骨科臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維模式的應(yīng)用探索

石慶宇，曲國(guó)蕃，李 響，李連財(cái)，麥 威，包俊杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始從注重知識(shí)的傳授轉(zhuǎn)到注重方法學(xué)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識(shí)的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine,EBM)是整合病人價(jià)值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出個(gè)體患者的治療措施。在臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念為骨科臨床教學(xué)提供了新的教學(xué)模式。以骨科實(shí)踐教學(xué)為試點(diǎn),我們對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)研究生進(jìn)行臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念模式教學(xué)效果研究分析。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)系2011級(jí)碩士研究生40名，進(jìn)入骨外科臨床實(shí)習(xí)期后，根據(jù)隨機(jī)分配的原則,將研究生分別分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。各組20名學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組均采用臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用EBM理念的實(shí)習(xí)模式。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)模式，進(jìn)行骨科臨床實(shí)習(xí)，管理患者，學(xué)習(xí)病案書(shū)寫(xiě)及骨科基本技術(shù)操作。

2.教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施。對(duì)照組實(shí)習(xí)方法采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師結(jié)合典型病例，以教科書(shū)為中心由教師給學(xué)生進(jìn)行病例講解；實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行EBM學(xué)習(xí)。包括EBM基本知識(shí)講座、循證醫(yī)學(xué)示教、實(shí)習(xí)總計(jì)4次課,共8學(xué)時(shí);學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)的知識(shí),教學(xué)中結(jié)合具體臨床問(wèn)題進(jìn)行演示循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的步驟,授課教師進(jìn)行輔導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)思維去思考解決問(wèn)題能力。在教學(xué)查房及病例分析討論中由研究生或教師提出的臨床問(wèn)題,對(duì)于具有代表性的問(wèn)題篩選,由科室統(tǒng)一組織安排循證醫(yī)學(xué)理論思維進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、閱讀和評(píng)價(jià),然后以討論會(huì)的形式進(jìn)行中心發(fā)言討論,最后由教師總結(jié)評(píng)價(jià)。達(dá)到解決實(shí)際臨床問(wèn)題，培養(yǎng)EBM思維的教學(xué)目的。

3.教學(xué)效果評(píng)價(jià)。骨科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束,實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回收調(diào)查問(wèn)卷20份。對(duì)二組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試,內(nèi)容包括基本理論考試(100分)、基本技術(shù)操作(100分)、病例分析討論(100分)3個(gè)方面。

4.數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件包中t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,顯著性水平P<0.05。

二、結(jié) 果

1.成績(jī)比較。骨科實(shí)習(xí)結(jié)束后，將兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)，病例分析討論與基本技術(shù)操作成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床教學(xué)中運(yùn)用EBM理念的實(shí)習(xí)模式可以明顯提高學(xué)生在討論分析中問(wèn)題正確解決能力，病例分析討論平均成績(jī)EBM組優(yōu)于對(duì)照組，兩者差異有顯著性(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)期間成績(jī)比較

2.對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。對(duì)EBM組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)本教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。調(diào)查問(wèn)卷分10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均采用3級(jí)評(píng)定，即肯定(A)、一般(B)、否定(C)。結(jié)果顯示：所有學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法都持歡迎態(tài)度，認(rèn)為自身能力都得到了提高，提高了邏輯思維能力，拓寬了知識(shí)面，而且鍛煉良好的語(yǔ)言表達(dá)和交流能力，非常樂(lè)意接受這種新的教學(xué)模式(見(jiàn)表2)。

