硅膠注射隆乳術后導致肺栓塞并外源性過敏性肺泡炎一例及文獻綜述

孫雪東，陳建東，嚴一核，應利君

硅膠是一種非吸收性、組織反應性低和熱穩(wěn)定性較強的軟組織填充物，被廣泛應用于美容整形領域。局部隆胸常見乳腺疼痛、多發(fā)性腫塊形成、乳腺萎縮等副作用，嚴重的可以引起血管栓塞并發(fā)多臟器器官衰竭[1]。國外曾報道過幾例因非法注射硅膠導致肺栓塞的病例，但在國內鮮有報道[1-2]。本例患者因在美容機構非法注射硅膠導致肺栓塞并發(fā)外源性過敏性肺泡炎，特予以報道。

1 病例簡介

患者,女，34歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識不清2 h”于2011-04-25入院?；颊? d前在美容院行雙側乳房硅膠注射隆胸術(具體注射劑量不清)，當時有輕度畏寒、干咳、氣促癥狀，予以注射地塞米松癥狀緩解后回家。患者曾于2個月前在相同部位行硅膠注射術，當時無不良反應。患者既往無肺部基礎疾病，近期無呼吸道感染病史，否認濫用藥物和免疫性疾病史。入院查體：體溫37.5 ℃，血壓141/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏122 次/min伴竇性心動過速，呼吸29次/min；雙肺聽診呼吸音低，可聞及廣泛散在的干性啰音；神經系統(tǒng)查體陰性?；颊呷朐汉蠹痹\顱腦CT無異常表現(xiàn)，胸片提示雙側廣泛滲出性改變，呈毛玻璃狀，兩肺中下野明顯(見圖1)?；颊吆粑諝馇闆r下血氧飽和度(SpO2)為83%，予以文丘里面罩下吸氧有所改善。根據(jù)患者病史和臨床體征，高度懷疑因硅膠注射導致的外源性過敏性肺泡炎，立即予以經驗性注射甲基強的松龍 80 mg靜推，3次/d給藥治療。

注：雙側廣泛滲出性改變，兩肺中下野明顯

圖1 入院胸片

Figure1 Chest radiograph at the time of admission

入院后第2天即發(fā)病后15 h，患者昏迷程度進一步加深，盡管予以吸入純氧，SpO2仍下降到80%。血常規(guī):白細胞15.3×109/L，中性粒細胞14.0×109/L(91.2%)，單核細胞0.61×109/L(4.0%)，淋巴細胞0.73×109/L(4.8%)，嗜酸粒細胞0.05×109/L，嗜堿粒細胞0.03×109/L。肝腎功能、凝血譜正常。胸部CT：提示兩肺廣泛毛玻璃樣改變，片狀肺部實變(見圖2)。隨后患者立即轉入ICU，立即予以氣管插管下機械通氣治療。針對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的表現(xiàn)，機械通氣采用小潮氣量(6 ml/kg)高頻通氣，呼吸頻率逐漸加到40 次/min，呼氣末正壓(PEEP)最高加至20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，氧合指數(shù)(FiO2)增加到1.0；并間斷左右側俯臥位交替通氣，SpO2勉強維持在88%～93%水平。檢測動脈血氣：pH 7.33，動脈血氧分壓(PaO2)63 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)27 mm Hg，動脈血氧飽和度(SaO2)89%。數(shù)小時后患者血壓呈下降趨勢，需要用去甲腎上腺素維持血壓。同時患者因為腦部缺氧出現(xiàn)肢體抽搐，間歇性癲癇樣發(fā)作，予以鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物控制癥狀。入院后第3天，患者情況進一步惡化，全身高度水腫；尿量減少，腎功能惡化；血氣分析提示嚴重酸中毒，床邊X線胸片提示兩肺滲出呈進展性趨勢?？紤]液體輸入過多，ARDS加重；予以限制輸入量，肺復張療法，側俯臥位；并用床邊持續(xù)性超濾連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)改善腎功能和消腫治療。

注：兩肺廣泛毛玻璃樣改變，片狀肺部實變

圖2 入院時胸部CT

Figure2 Chest CT at the time of admission

入院后第5天，患者肺功能有所改善，呼吸機條件有所下降，PEEP從20 cm H2O下降到10 cm H2O。予以患者每天鎮(zhèn)靜喚醒計劃，體溫上升到38.9 ℃，白細胞上升到28.4×109/L，C反應蛋白120 mg/ L，血清前降鈣素7.8 μg/L，考慮到呼吸機相關性肺炎，予以經驗性使用碳青霉烯類聯(lián)合抗真菌治療?？紤]患者短期內撤機可能性小，予以行床邊氣管切開術，并行纖維支氣管鏡下肺泡活檢和支氣管鏡肺泡灌洗。入院后第7天，患者體溫逐漸下降，呼吸情況改善，但呼吸機條件仍較高，上機2周以后呼吸機條件才進一步下降，第3周予以脫機。CRRT維持治療12 d后得以脫機，逐步尿量增多，腎功能恢復正常。病理切片示：廣泛肺泡受損，肺間質性纖維化，肺間質內見大小形狀不等的脂質樣空泡(見圖3)。支氣管肺泡灌洗液提示細胞數(shù)量增多，以淋巴細胞和嗜酸粒細胞為主。該患者入院后嘗試了甲基強的松龍治療，第1周240 mg/d，第2周120 mg/d，第3周60 mg/d，逐漸轉為口服至停藥?；颊?個月后出院，胸部CT示兩肺廣泛炎癥明顯吸收(見圖4)；半年后隨訪無氣促癥狀，肺部X線復查無間質性滲出改變。

