重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力時間成本測算研究

梁小華，張 萍，沈星亮，何春玲

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是目前我國衛(wèi)生工作的重點與難點，在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的指導下各地區(qū)均根據(jù)本地的醫(yī)療衛(wèi)生條件及經(jīng)濟狀況開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。重慶市九龍坡區(qū)在完成國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上增加了更多的內(nèi)容。2011年九龍坡區(qū)率先在重慶市以高編制標準1.4/千人核定農(nóng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制共376名；核定城市政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制283名；城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)共核定編制659名。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍反映現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員難以滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的需要。九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)到底需要多少醫(yī)務(wù)人員？本研究將通過測算九龍坡區(qū)16項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人力時間，確定九龍坡區(qū)所需醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量。目前國際上較為先進的作業(yè)成本方法在國內(nèi)已經(jīng)開始進行應(yīng)用研究，該方法核算項目有嚴格且規(guī)范的內(nèi)部管理。目前有關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要研究集中于影響因素及現(xiàn)狀分析[1-2]，有關(guān)人力時間成本的研究較少，部分地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本進行了初步探討，但研究內(nèi)容主要立足于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的分配與管理模式研究[3-4]。本研究采取了作業(yè)成本法并結(jié)合重慶市社區(qū)健康服務(wù)運行體系的成本測算思路和方法，進行標準化服務(wù)流程的成本測算，確定九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標準化人力時間成本，為我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層醫(yī)務(wù)人員的編制數(shù)量提供科學的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 重慶市九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括16項，除包括國家規(guī)定的建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理(包括孕期保健與新生兒家庭訪視兩項)、老年人健康管理、高血壓健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)以外，還增添了殘疾人健康管理、婚前檢查、35歲以上育齡婦女檢查、艾滋病管理及社區(qū)診斷。

本研究于2012年4月—2013年2月在重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研。采用隨機數(shù)字表法在10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并選取1所婦幼保健醫(yī)院進行調(diào)查。其中城市選取石橋鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、謝家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；農(nóng)村選取西彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院與含谷鎮(zhèn)衛(wèi)生院；婦幼保健醫(yī)院選取九龍坡區(qū)婦幼保健醫(yī)院。在選取的社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用整群抽樣的方式在同一村或街道按照納入標準調(diào)查50例健康檔案，除兒童保健、婚前檢查、育齡婦女保健、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健及產(chǎn)后訪視各調(diào)查30例外(由婦幼保健醫(yī)院負責完成)，其余重點人群每個調(diào)查點分別調(diào)查20例。各人群均設(shè)定了納入及排除標準，研究設(shè)計需調(diào)查800例重點人群，最終納入分析761例，應(yīng)答率為95.1%。全人群管理項目中的健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)調(diào)查20次相關(guān)事件進行人力時間測算。本研究傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件還包括了艾滋病患者管理的人力時間成本。社區(qū)診斷在同一社區(qū)隨機抽取100戶居民進行調(diào)查測算。

1.2 研究方法

1.2.1 制定標準服務(wù)流程 組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)各領(lǐng)域?qū)＜壹吧鐓^(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科工作人員根據(jù)目前各項服務(wù)的工作流程及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的內(nèi)容制定標準服務(wù)流程。標準服務(wù)流程包括提供服務(wù)前的準備、提供管理服務(wù)及管理后的信息反饋、數(shù)據(jù)錄入與檔案整理等。

1.2.2 調(diào)查各標準服務(wù)流程所需時間 調(diào)查社區(qū)根據(jù)納入及排除標準提供調(diào)查對象的名單。通過培訓的調(diào)查員通知調(diào)查對象參加調(diào)查。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的項目負責人組織場地并準備相關(guān)的檢驗檢測設(shè)備。由通過培訓的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員負責完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標準化流程的工作內(nèi)容，同時由另一位調(diào)查員記錄完成標準流程工作的時間。根據(jù)調(diào)查管理各類人群的時間求其均值，確定采用標準服務(wù)流程管理各類人群的人均耗時。

