原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌的CT及MRI診斷分析

汪國(guó)余，黃抒佳，胡明華，陳 超，吳玉林

原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌(primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL)是原發(fā)性肝癌的特殊類型，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但其預(yù)后比其他類型肝細(xì)胞性肝癌(HCC)好，因此早期診斷尤為重要。國(guó)內(nèi)有關(guān)PCCCL影像學(xué)的系統(tǒng)報(bào)道較少，本研究收集了7例經(jīng)病理證實(shí)的PCCCL患者完整資料，分析其臨床特點(diǎn)及CT、MRI特征，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2013年7月我院病理證實(shí)的PCCCL患者7例，其中男6例，女1例；年齡為34～66歲，平均44.7歲。5例以上腹部不適、疼痛就診，其中1例伴結(jié)腸癌手術(shù)史，余2例無(wú)明顯臨床癥狀，僅是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位。4例伴有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史，HBsAg(+)，未發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒(HCV)感染病例。3例甲胎蛋白(AFP)水平升高，其余患者腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。

1.2 方法 7例患者均行上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描，采用GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，按常規(guī)上腹部CT掃描條件掃描，層厚、層距5 mm，先做平掃后用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯或歐乃派克(300 mgI/ml)100 ml，經(jīng)肘前靜脈以3 ml/s的速率由高壓注射器注入，注射后25～35 s和60～70 s分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期掃描。

5例患者行上腹部MRI平掃加增強(qiáng)掃描，采用GE Signa HDx 1.5T MRI成像儀和體部相控陣體表線圈，矩陣256×192，掃描前常規(guī)行屏氣呼吸訓(xùn)練。平掃包括橫斷面T2加權(quán)像(T2WI)+脂肪抑制(FS)〔重復(fù)時(shí)間(TR)6 000.0 ms，回波時(shí)間(TE)89.0 ms〕，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)(TR 4 200.0 ms，TE 65.7 ms)，擴(kuò)張敏感系數(shù)b值為0、600 s/mm2，T1加權(quán)像(T1WI)采用快速擾相梯度回波(FSPGR)成像，包括同相位(TR 185 ms，TE 4.4 ms)/反相位(TR 185 ms，TE 2.2 ms)；增強(qiáng)采用三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI(LAVA)序列，對(duì)比劑扎噴酸葡胺注射液(馬根維顯，Gd-DTPA)20 ml經(jīng)肘前靜脈以2 ml/s流速注入，于注射后20、55、90 s進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師觀察病灶各時(shí)期、序列的CT、MRI表現(xiàn)，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、密度/信號(hào)、腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、數(shù)目、分布 7例患者均未見(jiàn)明顯肝硬化背景。6例患者為單發(fā)病灶，其中右肝4例，左肝2例。病灶直徑為2.2～4.7 cm，平均約3.3 cm。病灶呈圓形或類圓形，病灶邊界清。1例患者為多發(fā)病灶，最大病灶直徑約14.7 cm。術(shù)前7例患者全部誤診，其中2例誤診為原發(fā)性肝癌，2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例誤診為血管瘤，1例誤診為炎性假瘤，1例誤診為肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)。

2.2 CT檢查結(jié)果 7例患者病灶均呈相對(duì)低密度改變，6例密度不均勻，內(nèi)伴不規(guī)則斑片狀或裂隙狀更低密度區(qū)(見(jiàn)圖1A)，其中1例病灶內(nèi)另見(jiàn)斑片狀略高密度影(見(jiàn)圖1B)，CT值約48 HU；1例病灶密度尚均勻。CT增強(qiáng)掃描顯示5例病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為主，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，逐步充填改變(見(jiàn)圖1C、1D)，其中1例病灶中央同時(shí)出現(xiàn)斑片狀異常強(qiáng)化(見(jiàn)圖1D),1例出現(xiàn)延遲強(qiáng)化包膜，1例肝門(mén)部見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(見(jiàn)圖1D)；2例病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期未見(jiàn)明顯擴(kuò)清。所以患者門(mén)脈顯影良好，未見(jiàn)充盈缺損。

