血液凈化治療百草枯中毒的臨床研究進(jìn)展

李國(guó)強(qiáng) 孫 亮 李玉明

血液凈化治療百草枯中毒的臨床研究進(jìn)展

李國(guó)強(qiáng)①② 孫 亮② 李玉明③

百草枯中毒的病死率之高的主要原因是與臨床缺少有效治療有關(guān)。由于缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究，百草枯毒素的最佳體外清除技術(shù)缺乏科學(xué)依據(jù)而存在爭(zhēng)論，必須根據(jù)臨床情況做出判斷。目前已證實(shí)，早期清除百草枯會(huì)有益于患者恢復(fù)，改善預(yù)后。由于急性百草枯中毒的特點(diǎn)，早期不能夠有明確診斷證據(jù)時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于急性百草枯中毒尤顯重要。多數(shù)毒理學(xué)家推薦，中毒早期采用活性炭灌流的方法，以降低血漿百草枯濃度水平，進(jìn)而減少肺組織的攝取，從而改善患者預(yù)后。

透析；罐流；百草枯中毒；血漿吸附；血液凈化

[First-author’s address]1.Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China; 2.Department of Intensive Care Medicine, Affiliated Hospital of the Logistics Colledge of the Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, People’s Republic of China.

1966年，英國(guó)曾報(bào)道兩例百草枯中毒致死患者，半個(gè)多世紀(jì)過(guò)去了，百草枯中毒仍無(wú)特效解毒藥，病死率高達(dá)50%～80%，是病死率最高的急性中毒之一[1]。重度中毒早期死于多臟器功能障礙綜合癥，輕中度中毒多死于肺間質(zhì)纖維化[2]。盡早、盡快地清除體內(nèi)百草枯可提高患者的救治成功率，而腎臟可排出體內(nèi)部分百草枯，血液凈化離體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得了比較好的結(jié)果。近年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，各種血液凈化技術(shù)應(yīng)用于百草枯中毒，仍存在巨大爭(zhēng)論，且是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。

1 血液透析治療百草枯中毒

血液透析治療百草枯中毒經(jīng)歷3個(gè)階段：①無(wú)實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持血液透析治療百草枯，臨床不采用血液透析治療百草枯中毒；②臨床百草枯中毒病例數(shù)迅速增加，病死率居高不下，無(wú)其他有效治療手段，多給予經(jīng)驗(yàn)性血液透析治療；③百草枯監(jiān)測(cè)水平從定性、半定量到定量，血液、尿液的百草枯濃度水平連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血液透析可部分清除水及血中的百草枯，但效率低于血液灌流，經(jīng)驗(yàn)性血液透析在百草枯中毒的地位發(fā)生爭(zhēng)議。1973年以色列首先應(yīng)用血液透析治療百草枯中毒。1例患者中毒后13 h序貫進(jìn)行血液透析和全血灌流治療發(fā)現(xiàn)，在血液透析治療時(shí)血中百草枯濃度水平仍繼續(xù)升高，而全血灌流血中百草枯濃度水平可降低。雖為個(gè)案但由于與基礎(chǔ)研究結(jié)果一致，此后對(duì)于血液透析治療急性百草枯中毒基本持否定態(tài)度。有研究對(duì)28例百草枯中毒患者中10例進(jìn)行了血液透析或全血灌流，其為血液凈化治療百草枯中毒的較大臨床報(bào)告，透析治療開(kāi)始時(shí)間均在30 h以?xún)?nèi)，10例患者均死亡，“零存活”對(duì)血液透析治療百草枯中毒是一個(gè)否定，治療失敗與開(kāi)始血液透析過(guò)晚、肺內(nèi)已達(dá)致死濃度有關(guān)，對(duì)于臨界致死量的百草枯中毒血液透析可能有價(jià)值。