1.2.3 確定所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)量 根據(jù)標準服務(wù)流程所確定的人均服務(wù)時間，計算服務(wù)每萬名各重點人群所需的服務(wù)時間。同時計算每名醫(yī)務(wù)人員每年的有效工作時間，每天工作時間確定為7小時，但應(yīng)除去“調(diào)整”及“中途停頓”時間，本研究確定醫(yī)務(wù)人員正常工作日的有效工作時間為6小時，每年有效工作天數(shù)為226天。根據(jù)服務(wù)每萬名各類重點人群所需時間及醫(yī)務(wù)人員的有效工作時間計算各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。全人群服務(wù)項目根據(jù)提供單項服務(wù)所需勞務(wù)時間及提供次數(shù)計算服務(wù)10萬人群所需的勞務(wù)時間。

1.3 質(zhì)量控制 對調(diào)查員進行培訓，培訓內(nèi)容包括調(diào)查方法及時間記錄方法。調(diào)查員包括社區(qū)醫(yī)生和質(zhì)控員，每個社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定1名項目負責人(社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生科科長)，每個小組確定1名技術(shù)指導員及1名質(zhì)控員。參加培訓人員為專職調(diào)查員及社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參與調(diào)查的工作人員。培訓的具體內(nèi)容為：調(diào)查流程、調(diào)查方法、數(shù)據(jù)填寫方法與數(shù)據(jù)錄入方法。本研究嚴格按照確定的流程實施調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后對每一份檔案進行核對，對調(diào)查過程中出現(xiàn)的錯誤及時進行更正。

1.4 統(tǒng)計學方法 (1)調(diào)查各標準服務(wù)流程所需時間：采用作業(yè)成本法計算各標準服務(wù)流程所需時間。由通過培訓并熟悉標準化流程的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員負責完成重點人群的標準化流程的工作內(nèi)容，同時由另一位通過培訓合格的調(diào)查員記錄完成標準流程中每一步工作所需要的時間(Ti)，測量時間精確至秒，并記錄完成每一步所需醫(yī)務(wù)人員人數(shù)(Pi)，結(jié)合有效工作時間系數(shù)(i)，計算服務(wù)包某細項工作人力時間成本Ci。在調(diào)查結(jié)束后對每名調(diào)查對象接受每一步服務(wù)所耗費的時間求和，設(shè)定計算步驟有n步，計算公式為，再根據(jù)人群種類進行分組，求出每類重點人群的平均時間對于全人群服務(wù)項目(健康教育、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù))計算20次事件每次耗費的人力時間，再求其均值，用均值乘以年均發(fā)生次數(shù)得到各項目年均總耗時，計算方法與各重點人群一致。(2)確定所需醫(yī)務(wù)人員編制數(shù)量：首先，確定每名醫(yī)務(wù)人員每年的有效工作時間，每天工作平均時間確定為7小時，但應(yīng)除去“調(diào)整”及“中途停頓”時間，本研究確定醫(yī)務(wù)人員正常工作日的有效工作時間系數(shù)為0.86，即有效工作6小時，每年公休假及培訓139天，有效工作天數(shù)為226天例如：健康檔案先計算建立1萬人的健康檔案所需時間，然后按每日工作6小時，每年工作226天計算，估計需要多少醫(yī)務(wù)人員數(shù)N。其他各項重點人群服務(wù)依次類推。全人群服務(wù)項目根據(jù)提供單項服務(wù)所需勞務(wù)時間及提供次數(shù)計算服務(wù)10萬人群所需的勞務(wù)時間。再根據(jù)九龍坡區(qū)各類人群在總?cè)巳褐械臉?gòu)成比、九龍坡區(qū)與重慶市兩級的績效考核指標、標準服務(wù)流程所確定的服務(wù)1萬名各類人群所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，計算服務(wù)不同計量單位(萬名/全區(qū))人群所需的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，及不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的比例。

