基于流行病學(xué)調(diào)查論子宮內(nèi)膜異位癥證候類型的特點(diǎn)?

崔軼凡，李培碩，郝世鳳，李旭京

(山西中醫(yī)學(xué)院,太原 030024)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是育齡期婦女的常見(jiàn)多發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的慢性盆腔痛、不孕癥、月經(jīng)失調(diào)以及盆腔包塊等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于EMs的治療多采用激素療法或手術(shù)療法，但因其副作用及創(chuàng)傷性而有一定局限，而很多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為中醫(yī)藥治療EMs具有一定的前景。本研究通過(guò)分析流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，總結(jié)EMs患者相關(guān)病史資料、婦科癥狀、軀體癥狀以及舌脈象的分布規(guī)律，結(jié)合專家對(duì)調(diào)查病例的經(jīng)驗(yàn)辨證，研究EMs患者證候類型的分布規(guī)律，旨在為本病證候的規(guī)范化研究提供客觀化、規(guī)范化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年10月至2012年10月山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院婦科門診確診EMs的患者152例，年齡21～45歲，平均年齡(33.4±3.6)歲。3個(gè)月內(nèi)均未用激素類藥物，均無(wú)心、肝、腎等重要臟器疾患，肝、腎功能化驗(yàn)正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①漸進(jìn)性痛經(jīng)；②慢性盆腔痛；③性交不適；④后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；⑤子宮一側(cè)或雙側(cè)可觸及囊性或囊實(shí)性腫塊，可與周圍組織黏連成包塊；⑥不孕；⑦CA125增高。凡有以上①～③之1項(xiàng)和④～⑦之2項(xiàng)，認(rèn)為符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 腹腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) ①子宮直腸窩、后腹膜見(jiàn)多個(gè)紫藍(lán)色小點(diǎn)，伴腹腔液增多(常為血性)；②子宮骶骨韌帶增粗，灰白色結(jié)節(jié)，伴有疏松黏連，輸卵管多數(shù)通暢；③卵巢包膜增厚，表面不平、黏連，并常見(jiàn)表面有褐色陳舊性出血斑塊，卵巢穿刺得巧克力樣陳血。凡有以上①～③之任何1項(xiàng)，認(rèn)為符合腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叻吓R床診斷標(biāo)準(zhǔn)或腹腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)二者之一即可納入。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)分析以上152例EMs患者的病史資料、婦科癥狀、一般軀體癥狀以及舌脈象等，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)辨證，研究子宮內(nèi)膜異位癥證候類型分布規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 病史資料

表1顯示，相關(guān)病史資料在EMs患者中頻次分布。

表1 病史資料頻次分布

2.2 癥狀頻次分布

表2 婦科癥狀頻次分布

2.2.1 婦科癥狀 表3、4顯示，由于月經(jīng)異常以及痛經(jīng)的程度、部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是臨床辨證論治的重要依據(jù)，因此我們對(duì)月經(jīng)異常、痛經(jīng)的二級(jí)癥狀進(jìn)行了頻次分析(表中只錄入出現(xiàn)頻率≥10%的癥狀)。

2.2.2 軀體癥狀及舌脈象 表5顯示，除婦科癥狀外，一些與EMs辨證論治密切相關(guān)的軀體癥狀及舌脈象頻次分布如下(表中只錄入出現(xiàn)頻次≥10%的軀體癥狀、舌象、脈象)。

2.3 經(jīng)驗(yàn)辨證

表8、9顯示，經(jīng)過(guò)專家經(jīng)驗(yàn)辨證并將152例患者的辨證類型進(jìn)行拆分，將出現(xiàn)頻次≥10%的證候要素統(tǒng)計(jì)分析如下。

表3 月經(jīng)異常頻次分布

表4 痛經(jīng)癥狀頻次分布

表5 軀體癥狀頻次分布

表6 舌象頻次分布

表7 脈象頻次分布

表8 經(jīng)驗(yàn)辨證證候類型(主證)頻次分布

3 討論

3.1 病史資料

EMs是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位而引起的疾病。以目前研究水平來(lái)看，“內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)”仍是EMs發(fā)病機(jī)制的重要學(xué)說(shuō)之一。在婦產(chǎn)科手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)以及剖宮產(chǎn)術(shù)的過(guò)程中都可能發(fā)生異位內(nèi)膜的“醫(yī)源性種植”[3]。也就是說(shuō)，各種宮腔操作均有可能將子宮內(nèi)膜移植于手術(shù)切口或撕裂的傷口。從本次流調(diào)結(jié)果來(lái)看，相關(guān)病史資料在EMs患者中占有相當(dāng)高比例。結(jié)合前期工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為以上病史還可能與EMs病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。