有研究對(duì)47例患者中的26例進(jìn)行了血液透析治療，在治療中血百草枯濃度下降較慢，經(jīng)過(guò)尿液排出的百草枯是同時(shí)間段血液透析清除百草枯的3.6～10.3倍；血液透析對(duì)總體病死率無(wú)影響，但其中7例臨界致死量患者，4例未進(jìn)行血液透析治療的患者中3例死亡，而3例選擇血液透析治療的患者均存活，由于病例數(shù)過(guò)少無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但是血液透析治療對(duì)于臨界致死量的百草枯中毒需要進(jìn)一步研究。百草枯中毒后肌肉組織攝取部分百草枯，后期存在肌肉再釋放和肺組織再攝取的可能，自20世紀(jì)80年代臨床很少單采用血液透析治療急性百草枯中毒。1985年有學(xué)者提出，全血灌流序貫血液透析治療百草枯中毒的理念并在臨床實(shí)施，這例患者雖然在服毒后3 h進(jìn)行了血液凈化，在全血灌流和血液透析治療過(guò)程中均達(dá)到較高百草枯清除率，但由于血百草枯質(zhì)量濃度(15.8 mg/ml)遠(yuǎn)高于致死量，患者第2 d出現(xiàn)腎衰和肝衰，5 d后死亡，隨后尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肺組織百草枯濃度水平是肌肉組織濃度水平的50%左右，與以往報(bào)道的百草枯中毒毒代動(dòng)力學(xué)有著明顯的區(qū)別，提示后期的血液透析治療可能會(huì)減少肺內(nèi)百草枯的進(jìn)一步積聚。自1983年瑞典、丹麥和挪威等先后開(kāi)始禁用百草枯，2007年歐盟全面禁用百草枯。然而，1984年百草枯進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)后國(guó)內(nèi)開(kāi)展了大量關(guān)于百草枯中毒的研究[5]?；鶎俞t(yī)院臨床報(bào)道缺乏實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，綜合醫(yī)院百草枯中毒多為散發(fā)，血液透析治療百草枯中毒仍無(wú)高質(zhì)量研究支持和否定。基層醫(yī)院和部分綜合性醫(yī)院缺乏對(duì)百草枯中毒毒代動(dòng)力學(xué)的理解，血液透析仍在廣泛使用。目前認(rèn)為，血液透析清除效率低于血液灌流，一般不首選血液透析治療，可作為序貫血液凈化治療的選擇，少量百草枯(＜15 ml)中毒的患者，后期血液透析為主的序貫血液凈化治療可明顯降低病死率[6]。

2 血液灌流

血液灌流可清除溶液和離體血液中的百草枯，降低染毒動(dòng)物血液中百草枯濃度，延長(zhǎng)血液灌流時(shí)間可增加清除量，減少治療結(jié)束后的反彈，同時(shí)提高染毒動(dòng)物的存活率。臨床對(duì)比血液灌流與腎臟對(duì)百草枯的清除效率后發(fā)現(xiàn)，血液灌流對(duì)百草枯的清除效率明顯高于腎臟，經(jīng)過(guò)灌流清除的百草枯量為(251.4±506.3) mg明顯高于經(jīng)腎臟排出的百草枯量(75.4±73.6) mg。

回歸性研究分析回顧性分析23例百草枯中毒，15例血液灌流的患者中有10例死亡，8例未行血液灌流的患者中6例死亡，認(rèn)為全血灌流可改善預(yù)后，但需要擴(kuò)大研究規(guī)模來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。另有研究回顧分析了42例百草枯中毒患者，對(duì)于血百草枯質(zhì)量濃度＞3 mg/L患者，Proudfoot曲線(xiàn)判斷病死可能性大，無(wú)論進(jìn)行單次還是多次全血灌流，即便早期進(jìn)行，患者均死亡，否定了全血灌流治療百草枯中毒。但是，通過(guò)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)又否定了研究者自己的觀(guān)點(diǎn)，即便達(dá)到或接近100%致死量，染毒后2 h開(kāi)始的連續(xù)8 h灌流可以清除體內(nèi)＞25%的百草枯，明顯降低染毒動(dòng)物死亡率。本研究提出，灌流開(kāi)始的時(shí)間和灌流持續(xù)的時(shí)間可能是決定灌流是否有效的兩個(gè)主要決定因素，對(duì)臨床研究產(chǎn)生重大影響，此后研究證實(shí)上述觀(guān)點(diǎn)。Hong等[7]對(duì)105例服了1～3口的百草枯溶液(質(zhì)量濃度為24.5%)患者進(jìn)行血液灌流治療，存活組患者血漿百草枯濃度下降率明顯高于死亡組，表明充分血液灌流對(duì)百草枯中毒患者治療是必須的，并認(rèn)為血液灌流可能提高百草枯中毒的救治成功率。