2 結(jié)果

2.1 重點人群服務(wù)項目所需人員編制數(shù)量 研究結(jié)果表明九龍坡區(qū)重點人群管理(設(shè)定管理率為100%)所需公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員911人，每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)8.4名。根據(jù)九龍坡區(qū)績效考核標準要求做好重點人群管理所需公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員799人，每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)7.4名。根據(jù)重慶市的考核內(nèi)容及考核指標，九龍坡區(qū)管理重點人群需醫(yī)務(wù)人員459名，每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)4.2名。見表1。

表1 九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群需醫(yī)務(wù)人員編制數(shù)量

Table1 The number of general practitioners needed for key crowd managements in Jiulongpo district

項目服務(wù)人數(shù)(萬人)調(diào)查人數(shù)(人)年人均耗時(min)九龍坡工作量所需人員數(shù)(人)區(qū)級考核指標管理率(%)所需人員數(shù)(人)市級考核指標管理率(%)所需人員數(shù)(人)建檔108418327573668531175(城市)，60(農(nóng)村)264高血壓19788851206901853062糖尿病86986348590773026老年人107575499290835046殘疾人1809091119010--精神病0380107814703301兒童計免2368011903495329532婚前檢查164042248857--兒童保健7130172515100159014育齡婦女保健?34201763738562--孕產(chǎn)婦保健▲0726198501785148514合計761911799459每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)847442

注：*為>35歲已婚婦女；▲為包括孕期保健與新生兒家庭訪視兩項工作，該兩項工作不便于分割，因此采用統(tǒng)一計算的方式進行計算；-為重慶市績效考核未包括該項目

2.2 全人群服務(wù)項目所需人員編制數(shù)量 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)除重點人群以外還包括全人群服務(wù)項目，全人群服務(wù)項目包括：健康教育、衛(wèi)生協(xié)管及傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件。本研究將社區(qū)診斷納入人力時間成本測算，社區(qū)診斷每3年進行一次，將人員數(shù)按照年度進行分配。九龍坡區(qū)現(xiàn)有常住居民108.4萬，全人群服務(wù)考核指標為100%。研究結(jié)果表明按照九龍坡區(qū)考核指標(九龍坡區(qū)根據(jù)重慶市的指導意見設(shè)定的對本區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量完成情況進行考核的標準)及重慶市的考核指標(重慶市設(shè)定的對全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量完成情況進行考核的標準)計算九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生全人群服務(wù)項目需要醫(yī)務(wù)人員83名，每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)0.76名。見表2。

表2 全人群服務(wù)項目所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)量

Table2 The number of general practitioners needed for total population in Jiulongpo district

服務(wù)項目九龍坡區(qū)所需人員數(shù)重慶市所需人員數(shù)健康教育44社區(qū)診斷(每3年一次)5858衛(wèi)生協(xié)管22傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件1919合計8383每萬居民需醫(yī)務(wù)人員數(shù)076076

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目所需醫(yī)務(wù)人員的比例 研究結(jié)果表明九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群管理需醫(yī)務(wù)人員911名，全人群服務(wù)需醫(yī)務(wù)人員83名，因此提供16項基本公共衛(wèi)生服務(wù)需醫(yī)務(wù)人員994名，每萬名居民需要醫(yī)務(wù)人員約9名。根據(jù)九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)各類重點人群服務(wù)對象所占的比例確定所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的比例為40(建檔)∶23(高血壓)∶9(糖尿病)∶10(老年人)∶1(殘疾人)∶1(精神病患者)∶4(兒童計免)∶1(婚前檢查)∶2(兒童保健)∶7(35歲以上育齡婦女保健)∶2(孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理及產(chǎn)后訪視)。提供重點人群服務(wù)與全人群服務(wù)項目需要的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量比為10∶1。