2.3 MRI檢查結(jié)果 T1WI示3例病灶呈稍低信號(hào)，信號(hào)均勻(見(jiàn)圖2A)，反相位信號(hào)程度均有下降(見(jiàn)圖2B)；2例T1WI病灶信號(hào)混雜，內(nèi)伴斑狀高信號(hào)，其中1例反相位序列高信號(hào)區(qū)信號(hào)減低，另1例信號(hào)無(wú)明顯下降。T2WI示所有病灶呈混雜高信號(hào)(見(jiàn)圖2C)。DWI示4例呈高信號(hào)(見(jiàn)圖2D)，1例呈等信號(hào)。

MRI增強(qiáng)掃描顯示3例病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，均顯示延遲強(qiáng)化包膜。2例病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，動(dòng)脈早期仍顯示從邊緣開(kāi)始強(qiáng)化，并逐步向中央充填(見(jiàn)圖2E～圖2G)；門(mén)脈期強(qiáng)化程度無(wú)下降，其中1例顯示延遲強(qiáng)化包膜(見(jiàn)圖2G)。所有患者門(mén)脈顯影良好。

3 討論

PCCCL是原發(fā)性肝癌的一種特殊類型，在臨床上罕見(jiàn)，占原發(fā)性肝癌的0.4%～37.0%，目前國(guó)際一般以透明細(xì)胞在腫瘤組織中所占比例超過(guò)30%作為PCCCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者認(rèn)為透明細(xì)胞所占的比例超過(guò)10%既可診斷PCCCL，而國(guó)內(nèi)學(xué)者一般以所占比例超過(guò)50%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，正是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，導(dǎo)致PCCCL發(fā)病率統(tǒng)計(jì)的差異較大[1]。男女性患者發(fā)病率說(shuō)法不一[2-4]。本組6/7為男性，平均年齡約44.7歲。其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，常表現(xiàn)為右上腹痛、不適、乏力等，多伴有較高的乙型肝炎病毒(HBV)感染率。Liu等[1]研究認(rèn)為，PCCCL患者的HCV感染率明顯高于原發(fā)性肝癌，而在年齡、性別、AFP陽(yáng)性率、HBV感染、肝硬化及病灶數(shù)目、位置、大小、腫瘤分級(jí)等方面均無(wú)明顯差異；但國(guó)內(nèi)李濤等[2]報(bào)道的一組大樣本PCCCL患者仍以較高HBV感染率為特點(diǎn)，而HCV感染率僅為2%；王德玲等[5]和付芳芳等[6]都各報(bào)道一組病例HBV感染率達(dá)到100%，可能以往PCCCL的研究主要來(lái)自HCV感染高發(fā)的日本及西方國(guó)家等，其感染率高達(dá)40%，而我國(guó)卻是以HBV感染為主，本組病例中4/7有HBV感染史，無(wú)HCV感染史。PCCCL腫瘤細(xì)胞以細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原或脂肪而呈透明狀為特征，其發(fā)生可能與門(mén)靜脈血供減少和腫瘤的供血?jiǎng)用}不足所致代謝紊亂和糖代謝異常有關(guān)[7]，組織學(xué)上大多為中高度分化，糖原染色(PAS)幾乎均為陽(yáng)性，腫瘤旁組織有肝硬化或/和慢性肝炎改變[8]。一般認(rèn)為透明細(xì)胞占癌細(xì)胞50%以上時(shí)可診斷PCCCL[1，9]，占90%以上的病例非常罕見(jiàn)，免疫組化對(duì)病理診斷特別重要。AFP水平可以升高。本組7例患者病灶PAS染色均為陽(yáng)性，其中5例病灶邊緣肝組織有慢性肝炎改變，3例AFP水平升高。PCCCL分化良好，進(jìn)展緩慢，惡性程度低，特別是包膜的形成有利于對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的限制和手術(shù)切除。有研究顯示，術(shù)后輔助化療對(duì)PCCCL患者的生存時(shí)間無(wú)明顯作用[10]，因此外科手術(shù)是治療PCCCL的首選方法；另有學(xué)者認(rèn)為腫瘤內(nèi)透明細(xì)胞所占比例與PCCCL的預(yù)后有關(guān)，透明細(xì)胞所占比例越大，預(yù)后越好[9]。