百草枯在組織中的分布容積為1 L/kg，即使血中的百草枯質(zhì)量濃度降至可測(cè)定濃度以下，但組織中的百草枯質(zhì)量濃度仍然較高，尤其是肌肉內(nèi)，在血液中質(zhì)量濃度下降的同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外將建立平衡，但相對(duì)于血液灌流使百草枯下降的速度而言，細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡的速度較慢。這種情況下，雖然后期血漿百草枯濃度較低，但是細(xì)胞內(nèi)負(fù)荷較重，在百草枯從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，血液灌流治療不能使血漿內(nèi)百草枯濃度降低至可測(cè)定濃度以下，這種較低的百草枯濃度也使血液和濾器之間的濃度差降低，血液灌流的效率也下降。因此，有學(xué)者提出即使血液灌流能清除血液中的百草枯，可能需要多次灌流或連續(xù)灌流。連續(xù)2～3周的全血灌流(治療6～8 h/d)成功救治2例致死量中毒患者。隨著全血灌流時(shí)間的延長(zhǎng)，全血灌流對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響變的突出，由于血液直接與碳罐或樹(shù)脂罐接觸，將導(dǎo)致血細(xì)胞的破壞和血小板的吸附，使血液灌流無(wú)法持續(xù)。在灌流治療開(kāi)始后2 h，血小板下降20%～30%，停止治療后48～72 h逐漸恢復(fù)。尤其是活性炭罐灌流，2～4 h更換一次碳罐，部分患者因嚴(yán)重血小板減少而終止治療并需要輸注血小板，連續(xù)或持續(xù)灌流在臨床很難實(shí)現(xiàn)。有研究再次嘗試通過(guò)連續(xù)灌流治療1例重度百草枯中毒(6.899 mg/ L)患者，19 h后血液百草枯質(zhì)量濃度降至可檢測(cè)濃度以下，21 h后血百草枯質(zhì)量濃度從0升至87 μg/L；繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)灌流，22 h后血小板低于30000/μl暫停治療；28 h后血小板恢復(fù)至67000/μl繼續(xù)治療；第2 d患者死于壞死性腸炎。尸解結(jié)果顯示，血液和肺內(nèi)百草枯質(zhì)量濃度明顯低于Proudfoot報(bào)道，這種較低的血百草枯濃度減少了肺的積聚，肺百草枯質(zhì)量濃度為701 μg/kg高于血濃度，產(chǎn)生了肺內(nèi)百草枯外溢的可能。

鑒于持續(xù)灌流因各種因素難以實(shí)現(xiàn)，Suzuki提出了積極血液灌流(aggressive hemoperfusion)，即治療的第1個(gè)24 h，灌流時(shí)間超過(guò)10 h。選擇百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)＜100的40例患者，隨機(jī)分至積極治療組和對(duì)照組，第1個(gè)24 h，積極治療組灌流時(shí)間(13.2±2.6) h明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(6.6±2.0) h，雖然對(duì)于兩組患者總體預(yù)后無(wú)改變，積極灌流組明顯延長(zhǎng)了生存時(shí)間。在免疫抑制治療基礎(chǔ)上的積極全血灌流方案，使重度百草枯中毒患者病死率明顯降低[8-9]。具體方案為：早期進(jìn)行連續(xù)灌流8 h，暫停4 h，繼續(xù)第2個(gè)8 h灌流。在重度百草枯中毒患者4 h開(kāi)始全血灌流可以使病死率下降81%，5 h開(kāi)始全血灌流治療者，病死率下降51%[10]。早期反復(fù)全血灌流可以延遲急性百草枯中毒后臟器損傷并減輕損傷程度，為進(jìn)一步采取治療措施贏(yíng)得時(shí)間，反復(fù)全血灌流組病死率下降[11]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，血液灌流聯(lián)合大劑量甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療急性百草枯中毒可更快清除尚未侵入器官的百草枯毒素，降低其對(duì)重要器官的損害，相對(duì)于單純藥物治療，可提高臨床救治成功率[12]。多數(shù)學(xué)者同意積極灌流的觀(guān)點(diǎn)，建議對(duì)于百草枯中毒患者在中毒后4 h內(nèi)給予6～8 h的灌流[3，13]。

