局部皮瓣在鼻部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復中的臨床應用

張帆,張揚,高競逾

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1.耳鼻咽喉科;2.眼科云南昆明650032)

.眼耳鼻美容.

局部皮瓣在鼻部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復中的臨床應用

張帆1,張揚2,高競逾1

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1.耳鼻咽喉科;2.眼科云南昆明650032)

目的:探討應用局部皮瓣在鼻部皮膚惡性腫瘤切除后修復創(chuàng)面缺損的方法和效果.方法:2012年1月到2014年1月收治的鼻部皮膚惡性腫瘤患者39例.其中基底細胞癌31例,鱗狀細胞癌8例,所有患者病變局限且未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移證據(jù).手術切除腫瘤后根據(jù)缺損的大小、形狀、位置及周圍皮膚情況設計局部皮瓣進行修復.皮瓣大小為0.8cmX1.0cm~4.5cmX5.0cm,其中菱形皮瓣9例,雙葉瓣1例,V-Y皮瓣4例,O-Z皮瓣5例,鼻唇溝皮瓣15例,額鼻皮瓣4例,額瓣1例.結(jié)果:37例患者缺損區(qū)局部皮瓣修復后Ⅰ期愈合,2例患者切口感染,經(jīng)抗炎治療并加強換藥后Ⅱ期愈合.供區(qū)均未形成繼發(fā)性缺損,達到Ⅰ期愈合.全部患者術后隨訪8~20個月,惡性腫瘤均無復發(fā).鼻部外形總體輪廓良好,移植皮瓣與周圍皮膚在顏色、質(zhì)地等方面匹配良好,達到滿意的面部形態(tài)和整形美容效果.結(jié)論:鼻部惡性腫瘤切除后根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形狀及周圍皮膚情況選用合適的局部皮瓣進行修復,可以取得較好及穩(wěn)定的整形美容效果.

鼻部;皮膚;惡性腫瘤;外科重建手術;局部皮瓣

皮膚惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升[1],常見發(fā)病部位為顏面部及四肢等光暴露部位.鼻部作為最常見的發(fā)病部位之一,手術切除與缺損區(qū)的修復重建是面臨解決的重要問題.本研究就39例鼻部皮膚惡性腫瘤患者在腫瘤切除后行外科修復重建報告如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年1月到2014年1月收治本院的鼻部皮膚惡性腫瘤患者39例.男性29例,女性10例.患者年齡39~82歲,平均年齡63.4歲.病程3~15月,平均病程9.3月,全部患者住院時病變局限且未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù),見表1.

表1 鼻部皮膚惡性腫瘤患者一般資料

1.2 手術方法:所有手術均在局部麻醉下進行.切除范圍為病變邊緣外0.3~0.5 cm,切除深度到肌層或骨膜.手術切除腫瘤后立即于切緣及基底部取材行術中冰凍明確是否有殘留腫瘤組織,以確保徹底切除.術后腫瘤標本送病理石蠟切片,明確腫瘤類型、分化程度.腫瘤徹底切除后根據(jù)缺損的大小、形狀、位置及周圍皮膚情況設計皮瓣進行修復.皮瓣通過推進或旋轉(zhuǎn)完全覆蓋缺損面,切口逐層進行間斷縫合.本次研究所運用的皮瓣均為局部皮瓣,皮瓣大小為0.8cmX1.0cm~4.5 cmX5.0cm,其中菱形皮瓣9例,雙葉瓣1例,V-Y皮瓣4例,O-Z皮瓣5例,鼻唇溝皮瓣15例,額鼻皮瓣4例,額瓣1例.見表2.

1.3 結(jié)果:37例患者缺損區(qū)皮瓣移植修復后Ⅰ期愈合,2例患者切口感染,經(jīng)抗炎治療并加強換藥后Ⅱ期愈合.供區(qū)均未形成繼發(fā)性缺損,創(chuàng)面達到Ⅰ期愈合.全部患者術后隨訪8~20個月,惡性腫瘤均無復發(fā).鼻外形總體輪廓良好,移植皮瓣與周圍皮膚在顏色、質(zhì)地等方面匹配良好,達到滿意的面部形態(tài)和整形美容效果.

2 典型病例

2.1 病例1:某女,67歲.發(fā)現(xiàn)鼻部腫物8月,自覺腫物逐漸增大1周.檢查:右側(cè)鼻側(cè)壁腫物,大小1.2cmX1.6cm,呈黑色,邊緣不光滑,突出于皮膚,表面有壞死;左側(cè)鼻背部可見一黑色腫物,大小0.2cmX0.2cm(圖1A).于局麻下行腫物切除,術中冰凍報告右側(cè)鼻側(cè)壁腫物為惡性,需術后石蠟切片明確病理分型,左側(cè)鼻背處腫物為良性.所有切緣及基底部未見腫瘤細胞.采用同一切口同時切除兩個腫物,鼻背及鼻側(cè)壁形成繼發(fā)缺損創(chuàng)面,大小1.5cmX1.8cm.于創(chuàng)面外下方設計鼻唇溝皮下蒂皮瓣,大小2.0cmX4.5cm,向內(nèi)上移動修復創(chuàng)面,供區(qū)創(chuàng)面皮下減張后直接拉攏縫合(圖1B).術后病理檢查示右側(cè)鼻側(cè)壁腫瘤為基底細胞癌,左側(cè)鼻背部腫瘤為痣細胞痣,切緣及基底均未見腫瘤細胞殘留.術后皮瓣成活良好.術后7 d,創(chuàng)面Ⅰ期愈合.術后3個月隨訪,鼻部形態(tài)對稱,皮瓣色澤與創(chuàng)面周圍皮膚相同,獲得較為滿意的美學效果(圖1C).術后1年隨訪,未見腫瘤復發(fā).

