急性缺血性卒中患者不同強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練對超早期溶栓及非溶栓遠(yuǎn)期功能改善的影響

張 京，吳海艷，韓淑玲，姚濟(jì)榮，賀茂林

隨著卒中二級預(yù)防的開展和普及，缺血性卒中的早期識別診斷使得患者就診時間縮短，早期溶栓治療比例逐年提高。有研究發(fā)現(xiàn)，早期溶栓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)腦保護(hù)治療較單一模式治療可更好地提高缺血性卒中患者遠(yuǎn)期改善率[1]。溶栓后和非溶栓后不同康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的選擇則是影響患者遠(yuǎn)期各項功能改善效果的重要因素。本研究通過對溶栓患者和非溶栓患者給予不同強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，比較患者遠(yuǎn)期運(yùn)動功能、生活自理能力及生存質(zhì)量改善情況，從而探索出最佳的治療方案。

1 對象與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 溶栓組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)急診超早期入院，且符合溶栓適應(yīng)證〔年齡≤75歲；發(fā)病<6 h；血壓<180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；無意識障礙；CT排除出血高密度灶和顯影低密度灶；癱瘓側(cè)肢體肌力≤3級，時間>1 h；知情同意〕；(3)溶栓后無顱內(nèi)、內(nèi)臟出血；(4)溶栓后肌力≤4級；(5)溶栓后符合康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)證(基礎(chǔ)生命體征48 h內(nèi)穩(wěn)定無波動；無嚴(yán)重心肺功能異常；認(rèn)知功能良好)。

非溶栓組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)因客觀原因超過溶栓超早期治療時間窗或有溶栓禁忌證的病例；(3)排除出血性卒中；(4)發(fā)病時癱瘓側(cè)肢體肌力≤3級；(5)符合康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神障礙病史；(2)智力低下；(3)嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(4)惡性腫瘤；(5)耳聾及嚴(yán)重言語理解障礙。

1.2 研究對象 選取2009年1月—2012年12月本院神經(jīng)內(nèi)科急診收入院治療的急性缺血性卒中超早期溶栓患者87例(溶栓組)和非溶栓患者93例(非溶栓組)，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、入院時間、康復(fù)開始時間有可比性(P>0.05，見表1)。再將溶栓組和非溶栓組患者隨機(jī)分為4組，給予不同強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，分別為溶栓低強(qiáng)度組(A組，19例)、溶栓中強(qiáng)度組(B組，23例)、溶栓亞強(qiáng)度組(C組，21例)、溶栓高強(qiáng)度組(D組，24例)、非溶栓低強(qiáng)度組(E組，22例)、非溶栓中強(qiáng)度組(F組，25例)、非溶栓亞強(qiáng)度組(G組，24例)和非溶栓高強(qiáng)度組(H組，22例)。其中A組～D組、E組～H組年齡、性別構(gòu)成、入院時間、康復(fù)開始時間有可比性(P>0.05，見表2、表3)。

表1 溶栓組和非溶栓組患者一般資料比較

Table1 Comparison of general features between thrombolysis group and non-thrombolysis group

組別例數(shù)年齡(x±s，歲)性別(男/女)入院時間(x±s，h)康復(fù)開始時間(h)溶栓組87537±5551/3630±04429±57非溶栓組93557±4664/2930±05433±69t(χ2)值081202?038066P值043015 070051