3 血漿置換

膜式血漿分離器中空纖維膜的孔徑在0.2～0.6 μm之間，可通過(guò)全部血漿成分，而細(xì)胞成分則不能通過(guò)，存在于血漿中毒性物質(zhì)可通過(guò)分離出的血漿被棄掉，而血細(xì)胞成分不會(huì)受到影響；血漿置換可對(duì)毒性物質(zhì)的單向清除，不能阻止毒性物質(zhì)繼續(xù)吸收，血漿置換只是綜合治療中的一項(xiàng)，需要聯(lián)合其他治療[14]。通過(guò)血漿置換清除血管內(nèi)的毒物，血管內(nèi)外的分布比例即表觀(guān)分布容積決定清除率的大小。毒物吸收速度和清除半衰期決定著血漿置換間隔的時(shí)間，隨著血漿置換次數(shù)的增加，血管內(nèi)毒物的濃度水平逐漸下降，但不是直線(xiàn)下降而是與指數(shù)相關(guān)。假定毒物完全存在于血管內(nèi)，第1次血漿置換可清除55%的毒物，血管內(nèi)的毒物下降至45%，但第2次治療是初始治療的15%，因此血漿置換的頻率不宜過(guò)于頻繁[15]。血漿置換治療結(jié)束后應(yīng)注意致毒物的反跳與再分布，因血管內(nèi)的毒物清除后血管外的毒物會(huì)隨著血管外空間和淋巴系統(tǒng)向血管內(nèi)移動(dòng)所致[16]。血漿置換通常應(yīng)用于蛋白結(jié)合率比較高的毒物中毒，尤其是毒蕈、蛇毒及部分有機(jī)磷中毒，在清除毒物的同時(shí)，又補(bǔ)充了凝血因子，血漿置換治療使毒蕈中毒病死率明顯下降[17-20]。血漿百草枯濃度水平具有較好的判斷預(yù)后價(jià)值，增加百草枯的清除以降低百草枯濃度是救治百草枯中毒初始治療的基礎(chǔ)[21]。紅細(xì)胞不吸附百草枯，使血漿置換清除百草枯成為可能[22]。理論上早期血漿置換能夠在較短的時(shí)間內(nèi)清除血液中的百草枯成分。

血漿置換治療百草枯中毒行血漿置換2次，置換血漿量分別為2200 ml和1700 ml，每次血漿置換可以降低血百草枯濃度水平80%。兩次血漿置換所能清除的百草枯為117 μg和25 μg，清除量與患者預(yù)后無(wú)關(guān)，患者能存活的原因在于屬于輕度中毒(5%百草枯50 ml)。有研究將17例百草枯中毒患者隨機(jī)分為血漿置換組和血液透析組，其他治療條件相同，血漿置換組病死率為50%，而血液透析組為71%，血漿置換優(yōu)于血液透析。日本學(xué)者報(bào)道，10例百草枯中毒患者在全血灌流后序貫血漿置換治療，其中1例死亡患者的尸檢結(jié)果提示，肺內(nèi)百草枯質(zhì)量濃度為479 μg/kg，低于腎內(nèi)百草枯質(zhì)量濃度(807 μg/kg)，其序貫治療有效降低了肺的毒性負(fù)荷。國(guó)內(nèi)血漿置換搶救百草枯中毒患者研究較少，血漿置換組的病死率為36.8%，而常規(guī)對(duì)照組病死率為77.8%，但此研究?jī)H提供了病死率，缺乏其他資料[23]。百草枯經(jīng)口進(jìn)入人體后2～4 h血漿濃度達(dá)到高峰，并再次分布到肺、腎臟、肝、肌肉及脂肪等組織中，從組織中回滲至血液中時(shí)間較慢。若徹底清除體內(nèi)的百草枯成分則需多次進(jìn)行血漿置換。但血漿置換需要血漿量相對(duì)較大，而臨床獲得血漿的途徑有限，因此及時(shí)獲得血漿成為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的瓶頸。且一旦百草枯向周?chē)M織分布，后期回滲的百草枯成分量較小，此時(shí)行血漿置換則造成不必要的資源浪費(fèi)。

