起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥同時(shí)威脅著患者的健康[6-7]。起搏器電極穿孔、電極斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、起搏器誘導(dǎo)的靜脈血栓、旋弄綜合征等并發(fā)癥，可引起患者嚴(yán)重出血、心臟破裂、起搏器起搏功能喪失、心搏驟停，甚至死亡[2-4]。因此，應(yīng)積極預(yù)防永久起搏器植入后并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)已發(fā)生者采取及時(shí)有效的治療措施。

起搏器旋弄綜合征是永久起搏器植入后較罕見的并發(fā)癥，且其也是對(duì)患者嚴(yán)重的、有潛在致命性的并發(fā)癥[8]。隨著永久起搏器植入患者的增加，有研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與老年女性肥胖患者密切相關(guān)[9]。老年女性患者胸前區(qū)皮膚及皮下組織多松弛，易導(dǎo)致起搏器發(fā)生移位，而合并肥胖者，更加重了皮膚及皮下組織的松弛度，增加了起搏器移位風(fēng)險(xiǎn)。本例患者為老年女性，且較肥胖，皮下組織明顯松弛，與既往研究相符。

起搏器旋弄綜合征與患者的自控能力相關(guān)[10]。老年患者多有記憶力減退，當(dāng)感覺有起搏器植入部位不適時(shí)會(huì)不自主去觸碰或撫摸，尤其合并有帕金森綜合征、精神病的患者，更增加了觸摸起搏器囊袋的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致起搏器旋弄綜合征的發(fā)生[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與起搏器本身也有關(guān)系。早期使用的起搏器脈沖發(fā)生器較大、較重，較易被旋弄移動(dòng)，經(jīng)過更新的起搏器脈沖發(fā)生器越來越小，也比較易移位[12]。早期使用的電極導(dǎo)線柔韌性差、長(zhǎng)度過長(zhǎng)容易移位，這都是旋弄綜合征的誘發(fā)因素。對(duì)于有易患因素的患者，旋弄綜合征有再次復(fù)發(fā)的可能[9]。

醫(yī)源性因素也是旋弄綜合征發(fā)生的一個(gè)重要因素[5]。在起搏器植入時(shí)，若忘記對(duì)電極導(dǎo)線進(jìn)行固定，可使導(dǎo)線易旋轉(zhuǎn)、纏繞而導(dǎo)致旋弄綜合征；植入永久起搏器時(shí)若不自主使得起搏器與導(dǎo)線發(fā)生旋轉(zhuǎn)、張力前傳，可導(dǎo)致導(dǎo)線扭曲、纏繞、收縮、脫離，從而引起旋弄綜合征。

起搏器旋弄綜合征有導(dǎo)致嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在植入起搏器之前應(yīng)對(duì)患者發(fā)生旋弄綜合征的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取有效預(yù)防措施[13]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年女性合并肥胖的患者，除選擇心室主動(dòng)電極外，還可以采取胸大肌下植入起搏器預(yù)防旋弄綜合征的發(fā)生[9]；對(duì)于老年患者或精神障礙者，應(yīng)給予反復(fù)教育或采取藥物治療，使其養(yǎng)成保護(hù)起搏器囊袋的意識(shí)[14]；對(duì)于有發(fā)生起搏器旋弄綜合征風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)后應(yīng)反復(fù)行胸片及起搏器程控復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器移位，并采取相應(yīng)措施[5]。對(duì)于已發(fā)生起搏器旋弄綜合征者，應(yīng)盡早采取起搏器電極重置術(shù)，及時(shí)修復(fù)電極與心肌的連接，恢復(fù)起搏器正常功能。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，通過縮小囊袋[15]、將電極線縫合到胸肌下筋膜[16]或胸大肌和胸小肌之間的筋膜鞘上[17]、在起搏器脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接處使用“蝴蝶狀”錨裝置[18]等措施可降低旋弄綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，有學(xué)者提出將起搏器或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)裝入人造聚酯纖維(滌綸)袋中，滌綸袋可以提供較多的縫合固定點(diǎn)，同時(shí)可能促進(jìn)纖維組織向滌綸袋間隙增生，加強(qiáng)其固定作用[19-20]。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)。

3 總結(jié)

起搏器旋弄綜合征易導(dǎo)致起搏器電極脫落和起搏器感知、起搏功能部分或完全喪失，不能確保心率和心泵功能的穩(wěn)定，進(jìn)而可引起心搏驟停，甚至猝死等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著人們對(duì)旋弄綜合征認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行早期評(píng)估和采取有效的預(yù)防措施，可減少，甚至避免旋弄綜合征的發(fā)生；對(duì)于已發(fā)生者，采取及時(shí)有效的治療措施可減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中如何完全避免旋弄綜合征的發(fā)生，以及其發(fā)生的確切機(jī)制如何，尚需進(jìn)一步研究。

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