注：*為χ2值

表2 溶栓治療各組患者的一般資料比較

注：*為χ2值

表3 非溶栓治療各組患者的一般資料

注：*為χ2值

1.3 方法

1.3.1 治療方法 (1)溶栓組：給予重組纖維酶原激活劑(rt-PA)阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，總量<90 mg，靜脈滴注時間控制在30 min～2 h。溶栓完畢后監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。(2)非溶栓組：常規(guī)給予抗血小板、抗凝、腦保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)治療。兩組患者均在癥狀、體征穩(wěn)定48 h內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 利用重癥監(jiān)護(hù)病房的心電監(jiān)測儀和普通病區(qū)的便攜式血氧心率監(jiān)測儀記錄患者的訓(xùn)練心率(THR)，并計算THR占最大心率(HRmax)的百分比即最大心率百分比(%HRmax=THR/HRmax×100%)；同時利用運(yùn)動強(qiáng)度自覺勞累分級(RPE)進(jìn)行主觀測定[3]。根據(jù)%HRmax和RPE確定康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。低強(qiáng)度：40%≤%HRmax<50%，RPE 6～8；中強(qiáng)度：50%≤%HRmax<60%，RPE 9～11；亞強(qiáng)度：60%≤%HRmax<70%，RPE 12～14；高強(qiáng)度：70%≤%HRmax<80%，RPE 15～17。訓(xùn)練時間為45～60 min/d。訓(xùn)練頻度：5次/周。訓(xùn)練內(nèi)容：良肢體的擺放、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)練習(xí)、上下樓梯練習(xí)和手功能作業(yè)訓(xùn)練，為期4周。

1.4 評定方法 各組患者于康復(fù)訓(xùn)練前、康復(fù)訓(xùn)練4周后均接受以下三方面評定。(1)運(yùn)動功能：應(yīng)用簡式傅格-梅爾運(yùn)動功能評分量表(FMA)，共50項，0～100分法[4]。(2)生活自理能力：應(yīng)用功能獨(dú)立性量表(FIM)，共18項，126分法[5]。(3)生存質(zhì)量：應(yīng)用卒中專門生存質(zhì)量量表(SS-QOL)，共49項，245分法[6]。這3項功能評定方法的評定分值均與其功能水平呈正相關(guān)，即0分為功能完全喪失，滿分為功能水平正常，中間過渡分代表功能的依次恢復(fù)水平。

2 結(jié)果

2.1 溶栓組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動功能、生活自理能力、生存質(zhì)量比較 A、B、C、D 4組溶栓患者康復(fù)訓(xùn)練前FMA、FIM、SS-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。康復(fù)訓(xùn)練后4組上述3項功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較：B、C、D組FMA評分高于A組；C、D組FIM評分高于A組，D組FIM評分高于B組；C組SS-QOL評分高于A組，D組SS-QOL評分均高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.2 非溶栓組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動功能、生活自理能力、生存質(zhì)量比較 E、F、G、H 4組患者康復(fù)訓(xùn)練前FMA、FIM、SS-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、康復(fù)訓(xùn)練后4組上述3項功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較：G、H組FMA評分及FIM評分均高于E組；H組SS-QOL評分高于E組和F組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.3 溶栓與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度兩因素組成的8種條件下患者康復(fù)訓(xùn)練后功能比較 溶栓與否患者的FMA、FIM、SS-QOL評分間不同(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度不同，患者的FMA、FIM、SS-QOL評分間不同(P<0.05)；對于FMA、FIM評分，溶栓與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度間無交互作用(P>0.05)；而對于SS-QOL評分，溶栓與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度間有交互作用(P<0.05，見表6)。

對存在交互因素影響的SS-QOL評分組間多重比較：溶栓低強(qiáng)度者SS-QOL評分低于非溶栓高強(qiáng)度者，溶栓中強(qiáng)度者SS-QOL評分高于非溶栓低強(qiáng)度者；溶栓亞、高強(qiáng)度者SS-QOL評分均高于非溶栓低、中、亞強(qiáng)度者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但溶栓高強(qiáng)度者SS-QOL評分與同為高強(qiáng)度訓(xùn)練水平的非溶栓者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表4 溶栓組不同訓(xùn)練強(qiáng)度患者康復(fù)訓(xùn)練前后FMA、FIM、SS-QOL評分比較分)

注：FMA=傅格-梅爾運(yùn)動功能評分量表，F(xiàn)IM=功能獨(dú)立性量表，SS-QOL=卒中專門生存質(zhì)量量表；與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，▲P<0.05

Table5 Comparison of FMA，F(xiàn)IM，SS-QOL scores in non-thrombolysis groups administrated with different intensities of training before and after four weeks

組別例數(shù)FMA訓(xùn)練前 訓(xùn)練后FIM訓(xùn)練前 訓(xùn)練后SS-QOL訓(xùn)練前 訓(xùn)練后E組22615±64664±122574±72645±76994±1631139±175F組25624±92693±96613±95715±87952±1391261±132G組24636±57775±84?596±77776±79?975±1061376±187H組22657±106821±77?636±118814±125?1011±1481598±146?△F值33117482461195239727P值021000056001062003