圖1 CT顯示肝內(nèi)多發(fā)占位，呈低密度改變，密度不均，內(nèi)伴斑片狀更低密度及更高密度區(qū)；CT增強(qiáng)掃描顯示輕度持續(xù)強(qiáng)化改變，邊緣為著，增加10～15 HU，門(mén)脈期見(jiàn)延遲強(qiáng)化包膜，病灶中央另見(jiàn)斑片狀異常強(qiáng)化灶；肝門(mén)部伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)

Figure1 Multiple tumors were found with lower and inhomogeneous density，the solid portion of mass enhanced slightly and continually especially the peripheral part of the lesions by 10-15 HU；The rim enhancement of tumor capsule was found，and markedly enhancement was found in the middle of tumor；Lots of big lymph nodes were found in hepatic portal

圖2 MRI顯示左肝外側(cè)段小結(jié)節(jié)灶，T2WI、DWI呈高信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)改變，反相位病灶信號(hào)程度明顯降低；MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，動(dòng)脈期早期顯示仍從病灶邊緣開(kāi)始強(qiáng)化，延遲期見(jiàn)不完整強(qiáng)化包膜

Figure2 A small tumor was found in left liver by MRI，with high signal on T2WI，DWI and lower signal on T1WI，the signal was reduced obviously on out of phase T1WI.The tumor had obvious enhancement，and starting from the edge of lesions on the arteria1 phase，the rim enhancement of tumor capsule was found

目前對(duì)于PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)更是以個(gè)案報(bào)道為主，且差異較大，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。PCCCL以單發(fā)常見(jiàn)，呈類圓形，一般腫瘤體積較小，本組病例6/7者表現(xiàn)為單發(fā)較小病灶，直徑2.2～4.7 cm，平均約3.3 cm。CT平掃一般呈相對(duì)低密度灶，密度不均勻，部分邊緣可見(jiàn)更低密度區(qū)，CT值甚至可達(dá)到負(fù)值，可能因?yàn)槟[瘤細(xì)胞富含糖原及一定量的脂質(zhì)成分[11]，對(duì)提示診斷有一定意義。薄層CT掃描可增加其顯示率：本組1例病灶體積較大(直徑為14.7 cm)，多發(fā)病灶且伴出血，肝門(mén)部淋巴結(jié)增大，任洪偉等[12]曾報(bào)道過(guò)一相似病例。MRI T1WI呈稍低信號(hào)或混雜信號(hào)，脂抑制或雙回波掃描反相位序列病灶信號(hào)存在不同程度降低，診斷意義較大，本組病例4/5者反相位圖像病灶信號(hào)程度有所下降，這與腫瘤細(xì)胞內(nèi)富含糖原和存在脂質(zhì)有關(guān)，糖原和脂質(zhì)可以縮短T1值。由于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，T2WI、DWI病灶多呈混雜高信號(hào)改變，當(dāng)病灶內(nèi)脂質(zhì)成分較多時(shí)，T2WI脂抑制信號(hào)程度降低，本組1例較小病灶DWI呈等信號(hào)改變，可能與病灶內(nèi)透明細(xì)胞所占比例偏少有關(guān)。