注：廣泛肺泡受損，肺間質性纖維化，肺間質內見大小形狀不等的脂質樣空泡

圖3 病理切片

Figure3 Pathological sections

注：兩肺廣泛炎癥明顯吸收

圖4 治療后胸部CT

Figure4 Chest CT after treatment

2 討論

醫(yī)用硅膠主要是指含硅成分的化學合成聚合物，它們可以以固體、膠體和液體的形式存在，由于硅膠無抗原性、無致癌性、性狀穩(wěn)定、組織反應性弱等優(yōu)點被廣泛應用于美容和整形外科[3]。橡膠硅被應用于關節(jié)假體的制作和氣道的塑形，液體硅膠應用于乳房和局部的面部整形。有關液體硅膠局部注射的不良反應報道中，局部反應較多見，臟器栓塞特別是肺栓塞非常罕見。1975年美國首先報道了1例因硅膠注射雙側乳房導致急性肺水腫，注射數(shù)小時后迅速死亡的病例。復習國外文獻，硅膠引起的肺栓塞綜合征是由于硅膠通過血流進入肺循環(huán)引起肺栓塞，并引起外源性過敏性肺泡炎[4-5]。臨床主要表現(xiàn)為：低氧血癥、呼吸困難、發(fā)熱、咯血、意識障礙；癥狀多在24～48 h內出現(xiàn)，其出現(xiàn)早晚與預后無明確相關性[6]。臨床檢查血氣分析均提示低氧血癥，影像學上表現(xiàn)為間質滲出，因硅膠以小顆粒的形式進入血流，肺灌注顯像及肺動脈造影可以無陽性發(fā)現(xiàn)，也可提示可疑肺栓塞及肺動脈高壓；肺功能示不同程度的彌散障礙。最終確診有賴于組織病理學檢查，用具有高分辨X線分析功能的電鏡掃描活檢標本，將肺毛細血管內栓塞的脂質樣空泡物質進行光譜分析，并與硅酮的光譜分析相比較一致，可以確診硅膠栓塞[7]。結合本病例，患者有明確的硅膠注射病史，入院時檢查前降鈣素不高，血培養(yǎng)陰性，對激素治療敏感，提示非感染性疾病。盡管患者的標本未進行硅酮光譜分析，結合癥狀、體征以及病理提示肺泡血管內脂質樣空泡物質，基本明確是硅膠引起的肺栓塞。

多種機制均可能導致肺部硅膠栓塞，非醫(yī)療機構大劑量的高壓注射、不正確的術后局部按摩、硅膠術后異位和破裂以及直接注入靜脈系統(tǒng)等均為可能原因。硅膠如何破裂或者異位并被吸收和分布到全身系統(tǒng)的機理并不明確[7-8]，通過復習文獻本研究分析認為，硅膠可以通過淋巴系統(tǒng)播散，并在淋巴結內形成硅膠肉芽腫；硅膠也可以通過血流播散，在肺毛細血管內形成微透明的小栓子。本病例中肺病理活檢看到了空泡樣透明物質，肺纖維細胞和肺泡細胞的增生；硅膠可能通過血流進入肺泡組織，并激活網狀內皮系統(tǒng)參與肺纖維化形成和肺泡的增殖。

通過文獻復習還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生硅膠栓塞的病例中往往有硅膠注射史，這提示除了硅膠直接進入血流循環(huán)系統(tǒng)以外，還存在著抗原誘導的特異性免疫反應，進一步導致外源性過敏性泡肺炎的發(fā)生和發(fā)展。肺巨噬細胞吞噬硅膠增加了肺泡的滲透性，激活了內皮細胞，誘導中性粒細胞的聚集，激活了肺部和其他臟器的免疫調節(jié)系統(tǒng)，有研究者在動物實驗中通過皮下注射硅膠液體證實了這一免疫反應是抗原特異性淋巴細胞介導的遲發(fā)型過敏反應[8]。這種免疫反應可能是人體對于異物的正常排異反應，也可能是一種對已經接觸過的暴露抗原后的遲發(fā)型高敏反應，或者是一種免疫誘導劑觸發(fā)了患者潛在的免疫性疾病，對于這方面的研究還有待于進一步的深入探討。

本文報道了1例因乳房整形注射硅膠引起的肺栓塞并發(fā)外源性過敏性肺泡炎并成功救治的病例，復習了相關文獻并分析了該病的病理和發(fā)病機理。本病例提示廣大醫(yī)務工作者乳房硅膠整形，特別是非法機構的注射是高風險的行為，可以引起外源性過敏性肺泡炎、硅膠肺栓塞綜合征，威脅患者生命甚至導致患者死亡。

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