4 血漿灌流

血漿灌流是將患者的血液引出體外，利用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，使血漿與固態(tài)的吸附劑(樹(shù)脂或活性炭)接觸，以吸附的方式清除體內(nèi)百草枯成分，然后將凈化后的血漿與血細(xì)胞混合后回輸給患者，從而達(dá)到治療的目的。這樣既可通過(guò)灌流的方式清除體內(nèi)百草枯，又可保護(hù)血細(xì)胞不受破壞，治療過(guò)程中對(duì)血小板數(shù)量無(wú)影響，減少了血液制品的消耗。血漿灌流自20世紀(jì)80年代提出后主要治療急性肝衰竭、暴發(fā)性免疫性疾病等，并逐漸和其他血液凈化方式聯(lián)合形成人工肝臟支持系統(tǒng)[24]。紅細(xì)胞不吸附百草枯，使血漿置換清除百草枯成為可能，理論上百草枯可通過(guò)血漿灌流清除[22]。

血液灌流機(jī)與血液凈化機(jī)聯(lián)合使用，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)血漿吸附，即持續(xù)血漿灌流[25-27]。持續(xù)血漿灌流治療對(duì)于百草枯的清除明顯高于腎臟自身的清除能力，在百草枯達(dá)到一定峰值之前，早期開(kāi)始血漿灌流治療是清除百草枯有效方法。

百草枯為非脂溶性物質(zhì)，可持續(xù)存在于血液循環(huán)中，使靶器官持續(xù)暴露。血漿百草枯下降速度越快則肺的負(fù)荷越低。經(jīng)過(guò)持續(xù)血漿灌流治療后存活組較死亡組百草枯下降速度更快，同時(shí)存活組進(jìn)行持續(xù)血漿灌流治療的時(shí)間更短[7]。24 h內(nèi)血漿中百草枯質(zhì)量濃度低于可測(cè)定質(zhì)量濃度者可能存活。研究結(jié)果提示，在存活組百草枯分布于組織，特別是肺組織的總量要低于死亡組，因而持續(xù)血漿灌流治療更有效，存活的可能性更大。治療后18 h治療前后百草枯濃度變化差異消失。百草枯吸收后部分分布于細(xì)胞內(nèi)室，包括肺泡上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)、外室建立起平衡，細(xì)胞外室主要包括循環(huán)血液，細(xì)胞外室百草枯清除速度增加可以改變上述平衡，相對(duì)于持續(xù)血漿灌流治療使血漿百草枯下降的速度而言，細(xì)胞內(nèi)室和凈化治療后的細(xì)胞外室平衡速度較慢，尤其是肺泡上皮百草枯外流的半衰期約為24 h。雖然血漿百草枯濃度較低，但細(xì)胞內(nèi)負(fù)荷較重，較長(zhǎng)時(shí)間治療不能使血漿內(nèi)百草枯濃度降低至可測(cè)定濃度以下，較低的百草枯濃度使血漿與濾器之間的濃度差降低，持續(xù)血漿灌流的效率下降。國(guó)內(nèi)使用活性炭罐的質(zhì)量為180 g，明顯低于國(guó)外300 g的治療質(zhì)量，隨之吸附面積會(huì)明顯下降。研究雙罐串聯(lián)和單罐清除百草枯的效率時(shí)在兩組百草枯濃度無(wú)明顯差異的情況下，雙罐灌流過(guò)程百草枯的濃度下降數(shù)值均高于單罐。雙罐灌流明顯縮短血漿灌流時(shí)間，減少百草枯在體內(nèi)停留時(shí)間，減輕百草枯對(duì)臟器的損害，為后續(xù)治療贏(yíng)得了時(shí)間[28]。

目前，由于血漿灌流與血液灌流相比操作復(fù)雜，且血漿灌流成本高于血液灌流，難以在普通醫(yī)院實(shí)施。關(guān)于其在百草枯中毒的救治效果還有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)[29]。

5 持續(xù)血液濾過(guò)

血液濾過(guò)的過(guò)程模擬腎小球的濾過(guò)功能，并且通過(guò)彌散作用清除溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率與溶質(zhì)的當(dāng)量成正比，因此血液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)清除率高于血液透析。血液濾過(guò)在ICU中廣泛使用，在救治甲醇、乙二醇及二甲雙胍等中毒中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但在其他中毒領(lǐng)域救治仍有頗多爭(zhēng)議[30]。血液濾過(guò)法在百草枯中毒患者血液灌流后序貫使用，有效避免了灌流后百草枯的反彈，序貫血液濾過(guò)是否可提高百草枯中毒患者的救治成功率存在爭(zhēng)論。Koo等[31]對(duì)比分析了血液灌流及聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)治療百草枯中毒，聯(lián)合治療組并未降低患者的病死率，但明顯延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。全血灌流聯(lián)合預(yù)防性連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)使早期死于循環(huán)衰竭的患者數(shù)量下降，未阻止患者后期死于呼吸衰竭。研究未改善病死率應(yīng)該與基礎(chǔ)治療方案有關(guān)，雖然給予激素治療，但是給的激素劑量小、療程短，且未聯(lián)合免疫抑制劑治療。