表9 經(jīng)驗(yàn)辨證證候要素頻次分布

3.2 癥狀分布特點(diǎn)

在調(diào)查的152例患者中出現(xiàn)頻率居于前5位的婦科癥狀是痛經(jīng)、經(jīng)中夾血塊、經(jīng)色異常、不孕以及乳房脹痛?！霸陆?jīng)異常”的二級(jí)癥狀居于前5位的是月經(jīng)量多、經(jīng)色淡紅、經(jīng)色黯淡、經(jīng)質(zhì)偏稀以及經(jīng)色紫黯；“痛經(jīng)”的二級(jí)癥狀居于前5位的是血塊下痛減、痛經(jīng)持續(xù)12～24 h之間、疼痛部位位于下腹部、喜溫、喜按；軀體癥狀居于前10位的是睡眠異常、畏寒、四肢不溫、下肢酸軟、乏力、急躁易怒、太息、神疲、大便異常以及口渴；最常見(jiàn)的舌象是(前3位)舌下絡(luò)脈異常、舌有齒痕以及舌紅，最常見(jiàn)的脈象是(前3位)虛脈、澀脈和沉脈。

從以上分析結(jié)果來(lái)看，與“腎虛證”關(guān)系密切的癥狀最多，如經(jīng)色黯淡、經(jīng)質(zhì)偏稀、痛經(jīng)時(shí)喜溫喜按、畏寒、四肢不溫、下肢酸軟、乏力、神疲、舌有齒痕、虛脈或沉脈等。其次是與“血瘀證”關(guān)系密切的癥狀，如痛經(jīng)、經(jīng)中夾血塊、血塊下后痛減、經(jīng)色紫黯、舌下絡(luò)脈異常以及澀脈等。再次是與“肝郁證”關(guān)系密切的癥狀，如痛經(jīng)性質(zhì)為脹痛、經(jīng)前乳房脹痛、急躁易怒、太息、睡眠異常等，可見(jiàn)“血瘀證”、“腎虛證”、“肝郁證”與EMs的關(guān)系最為密切。

3.3 證候及證候要素分布特點(diǎn)

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨證，主證居于前5位的證候是腎虛血瘀證(27.6%)、氣滯血瘀證(23.7%)、寒凝血瘀證(18.4%)、氣虛血瘀證(13.2%)以及瘀熱互結(jié)證(7.2%)。出現(xiàn)頻率最高的證候要素(前5位)是血瘀(58.6%)、寒(50.0%)、腎(36.2%)、肝(33.6%)以及氣滯(28.3%)。

4 結(jié)果

4.1 血瘀證是EMs的基本證候類型

EMs的基本病理過(guò)程是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，這與中醫(yī)學(xué)“血溢脈外，導(dǎo)致離經(jīng)之血”的理論是相符合的。因此對(duì)于本病來(lái)說(shuō)，“瘀血”既是有形的致病因素，又是其他證候要素所導(dǎo)致的病理結(jié)果。如《濟(jì)陰綱目》云：“血滯積瘀于中，與日生新血相搏，則為疼痛”；《壽世保元》云：“經(jīng)事欲行，臍腹疼痛臨經(jīng)者，血澀也”，都說(shuō)明婦女經(jīng)期、產(chǎn)后生活不節(jié)或多次分娩、小產(chǎn)，或有某些先天性缺陷和畸形，或因盆腔手術(shù)不慎損傷等因素均可導(dǎo)致沖任損傷及胞宮的藏泄功能異常，出現(xiàn)月經(jīng)期經(jīng)血雖有所瀉但不循常道而行，部分經(jīng)血不能正常排出機(jī)體而逆行，導(dǎo)致“離經(jīng)之血”蓄積盆腔，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。