注：與E組比較，*P<0.05；與F組比較，△P<0.05

表6 溶栓與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度組成的8種條件下患者康復(fù)訓(xùn)練后FMA、FIM、SS-QOL評分比較分)

注：與非溶栓高強(qiáng)度者比較，*P<0.05；與非溶栓低強(qiáng)度者比較，△P<0.05；與非溶栓低、中、亞強(qiáng)度者比較，▲P<0.05

3 討論

對于缺血性卒中超早期惟一使閉塞血管再通、迅速恢復(fù)血流、挽救缺血半暗帶的有效治療方法——溶栓治療，可顯著改善缺血性卒中患者的近期神經(jīng)功能水平，為進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練治療創(chuàng)造有利條件[7]。在超早期溶栓治療中，發(fā)病后至溶栓前的時間間隔即“時間窗”的長短是決定近期神經(jīng)功能的最主要影響因子[8]，在中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的多因素Logistic回歸分析研究顯示，即使在不同時間截點(diǎn)(發(fā)病后1個月、3個月、6個月、1年)，康復(fù)訓(xùn)練是惟一始終決定遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因子，也是最主要的可控的主觀影響因子[9]。因此，溶栓后康復(fù)治療方案的選擇對缺血性卒中患者的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了極其重要的影響[10]。本研究通過對康復(fù)訓(xùn)練的三要素(強(qiáng)度、時間、頻度)之一訓(xùn)練強(qiáng)度的調(diào)控，觀察在不同訓(xùn)練強(qiáng)度下溶栓和非溶栓患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，為臨床超早期溶栓后患者急性期康復(fù)方案的選擇提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，無論是溶栓組還是非溶栓組，隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加，F(xiàn)MA、FIM、SS-QOL評分都出現(xiàn)顯著改善；其中FMA評分在中強(qiáng)度(溶栓組)亞強(qiáng)度(非溶栓組)以上、FIM評分在亞強(qiáng)度以上、SS-QOL評分在亞強(qiáng)度(溶栓組)高強(qiáng)度(非溶栓組)以上改善顯著。提示：(1)隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加，康復(fù)訓(xùn)練不僅可以提高溶栓者的功能恢復(fù)，還對非溶栓者的功能恢復(fù)產(chǎn)生積極有效的影響；但與溶栓者的不同點(diǎn)在于只有亞強(qiáng)度訓(xùn)練才顯示出對非溶栓者運(yùn)動功能、生活自理能力的顯著影響，只有高強(qiáng)度訓(xùn)練才顯示出對社會適應(yīng)能力的顯著影響。也就是說，溶栓患者對康復(fù)訓(xùn)練的敏感性較非溶栓者更高，后者對康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度要求有所升高。(2)相同的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度對運(yùn)動功能、生活自理能力、生存質(zhì)量改善的敏感度不同，說明不同層面的功能水平對康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的閾強(qiáng)度要求不同。

經(jīng)典研究認(rèn)為卒中壞死主要是“缺血級聯(lián)反應(yīng)”所致，其機(jī)制有二：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、天冬氨酸大量釋放產(chǎn)生的過興奮毒損傷和細(xì)胞膜鈣泵功能衰竭產(chǎn)生的胞內(nèi)鈣超載，二者共同導(dǎo)致膜磷脂分解細(xì)胞骨架破壞[11]；而溶栓治療的直接作用是挽救中心壞死區(qū)周圍的缺血半暗帶，使之由不可逆的“能量衰竭態(tài)”向可逆的“電衰竭態(tài)”轉(zhuǎn)化，減少細(xì)胞壞死凋亡。Michalski等[12]和Dai等[13]研究認(rèn)為，溶栓血流再灌注可通過激活熱休克蛋白70(HSP70)和分裂素激活蛋白激酶(MAPKs)途徑使缺血腦組織血管內(nèi)谷氨酸表達(dá)和細(xì)胞膜天冬氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)受體活性降低，從而減少對腦組織的過度興奮性損害。Campbell等[14]和Zhang等[15]的研究則提出溶栓血流再灌注通過血流量的增加激活細(xì)胞膜上的Na+通道，使Na+通透性增高；并通過Na+-Ca2+競爭性抑制降低N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)的Ca2+通道活性，使Ca2+內(nèi)流減少，最終減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載。通過上述兩種修復(fù)機(jī)制，使缺血半暗帶向正常腦組織轉(zhuǎn)化，達(dá)到正常大腦功能區(qū)的擴(kuò)大，從而對康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動傳入沖動刺激的反應(yīng)閾值降低，敏感性增加。因此，相比于非溶栓者，溶栓者具有更好的運(yùn)動反應(yīng)性，早期康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)包括除低強(qiáng)度外的所有運(yùn)動訓(xùn)練作為強(qiáng)度選擇范圍，從而達(dá)到加速大腦功能區(qū)的塑性重組。