根據(jù)百草枯在體內(nèi)的代謝特點(diǎn)，在不同的時(shí)期采用不同的血液凈化技術(shù)或許能夠極大的提高百草枯中毒患者的救治成功率。研究提示，嘗試聯(lián)合數(shù)種血液凈化技術(shù)救治百草枯中毒患者，目前常用的聯(lián)合技術(shù)包括血漿灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)、血漿灌流聯(lián)合血液透析以及血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)等。

早期百草枯的初始負(fù)荷決定肺損傷的程度，在治療的后期階段百草枯的濃度雖然降至可測(cè)定濃度以下，但百草枯對(duì)重要臟器尤其是肺臟的損傷逆轉(zhuǎn)的可能小。在分布階段開(kāi)始治療可能減少肺負(fù)荷，一旦百草枯分布入肺臟和脂肪組織，此時(shí)進(jìn)行血液凈化清除會(huì)下降，患者需延長(zhǎng)治療甚至＞7 d，對(duì)于百草枯的清除幾乎無(wú)作用。百草枯中毒應(yīng)采用序貫治療，即中毒后第1個(gè)階段應(yīng)積極進(jìn)行血液凈化治療，此后停止血液凈化治療延續(xù)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。序貫治療方案的關(guān)鍵在于治療切換點(diǎn)的選擇和及時(shí)切換，不同血液凈化方式的切換點(diǎn)及停止血液凈化并轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)治療的時(shí)間點(diǎn)是這種序貫治療的關(guān)鍵，但仍需進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語(yǔ)

中國(guó)百草枯的使用量高居世界第1位，2016年百草枯水劑停止使用，但包括固體制劑的推出會(huì)給百草枯中毒救治帶來(lái)新的問(wèn)題；百草枯中毒救治涉及多方面，建立百草枯救治的集束化治療方案會(huì)提高百草枯中毒患者的救治成功率，建立百草枯中毒的協(xié)作研究組織、加強(qiáng)對(duì)百草枯中毒的研究勢(shì)在必行。

[1]Li Y，Sun C，Qiu Z，et al.Clinical toxicology in China：current situation and future development[J]. Clin Toxicol(Phila)，2009，47(4)：263-269.

[2]Baltazar T，Dinis-Oliveira RJ，Duarte JA，et al.Paraquat research：do recent advances in limiting its toxicity make its use safer?[J].Br J Pharmacol，2013，168(1)：44-45.

[3]Dinis-Oliveira RJ，Duarte JA，Sánchez-Navarro A，et al.Paraquat poisonings：mechanisms of lung toxicity，clinical features，and treatment[J]. Crit Rev Toxicol，2008，38(1)：13-71.

[4]Ghannoum M，Nolin TD，Lavergne V，et al.Blood purification in toxicology：nephrology′s ugly duckling[J].Adv Chronic Kidney Dis，2011，18(3)：160-166.

[5]張寶蘭，姚朗，歐藝.1991～2008年我國(guó)百草枯中毒文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(2)：139-141.

[6]姚津劍，于偉玲，黎敏，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性百草枯中毒薈萃分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(9)：817-820.

[7]Hong SY，Yang JO，Lee EY，et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo[J].Toxicol Ind Health，2003，19(1)：17-23.

[8]Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al.Improved survival in severe paraquat poisoning with repeated pulse therapy of cyclophosphamide and steroids[J].Intensive Care Med，2011，37(6)：1006-1013.

[9]Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al.Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning[J].Crit Care Med，2006，34(2)：368-373.

[10]Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al.Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients[J].PLoS One，2012，7(10)：e48397.

[11]劉曉偉，劉盛業(yè)，劉志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(11)：1205-1209.

[12]孫林，萬(wàn)珊，夏敏，等.血液灌流治療急性百草枯中毒[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(5)：585-586.