表2 缺損部位及修復情況

圖1 鼻唇溝推進皮瓣修復皮膚軟組織缺損

圖2 額鼻皮瓣修復皮膚軟組織缺損

2.2 病例2:某男,57歲.發(fā)現(xiàn)鼻部腫物10個月.檢查:右側(cè)鼻背部、鼻側(cè)壁及鼻旁見3.6cmX3.8cm腫塊,稍高出皮面,中央有壞死并少量出血.雙眼活動好,無溢淚.入院診斷為鼻部腫物,惡性可能(圖2 A).局麻下沿腫塊邊緣外約0.4cm,深達鼻背筋膜切除腫塊,形成繼發(fā)創(chuàng)面4.0cmX4.2cm.于額鼻部設計額鼻瓣4.8cmX5.2cm,蒂位于左側(cè),皮瓣形成后向下旋轉(zhuǎn)修復創(chuàng)面,額部繼發(fā)創(chuàng)面皮下減張后逐層縫合(圖2B、2C).術后皮瓣成活良好,術后7天創(chuàng)面Ⅰ期愈合.術后隨訪1月皮瓣愈合好,面部形態(tài)無明顯改變,皮瓣色澤正常(圖2D).術后6月皮瓣與周圍皮膚顏色質(zhì)地相近,獲得較為滿意的面部形態(tài)和美學效果(圖2E).術后1年隨訪,未見腫瘤復發(fā).

3 討論

皮膚惡性腫瘤包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、黑素瘤、Bowen病、Paget病等.其中最常見的是基底細胞癌,其次是鱗狀細胞癌,黑素瘤在亞洲人則較少見[2],本組研究中未見黑素瘤病例.

鼻部位于面中部最明顯的位置,其皮膚軟組織缺損的修復與術后美容效果密切相關.修復鼻部缺損最常用的方法是運用各種皮瓣,如局部皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣等.本組研究均采用局部皮瓣,這樣可以在皮膚類型、顏色、質(zhì)地及輪廓上最大程度接近原來缺損部位的皮膚,且皮瓣較少壞死,供區(qū)不易形成繼發(fā)性缺損,操作也相對簡單,術后能達到較為滿意的面部形態(tài)及美學效果[3-4].

局部皮瓣包括很多類型,本組研究中所選用的菱形皮瓣、雙葉皮瓣、V-Y皮瓣、O-Z皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣、額瓣等都屬于局部皮瓣[5].本研究期望達到的手術效果是:徹底切除腫瘤組織;術后如眼瞼、眉、唇及鼻等面部重要解剖標志無移位和明顯畸形,整個面部容貌無明顯改變;修復缺損的組織在顏色,質(zhì)地,輪廓與周圍皮膚匹配協(xié)調(diào);術后瘢痕線盡量接近自然皮紋線.因此術前需綜合考慮皮紋、血管走形、腫瘤位置、周圍皮膚顏色及預計缺損大小等因素選用不同的局部皮瓣進行修復.本組研究中對于鼻部較大的組織缺損(>2.5cmX2.5cm),選用額瓣或額鼻瓣.前額中線區(qū)域處皮量大,額瓣取于此,可用于修復大面積、較深的缺損或全層鼻缺損[6-7].額鼻皮瓣蒂部包含內(nèi)眥血管,皮瓣在長寬上有較大的變化空間,因此無需擔心蒂部狹窄帶來的血運障礙.因蒂部較窄,皮瓣旋轉(zhuǎn)后形成的褶皺畸形不大,修復后切口縫合線位于不顯著的鼻側(cè)面和額部正中不易增長瘢痕的部位,有較好的美容效果.如例2中我們采用了以左側(cè)角血管為蒂的額鼻皮瓣修復右側(cè)鼻背、鼻側(cè)壁、鼻旁基底細胞癌切除后皮膚軟組織缺損,術后6個月時即達到較好的修復美容效果.鼻唇溝皮瓣是本組研究中應用最多的一種皮瓣,占比38.46%,其優(yōu)點是可以提供同正常鼻部皮膚一樣富含皮脂腺的皮膚,有充分的皮下組織來修復較深的缺損.鼻唇溝皮瓣的寬度足夠覆蓋鼻側(cè)部1/3寬度,長度足以折疊用于鼻翼邊緣缺損修復,同時皮瓣位于面動脈分布區(qū)域,很少發(fā)生血供障礙.鼻唇溝皮瓣在實際運用時可以靈活改變皮瓣的長度及寬度,蒂可以在上方也可以在下方,還可以跨中線修復對側(cè)缺損[8],修復愈合后的切口瘢痕剛好位于鼻唇溝皮紋上,美容效果較好,是修復鼻部皮膚軟組織缺損時最常用的一種皮瓣.如例1中我們使用鼻唇溝推進皮瓣修復鼻側(cè)壁及鼻背部的皮膚軟組織缺損.菱形皮瓣,雙葉瓣,V-Y皮瓣,O-Z皮瓣等多用在鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼等部位[9-11],且缺損面積較小時,本組研究中運用范圍為< 1.5cmX1.5cm.1985年Burget和Menick提出以鼻部亞單位為基礎的鼻部整形原則:將鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻側(cè)壁、軟三角劃分為鼻部亞單位,如果50%鼻部亞單位缺失,則需要切除整個亞單位并重建修復該亞單位[12].但是在鼻部某一亞單位缺損超過50%時,我們的觀點同國內(nèi)學者邢新[13]一樣,并不主張進行整個亞單位的切除重建.因整個亞單位的重建比較困難,同時通過保留殘余亞單位并修復重建后長期觀察發(fā)現(xiàn)修復組織在顏色、質(zhì)地及輪廓方面均有較好的匹配,切口縫線并不明顯,尤其是在老年患者身上.鼻部皮膚惡性腫瘤往往在切除后缺損面積比較大(本組研究中最大者達4.2cmX4.7cm),缺損區(qū)有時橫跨2個甚至3個亞單位,此時修復必須結(jié)合缺損位置、大小、血供等因素個體化設計局部皮瓣,方能達到滿意的術后修復效果.