Holschneider等[16]利用腦代謝成像技術(shù)對大腦功能區(qū)重組 (BFRO)機(jī)制進(jìn)行研究，提出大腦隨意運(yùn)動的調(diào)控受低位脊髓-中位丘腦-高位大腦皮質(zhì)功能區(qū)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的整合控制，并且被視覺編碼坐標(biāo)系統(tǒng)通過小腦錐外通路加以修正，調(diào)控程度越高需要系統(tǒng)的協(xié)調(diào)整合能力越高。Ferreira等[17]通過對缺血性卒中神經(jīng)恢復(fù)水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)以FMA為代表的運(yùn)動模式恢復(fù)最先出現(xiàn)，且所需要的皮質(zhì)區(qū)系統(tǒng)整合調(diào)控度較低；而以SS-QOL為代表的認(rèn)知心理情感恢復(fù)最晚出現(xiàn)，且所需整合調(diào)控度較高；不同的訓(xùn)練強(qiáng)度可激活相應(yīng)不同水平的調(diào)控能力，具有“強(qiáng)度依賴性”特點(diǎn)。對于網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)動調(diào)控的運(yùn)動依賴性分層激活現(xiàn)象功能核磁共振(fMRI)也得出相同的結(jié)論[18-19]。根據(jù)上述研究結(jié)果，缺血性卒中患者溶栓后腦功能重組進(jìn)程仍符合其順序規(guī)律，僅重組速度快于非溶栓者。本研究中溶栓組與非溶栓組康復(fù)訓(xùn)練后分別在中強(qiáng)度～高強(qiáng)度、亞強(qiáng)度～高強(qiáng)度、亞強(qiáng)度3種范圍內(nèi)出現(xiàn)對單純運(yùn)動模式、復(fù)雜動作協(xié)調(diào)控制、高級皮質(zhì)認(rèn)知適應(yīng)的不同敏感性，證實(shí)了上述規(guī)律，即不同的功能恢復(fù)水平有相對應(yīng)的最適訓(xùn)練強(qiáng)度。

本研究對溶栓與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度組成的8種條件下患者康復(fù)訓(xùn)練后功能比較，發(fā)現(xiàn)溶栓治療較非溶栓治療能提高缺血性卒中患者的運(yùn)動功能、生活自理能力和生存質(zhì)量；而且提高康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，不論在溶栓者還是在非溶栓者中，都能提高患者上述功能；且患者的生存質(zhì)量還受溶栓與康復(fù)訓(xùn)練的綜合疊加作用，使得SS-QOL評分較FMA、FIM評分的制約因素更加復(fù)雜。對SS-QOL評分進(jìn)行多重組間比較，發(fā)現(xiàn)溶栓低強(qiáng)度者SS-QOL評分低于非溶栓高強(qiáng)度者，顯示在訓(xùn)練強(qiáng)度較低的條件下溶栓治療相對于高強(qiáng)度訓(xùn)練的非溶栓治療作用還不明顯；隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加，溶栓中強(qiáng)度者SS-QOL評分高于非溶栓低強(qiáng)度者，顯示溶栓治療的作用已產(chǎn)生部分促進(jìn)作用；而進(jìn)一步提高訓(xùn)練強(qiáng)度后，溶栓亞強(qiáng)度者SS-QOL評分不僅高于低、中強(qiáng)度訓(xùn)練的非溶栓者，還高于同訓(xùn)練強(qiáng)度的非溶栓者，顯示溶栓治療和康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度交互疊加后其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量已經(jīng)顯著改善；溶栓高強(qiáng)度者SS-QOL評分高于低、中、亞強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的非溶栓者，顯示了交互因素的繼續(xù)影響作用。但同時也發(fā)現(xiàn)，與同為高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的非溶栓者比較，SS-QOL評分間無差異，說明生存質(zhì)量不會隨著康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的增加而持續(xù)增長，而是在中、亞強(qiáng)度呈現(xiàn)最大的恢復(fù)，提示生存質(zhì)量對康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度存在選擇性。當(dāng)溶栓和康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度主效應(yīng)同向作用時，效果可起到疊加效應(yīng)；當(dāng)二者反向作用時，通過增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度以量的積累抵消非溶栓質(zhì)的影響。因此，SS-QOL的影響因素和變化規(guī)律較FMA、FIM更為復(fù)雜。