2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)缺少醫(yī)務(wù)人員數(shù) 以重慶市九龍坡區(qū)為例對基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚缺少的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量進行分析。研究結(jié)果表明按照九龍坡區(qū)區(qū)級考核指標計算16項基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需人員數(shù)為882人，按照市級考核指標計算11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)，需醫(yī)務(wù)人員542人。目前，九龍坡區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)基本用50%的人力從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)測算九龍坡區(qū)現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員376名(其中專職基本公共衛(wèi)生人員211名，兼職681名，按照醫(yī)務(wù)人員從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的時間進行折算，折算后九龍坡區(qū)有從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員376名)。按照區(qū)級考核指標計算，九龍坡區(qū)現(xiàn)缺少基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員506名。按照市級考核指標提供11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)診斷九龍坡區(qū)需醫(yī)務(wù)人員542名，尚缺少166名。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指標的提高，實現(xiàn)全覆蓋時九龍坡區(qū)需醫(yī)務(wù)人員994名，尚缺少醫(yī)務(wù)人員618名。經(jīng)調(diào)查九龍坡區(qū)目前3.5名醫(yī)務(wù)人員為1萬名社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按照區(qū)級考核指標計算服務(wù)每1萬名社區(qū)居民應(yīng)有8.2名社區(qū)醫(yī)生，目前每萬人口尚缺少4.7名醫(yī)務(wù)人員，按照市級考核指標及服務(wù)項目計算服務(wù)每1萬名社區(qū)居民需醫(yī)務(wù)人員5名，目前尚缺少1.5名。若按照全人群覆蓋指標計算每1萬社區(qū)居民需醫(yī)務(wù)人員9.2名，尚缺少5.7名。

3 討論

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是各級衛(wèi)生行政部門目前衛(wèi)生工作的重點及難點，研究基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量具有重要的現(xiàn)實意義。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍反映現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員難以完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。部分經(jīng)濟條件較好的地區(qū)采取聘用方式彌補社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的不足，但聘用人員存在工資待遇低、流動性大、專業(yè)技能差等缺點。本研究結(jié)果表明我國部分地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量還存在較大的缺口，需進一步擴充從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員數(shù)量，以便完成現(xiàn)有的考核指標，并逐漸擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面。

本研究通過測算九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準化流程所需的人力時間成本，為衛(wèi)生行政部門對社區(qū)進行人員配置提供了科學的依據(jù)。深圳市也進行過類似的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本測算研究[5-6]，但本研究的創(chuàng)新之處在于本研究制定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目的標準化服務(wù)流程，并按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)的每一項服務(wù)進行人力時間測算。因此，本研究結(jié)果不僅能為基層醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范的服務(wù)流程，還能提供服務(wù)相應(yīng)人群所需的醫(yī)務(wù)人員數(shù)及不同服務(wù)項目所需要的醫(yī)務(wù)人員的配置比例。研究結(jié)果表明管理高血壓、糖尿病及老年人所需的醫(yī)務(wù)人員數(shù)占總醫(yī)務(wù)人員數(shù)的42%，這三類人群的醫(yī)療負擔較其他病種重。除此以外，此類慢性病的主要特征為病程長并需要耗費的醫(yī)療費用高[7-8]，所以進行積極的預(yù)防與管理具有極其重要的作用。針對我國逐年增長的高血壓及糖尿病等慢性病患者，各醫(yī)療單位可根據(jù)本研究進行醫(yī)務(wù)人員的配置及進行不同專業(yè)的培訓。本研究的不足之處在于研究范圍僅限于重慶市并以九龍坡區(qū)為例分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)所缺少的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，研究結(jié)果可能存在一定的偏性，本研究結(jié)果需通

過具有更大樣本量的研究進一步確證本研究結(jié)果的可靠性。

志謝：感謝給本研究提供支持的衛(wèi)生局陳果老師、謝家灣社區(qū)主任劉雪梅主任、西彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院文院長及舒鳳瓊醫(yī)師、含谷鎮(zhèn)醫(yī)院周榮秀院長及岑怡醫(yī)師、石橋鋪社區(qū)曾萍院長、巴福鎮(zhèn)衛(wèi)生院李麗莉醫(yī)師及疾控中心的鄧曉老師等。同時感謝參與本研究的所有社區(qū)的調(diào)查員。

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