三、討 論

1.教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念的重要意義。(1)提高學(xué)生自學(xué)能力。骨科涉及病種多，治療技術(shù)方法較多，同一種疾病可以選擇不同的治療方式，例如四肢骨折的固定治療，可以選擇內(nèi)固定或外固定，其中內(nèi)固定物還包括許多種。不同的醫(yī)生治療同一部位骨折可能采取不同的內(nèi)固定方式。教師不可能把所有疾病的臨床知識(shí)在有限的時(shí)間內(nèi)講授給學(xué)生，更何況醫(yī)學(xué)是一門需要終身學(xué)習(xí)的科學(xué)，知識(shí)在不斷的更新，需要每位醫(yī)學(xué)生在步入工作崗位后要有良好的自學(xué)能力。循證醫(yī)學(xué)的理論思維方法可以很好的鍛煉研究生自學(xué)能力。這樣學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，強(qiáng)化了學(xué)生的主體意識(shí)和自主學(xué)習(xí)的精神，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力[1]。(2)增加學(xué)生對(duì)骨科臨床實(shí)習(xí)的興趣。循證醫(yī)學(xué)思維模式以問(wèn)題為中心,在教師的指導(dǎo)下,強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。培養(yǎng)學(xué)生以解決病例中實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力大大提高。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學(xué)理念。在問(wèn)題討論中充分給予學(xué)生的自主權(quán)，學(xué)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)檢索問(wèn)題相關(guān)文章，特別是檢索循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找與臨床問(wèn)題相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)等高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在查找問(wèn)題的過(guò)程中給學(xué)生帶來(lái)學(xué)習(xí)的興趣。(3)增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的同情感和責(zé)任心。沒(méi)有責(zé)任心的醫(yī)師也不可能用心觀察病人、處理病人，故其技術(shù)水平也不會(huì)很高。因此，醫(yī)生的技術(shù)水平與其責(zé)任心呈正比[2]。循證醫(yī)學(xué)尊重患者的價(jià)值和選擇，符合現(xiàn)代社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式，EBM教學(xué)能夠使學(xué)生尊重患者的價(jià)值和選擇，在治病過(guò)程中問(wèn)題的解決要充分考慮到患者的要求和感受。(4)提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和創(chuàng)新研究能力[3]。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為先導(dǎo)，在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維能夠培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力,求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)。我們通過(guò)在骨科科實(shí)習(xí)中開(kāi)展臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維方法發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們的臨床思維能力有了很大的提高，為今后的研究生教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

表2 EBM組學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)(n，%)

2.對(duì)于研究生教育中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)思維的探討。EBM是一種遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，研究生教育更適合循證醫(yī)學(xué)思維的開(kāi)展。研究生相對(duì)于本科生有更多的時(shí)間去檢索問(wèn)題解決的依據(jù)，尤其是在本專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)扎實(shí)，在本專業(yè)深層次問(wèn)題的提出與思考中能夠更好的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)師既是證據(jù)的尋求者、提供者，又是證據(jù)的使用者。這兩個(gè)角色都要求醫(yī)師必須掌握EBM在臨床科研實(shí)踐中的方法學(xué)[4]。

循證醫(yī)學(xué)思維方式及教學(xué)方法的開(kāi)展需要有一定的硬件條件，這就是便捷的網(wǎng)絡(luò)支持及足夠多的免費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)支持。在臨床實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題除了閱讀書(shū)刊雜志外，更重要的是能夠檢索到足夠全的數(shù)據(jù)庫(kù)文件，特別是EBM數(shù)據(jù)庫(kù)文件，需要醫(yī)院圖書(shū)館提供免費(fèi)電子資源，同時(shí)院內(nèi)與互聯(lián)網(wǎng)連接更便捷，更利于隨時(shí)及時(shí)查找問(wèn)題解決的科學(xué)依據(jù)，特別是教科書(shū)中未曾提到的問(wèn)題。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，一方面可以打破時(shí)間和空間的局限，將帶教老師的數(shù)量、教學(xué)手段和靈活性大幅度提升；另一方面，能為學(xué)習(xí)者提供如教學(xué)課件、圖片、書(shū)籍等大量教學(xué)資料，同時(shí)能提供大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)，這樣便于學(xué)生檢索文獻(xiàn)、查找知識(shí)點(diǎn)和更新理論[5]。

在多種教學(xué)形式中貫徹循證醫(yī)學(xué)理念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式有著明顯不同,但并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的全盤否定。研究生教學(xué)方式更加靈活，可以以病例分析討論，Seminer專題討論會(huì)，教學(xué)查房等多種形式進(jìn)行，對(duì)于問(wèn)題的解決始終注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)以及撰寫(xiě)循證醫(yī)學(xué)文章。正如著名流行病學(xué)家David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為:“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決策”[6]。對(duì)于教師及學(xué)生應(yīng)該注重循證醫(yī)學(xué)理論思維去解決臨床實(shí)際問(wèn)題。在臨床教學(xué)中逐步開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)的理論與方法，不斷提高醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

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