增強(qiáng)掃描對(duì)PCCCL的診斷意義重大，但由于腫瘤內(nèi)透明細(xì)胞所占比例變化較大，因此腫瘤增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化特點(diǎn)變化也較大，即透明細(xì)胞比例越高，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度越低，門(mén)脈期輕度持續(xù)強(qiáng)化。本研究CT增強(qiáng)掃描顯示5/7的病例病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，呈逐步充填改變，但1例病灶中央同時(shí)伴小斑片狀異常強(qiáng)化。邱乾德等[13]曾報(bào)道一組病例表現(xiàn)出相似的特點(diǎn)，呈“慢進(jìn)慢出”改變。本組病例2/7者病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期未見(jiàn)明顯擴(kuò)清。MRI容積增強(qiáng)掃描顯示本組病例3/5者病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，以邊緣為著，門(mén)脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，逐漸向中央填充；2/5者病灶動(dòng)脈期全瘤體強(qiáng)化明顯，但動(dòng)脈早期仍能顯示從邊緣開(kāi)始強(qiáng)化并逐步向中央填充的特點(diǎn)，所以在對(duì)PCCCL診斷時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)多時(shí)期掃描的重要性。門(mén)脈期延遲強(qiáng)化的假包膜是PCCCL的另一特征，包膜的形成有利于限制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散[14]，本組7例CT檢查患者中，1例顯示延遲強(qiáng)化包膜；5例MRI檢查患者中，4例顯示延遲強(qiáng)化包膜，其中3例輕度強(qiáng)化病灶均顯示延遲強(qiáng)化包膜，1例強(qiáng)化明顯病灶顯示延遲強(qiáng)化包膜，MRI的顯示率明顯較CT高。王德玲等[5]曾報(bào)道一組MRI增強(qiáng)病例全部顯示延遲強(qiáng)化包膜，可能源于MRI軟組織分辨率高，對(duì)組織和血流信號(hào)高度敏感的原因。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)PCCCL患者可伴門(mén)脈癌栓形成[5，12，15]，但本組未發(fā)現(xiàn)此病例，需進(jìn)一步論證。

雖然CT和MRI是發(fā)現(xiàn)和定性肝臟腫瘤的最好方法，但由于臨床醫(yī)生對(duì)PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，本組病例術(shù)前均被誤診，所以同肝臟其他病變的鑒別就尤為重要。(1)當(dāng)PCCCL動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯時(shí)，與HCC影像學(xué)表現(xiàn)有一定相似，且PCCCL也伴有較高的HBV感染率，AFP可陽(yáng)性，鑒別困難，但是結(jié)合T1WI脂抑制、雙回波掃描反相位病灶信號(hào)減低以及增強(qiáng)掃描病灶呈邊緣、持續(xù)充填的強(qiáng)化特點(diǎn)有一定的鑒別意義，多時(shí)期掃描格外重要，但當(dāng)HCC內(nèi)含脂肪成分時(shí)則鑒別比較困難。(2)PCCCL病灶邊緣持續(xù)充填強(qiáng)化的特點(diǎn)與典型肝海綿狀血管瘤存在一定的相似度，肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，典型強(qiáng)化方式為動(dòng)脈期病灶環(huán)形或邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門(mén)脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，向中央充填，但其強(qiáng)化峰值較高，與主動(dòng)脈內(nèi)強(qiáng)化程度相近，而且血管瘤邊緣肝組織異常灌注出現(xiàn)概率高[16]。(3)PCCCL還應(yīng)注意與富含脂肪的HAML鑒別，病灶持續(xù)強(qiáng)化是其特點(diǎn)，但病灶中央血管是HAML的另一重要征象[17]，鑒別意義較大。

總之，PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)不典型，變化差異大，但由于腫瘤細(xì)胞富含糖原和一定的脂質(zhì)，CT和MRI檢查可以顯示出其此特征，特別是雙回波掃描和增強(qiáng)多時(shí)期掃描的運(yùn)用，有助于提高該病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

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