Duangjit等[20]采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)(BI)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL)等評價工具對非溶栓患者做了與本研究類似的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)通過增加康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的強(qiáng)度，3個月后各項評價標(biāo)準(zhǔn)與超早期時間窗內(nèi)干預(yù)的病例差距顯著縮小甚至無統(tǒng)計學(xué)差異。Kwakkel等[21]的隨機(jī)對照研究也利用強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動訓(xùn)練(CIMT)對非溶栓患者通過增加上肢康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行為期3～9個月的動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)提高訓(xùn)練強(qiáng)度對3個月后的功能改善有顯著作用，且時間越長作用越明顯。這說明對于非溶栓患者相比于訓(xùn)練時間窗而言，訓(xùn)練強(qiáng)度對中遠(yuǎn)期的改善作用更加重要。對于非溶栓患者康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的延遲量積累效應(yīng)，其機(jī)制可能與腦功能區(qū)的異常激活有關(guān)[22]。相比于溶栓后患者缺血半暗帶縮小、正常腦皮質(zhì)功能區(qū)大部分保留運(yùn)動激活模式的產(chǎn)生接近正常運(yùn)動激活模式(運(yùn)動皮質(zhì)-相鄰前運(yùn)動皮質(zhì)-相鄰輔助運(yùn)動區(qū))，非溶栓患者由于缺血半暗帶擴(kuò)大演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)域，導(dǎo)致殘留腦皮質(zhì)正常功能區(qū)顯著減少，相同運(yùn)動刺激強(qiáng)度無法產(chǎn)生正常模式，只能出現(xiàn)異常運(yùn)動激活模式(損傷腦區(qū)-對側(cè)前運(yùn)動皮質(zhì)-對側(cè)或遠(yuǎn)隔部位輔助運(yùn)動區(qū))，所以這種效率降低的異常模式需要更大強(qiáng)度的效應(yīng)器官運(yùn)動感覺傳輸促通刺激以加快受損腦區(qū)重組，才能達(dá)到或超過前者的神經(jīng)激活水平[23-24]。fMRI的腦功能區(qū)掃描研究同樣證實(shí)了這一點(diǎn)[25]。本研究中非溶栓組通過高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，與溶栓組患者低強(qiáng)度訓(xùn)練后比較，均表現(xiàn)得較為顯著。因此，對于錯過超早期時間窗的非溶栓患者，通過跨層次提高康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，可以達(dá)到縮小與溶栓患者中遠(yuǎn)期恢復(fù)水平差距的目標(biāo)。

綜上所述，不同康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度對于溶栓和非溶栓患者的遠(yuǎn)期功能改善均有一定的促進(jìn)作用，溶栓患者對康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動敏感性更高。在最適訓(xùn)練強(qiáng)度范圍內(nèi)逐步提高訓(xùn)練強(qiáng)度，可以使溶栓患者和非溶栓患者獲得更快的運(yùn)動恢復(fù)速度和更好的遠(yuǎn)期生活自理能力。非溶栓患者在發(fā)病初期選擇較溶栓患者更高的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，可顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后，縮小與溶栓患者的差距。

1 曹學(xué)兵，秦開蓉，孫圣剛，等.康復(fù)訓(xùn)練、溶栓和神經(jīng)保護(hù)劑治療對急性腦梗死患者運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)，2002，24(12)：723-725.

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