此外,通過本組研究,總結(jié)出在進行鼻部缺損修復時的一些經(jīng)驗:①皮瓣的長度在皮瓣旋轉(zhuǎn)后會縮短,旋轉(zhuǎn)角度越大縮短越明顯,需結(jié)合創(chuàng)面大小提前估計好;②在確定皮瓣大小時我們使用無菌無粉手套橡皮,一是柔軟,容易裁剪形狀,裁剪后面積較紗布更恒定;二是不會像紗布樣脫落棉絲;③皮瓣遠端用縫線懸吊,不使用止血鉗以避免損傷皮瓣;④皮瓣轉(zhuǎn)移后可預先簡單縫合定位,再重新調(diào)整位置和角度,最后逐層縫合;⑤供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面周邊皮下適當游離,降低縫合張力,減少術后瘢痕形成;⑥術后密切觀察皮瓣有無壞死,血腫及感染情況,如有發(fā)生需盡快處理.

綜上所述,鼻部惡性腫瘤切除后需要根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形狀及周圍皮膚情況合理設計皮瓣,選用適合的局部皮瓣進行修復可以取得較好及穩(wěn)定的整形美容效果.

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Reconstruction of nose defect with local flap after cutaneous carcinoma excision

ZHANG Fang1,ZHANG Yang2,GAO Jing-yu1
(1.Department of Otolaryngology;2.Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,Yunnan,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and kind of local flap in reconstructing nasal defect after cutaneous carcinoma excision.Methods From January 2012 to January 2014,according to the size,shape,location of nasal defect and the conditions of surrounding skin,homologous local flap was selected to cover the nasal defect in 39 cases which nasal cutaneous carcinoma were removed. Among 39 cases,there were 31 cases basal cell carcinoma,8 cases of squamous cell carcinoma. The clinical stage of malignant carcinoma was 0-Ⅰstage.The area of the local flaps ranged between 0.8cmX0.1cm and 4.5cmX5.0cm.The origin of flaps were rhomboid flap in 9 cases,bilobed flap in 1 case,V-Y flap in 4 cases,O-Z flap in 5 cases,nasolabial flap in 15 cases,frontonasal flap in 4 cases,forehead flap in 1 cases.Results Among 39 cases,37 cases acquired complete recovery;2 cases which had suffered low-grade infection of incision achieved healing by the anti-infective treatment and regional change dressings.The nasal defect was successfully repaired in all patients, and the all flaps survived.A total of 39 patients were available for follow-up of 8 to 20 months,no carcinoma recurrence occurred,and the repaired tissue were good match with surrounding tissue, good nasal contour was obtained,the cosmetic results were satisfactory.Conclusion According to the size,shape,location of nasal defect and the conditions of surrounding skin,homologous local flap can reconstruct the nose defect after cutaneous carcinoma excision and the cosmetic results are satisfactory.

nose;skin;carcinoma;reconstructive surgical procedures;local flap

R765.1

A

1008-6455(2014)21-1778-04

2014-09-27

2014-11-18

編輯/張惠娟

張揚,男,云南昆明人,眼科學碩士,副主任醫(yī)師.現(xiàn)工作于云南省昆明市昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科.主要研究方向:淚道疾病,眼肌,眼整形.E-mail:sailzh@163.com