《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受寒邪，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣。”可見(jiàn)，先天稟賦不足、腎氣虛弱，后天七情損傷、肝郁氣滯、脾胃失調(diào)、攝生不慎、感受風(fēng)寒濕之邪、金刃手術(shù)、損傷胞宮胞絡(luò)等都可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血是EMs最為常見(jiàn)的致病因素。

4.2 腎虛血瘀是最常見(jiàn)的證候類型

從中醫(yī)病機(jī)學(xué)角度來(lái)看，“瘀血”的形成涉及到多個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能的失調(diào)，因此單純用“血瘀證”來(lái)概括本病的病機(jī)是不全面的，相應(yīng)的臨床上僅用“活血祛瘀”治療本病的療效也并不確切。從本研究結(jié)果來(lái)看，腎、肝的功能失調(diào)對(duì)EMs的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。

腎藏精、主生殖而系胞脈，與婦女月經(jīng)、胎孕關(guān)系密切。若腎陽(yáng)不足則任脈通暢乏力，經(jīng)血極易積聚，或“離經(jīng)之血”不得溫化，日久積瘀成癥，導(dǎo)致諸證叢生。如下焦瘀滯日久，陽(yáng)氣無(wú)以宣通，亦可致腎陽(yáng)虛衰。腎虛與血瘀交互為病、互為因果，導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而演變?yōu)槟I虛血瘀證。腎藏精，肝藏血，精血同源，血充則精旺，精虧則血虛?！陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生。”女性特殊的生理和心理特點(diǎn)，易引起肝失疏泄、肝郁氣滯、氣滯則血瘀，進(jìn)而成為腎虛血瘀兼有肝氣不舒的復(fù)雜證候。

4.3 證候要素的拆分有助于發(fā)現(xiàn)證候分布規(guī)律

證候要素是對(duì)證候病因病機(jī)的表述,是組成證候的最小單元[5]。在經(jīng)驗(yàn)辨證之后，將較為復(fù)雜的復(fù)合證候進(jìn)行證候要素的“降維”拆分，可以將復(fù)雜的證候類型簡(jiǎn)化，既能夠更好地體現(xiàn)中醫(yī)理論思想，又增加臨床辨證的實(shí)用性和可操作性，從而達(dá)到挖掘疾病的證候本質(zhì)規(guī)律、提高辨證論治準(zhǔn)確性的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，EMs出現(xiàn)頻次前3位的病位類證候要素為腎(36.2%)、肝(33.6%)、脾(23.7%)，出現(xiàn)頻次前3位的病性類證候要素為血瘀(58.6%)、寒(50.0%)以及氣滯(28.3%)。將其進(jìn)行組合發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)驗(yàn)辨證的結(jié)論基本一致，“腎虛(陽(yáng)虛內(nèi)寒)血瘀證”、“氣滯(肝郁)血瘀證”在EMs中最為常見(jiàn)，其重要性也最能得到醫(yī)家的公認(rèn)。

5 結(jié)語(yǔ)

本次流行病學(xué)調(diào)查歷時(shí)2年，并進(jìn)行了EMs病證結(jié)合中醫(yī)癥狀、證候的臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，總結(jié)出臨床常見(jiàn)婦科癥狀與軀體癥狀，常見(jiàn)舌脈象、經(jīng)驗(yàn)辨證證候類型及證候要素的頻次分布。研究中我們得出“血瘀證”是EMs最基本的病機(jī)，“腎虛血瘀證”、“氣滯血瘀證”是本病最常見(jiàn)也最重要的證候類型的結(jié)論。另外，通過(guò)拆分“證候要素”，既進(jìn)一步證明了我們的研究結(jié)論，又為中醫(yī)證候研究提供了簡(jiǎn)明實(shí)用的新思路。當(dāng)然以上結(jié)論的得出尚需更多流行病學(xué)調(diào)查與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的支持與證實(shí)，我們?cè)敢庠谶@方面做更多有益的嘗試。

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[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：270-271.

[3] 田奇山.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥22例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22(5):734-735.

[4] 崔軼凡，王慶國(guó). 從微觀辨證論子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(6)：370-374.

[5] 王永炎.完善中醫(yī)辨證方法體系的建議[J].中醫(yī)雜志, 2004, 45(10): 729-731.