[13]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專(zhuān)家共識(shí)(2013)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(6)：484-489.

[14]陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療：方法與指征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(4)：281-282.

[15]袁書(shū)萍，巴偉，柳紅梅.血漿置換在中毒急救中的應(yīng)用[J].中國(guó)輸血雜志，2004，17(1)：43-44.

[16]李國(guó)強(qiáng)，孫亮.急性中毒的體外清除技術(shù)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32(4)：369-372.

[17]Nenov VD，Marinov P，Sabeva J，et al.Current applications of plasmapheresis in clinical toxicology[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18 (Suppl 5)：v56-v58.

[18]Bosch T.Recent advances in therapeutic apheresis[J].J Artif Organs，2003，6(1)：1-8.

[19]Guven M，Sungur M，Eser B.The effect of plasmapheresis on plasma cholinesterase levels in a patient with organophosphate poisoning[J]. Hum Exp Toxicol，2004，23(7)：365-368.

[20]Bosch T.Therapeutic apheresis--state of the art in the year 2005[J].Ther Apher Dial，2005，9(6)：459-468.

[21]Senarathna L，Eddleston M，Wilks MF，et al.Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration[J].QJM，2009，102(4)：251-259.

[22]Kalabalikis P，Hatzis T，Papadatos J，et al.Paraquat poisoning in a family[J].Vet Hum Toxicol，2001，43(1)：31-33.

[23]郭光華，劉元生，陳惜遂，等.血漿置換治療百草枯急性中毒[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(6)：444-445.

[24]Li LJ，Zhang YM，Liu XL，et al.Artificial liver support system in China：a review over the last 30 years[J].Ther Apher Dial，2006，10(2)：160-167.

[25]孫亮，李國(guó)峰，燕朋波，等.貝朗Diapact持續(xù)腎臟替代治療機(jī)雙罐串聯(lián)及雙罐并聯(lián)血液灌流的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，28(2)：88-89.

[26]燕朋波，李志靜，全金梅，等.連續(xù)性血漿吸附治療中血液灌流器的更換方法[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，28(3)：113-114.

[27]燕朋波，孫亮，李國(guó)強(qiáng).基于Diapact CRRT實(shí)現(xiàn)連續(xù)性血漿吸附濾過(guò)治療功能的研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，12(4)：225-229.

[28]孫亮，燕朋波，李國(guó)鋒，等.雙罐串聯(lián)血漿灌流對(duì)血漿百草枯清除效果的研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，12(3)：149-151.

[29]王輝，張莉.血漿吸附治療百草枯中毒17例臨床觀(guān)察[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(5)：296.

[30]Kim Z，Goldfarb DS.Continuous renal replacement therapy does not have a clear role in the treatment of poisoning[J].Nephron Clin Pract，2010，115(1)：c1-c6.

[31]Koo JR，Kim JC，Yoon JW，et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning[J].Am J Kidney Dis，2002，39(1)：55-59.

The clinical progress of blood purification in treatment of paraquat poisoning/

LI Guo-qiang, SUN Liang, LI Yu-ming// China Medical Equipment,2014,11(6):79-83.

The high mortality of paraquat (PQ) poisonings is mainly due to the lack of effective treatments. The optimal method of extracorporeal removal of paraquat is often a matter of debate. Due to the lack of well-designed studies, we are often left with circumstantial evidence, and we must exercise our best clinical judgment as to whether extracorporeal paraquat removal is beneficial and if so, by what method. It is clear, however, that rapidity in paraquat removal is beneficial. Due to the urgent nature of treatment for paraquat poisoning, there may never be well-designed evidence-based studies to help guide us. In the meantime, we must continue to use less than ideal evidence and our own experience to guide our decision-making process. Most toxicologists recommend rapid initiation of charcoal haemoperfusion (CHP) to lower plasma PQ levels and to limit pulmonary and other organs uptake of PQ.

Haemodialysis; Haemoperfusion; Paraquat poisoning; Plasma perfusion; Blood purification

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.026

1672-8270(2014)06-0079-05

R457

A

2014-01-15

①天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津 300070

②武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科 天津 300162

③武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心血管研究所 天津 300162

李國(guó)強(qiáng)，男，(1971- )，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授。武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科主任，從事危重中毒患者血液凈化治療研究工作。