探究腦卒中早期康復(fù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)攣縮和肩手綜合征的影響

劉志霞

探究腦卒中早期康復(fù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)攣縮和肩手綜合征的影響

劉志霞①

目的：探討腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)攣縮和肩手綜合征的影響。方法：選取腦卒中患者100例，將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科腦卒中相關(guān)康復(fù)護(hù)理；干預(yù)組患者在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施心理支持護(hù)理、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)及良肢位擺放等。6周后對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征改善狀況評(píng)定。結(jié)果：兩組比較，干預(yù)組的活動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較對(duì)照組護(hù)理后高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.200，t=12.651；P＜0.05)；兩組患者在康復(fù)護(hù)理干預(yù)后得分均有提高，但干預(yù)組更為顯著；護(hù)理干預(yù)能降低關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征分級(jí)，與對(duì)照組比較具有顯著差異。結(jié)論：腦卒中患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理可提高其生活質(zhì)量，使其重返社會(huì)具有重要意義。

腦卒中；關(guān)節(jié)攣縮；肩手綜合征；康復(fù)護(hù)理

[First-author’s address] The Department of Rehabilitation, Hankou Hospital, Wuhan 430012, China.

腦卒中，又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是一種突然起病的腦血液循環(huán)功能障礙，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，嚴(yán)重威脅著人類健康[1]。腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙、語(yǔ)言能力障礙、容貌改變以及大小便失禁等后遺癥[2]。多項(xiàng)研究顯示，早期康復(fù)護(hù)理可以有效減輕患者的后遺癥及并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施針對(duì)性的早期康復(fù)護(hù)理，能有效減輕患者關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市漢口醫(yī)院2008年10月至2012年1月收治的腦卒中患者100例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。所有患者均有腦卒中的臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI或CT證實(shí)為初發(fā)。干預(yù)組50例患者中男性28例、女性22例；年齡43～72歲，平均年齡61.4歲；其中腦梗死22例、腦出血28例；對(duì)照組50例患者中男性27例、女性23例；年齡41～69歲，平均年齡60.9歲；其中腦梗死23例、腦出血27例。兩組患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)攣縮與肩手綜合征癥狀，且性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征狀況比較，無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取相關(guān)治療措施，使其他疾病得到良好的控制。對(duì)照組患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科腦卒中相關(guān)康復(fù)護(hù)理，包括皮膚護(hù)理、翻身、拍背、吸痰、針灸推拿及防跌倒損傷等；干預(yù)組患者在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施心理支持護(hù)理、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)以減輕關(guān)節(jié)攣縮及良肢位擺放等。護(hù)理療程為6周，隨后進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。

(1)心理支持護(hù)理。腦卒中患者難免會(huì)面臨肢體偏癱、語(yǔ)言障礙、行動(dòng)困難及大小便失禁等多重威脅，心理狀況較差，易引發(fā)抑郁，對(duì)于康復(fù)的希望值較低。護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通，通過(guò)播放康復(fù)成功案例視頻及相關(guān)知識(shí)，建立健康教育路徑，幫助其制定完整可行的康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

(2)關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)以減少關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，但不超過(guò)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。對(duì)于下肢關(guān)節(jié)，患者取仰臥位，伸直下肢，每次分別行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)被動(dòng)外展內(nèi)收、屈伸等運(yùn)動(dòng)5～10次，3次/d；上肢關(guān)節(jié)，患者取坐位或仰臥位均可，每次分別行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸等運(yùn)動(dòng)5～10次，3次/d。在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中，可以對(duì)相關(guān)肌群進(jìn)行按摩，如股前、股后、小腿后側(cè)肌群以及肩肘關(guān)節(jié)肌群等，但應(yīng)避免過(guò)度按摩，防止屈肌痙攣。

(3)良肢位擺放。腦卒中患者發(fā)生偏癱應(yīng)采取正確的體位，避免肩手綜合征的發(fā)生。床邊坐位：應(yīng)使雙足著地，胸前支撐，上肢不可垂吊，防止上肢牽拉，使用護(hù)肩帶，同時(shí)防止腕關(guān)節(jié)屈曲，坐位時(shí)間以15～20 min為宜。健側(cè)臥位：體位變換時(shí)，先將患肢置于胸前，避免在移動(dòng)中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。健側(cè)肢體自然伸直，胸前后均有支撐，以空心軟枕為宜?；贾糜诳招能浾砩?，兩膝關(guān)節(jié)間墊空心軟枕。患側(cè)臥位：變換體位前，應(yīng)充分活動(dòng)患側(cè)肢體，胸前后用被子作支撐，不應(yīng)垂直側(cè)臥，健側(cè)肩部前傾或后伸，避免患側(cè)肢體受力過(guò)大；患側(cè)下肢屈髖屈膝位，上肢屈曲外展，掌心向上手指伸直，健側(cè)肢體自然擺放，雙膝關(guān)節(jié)間空心軟枕隔開避免壓迫。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(activities of daily living，ADL)的變化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

(2)改良Ashworth痙攣評(píng)定量表(modified ashworth scale，MAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)-無(wú)肌張力增加；1和(或)1+級(jí)-肌張力輕度增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)在50%～100%時(shí)出現(xiàn)卡住，會(huì)有較小阻力；2級(jí)-肌張力明顯增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲時(shí)阻力明顯增大；3級(jí)-肌張力嚴(yán)重增加，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲困難；4級(jí)-僵直，受累關(guān)節(jié)不能屈伸[4]。

(3)改良Rankin量表(modified rankin scale，MRS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1級(jí)-無(wú)殘疾，癥狀較輕，無(wú)明顯功能障礙，很好完成日常生活；2級(jí)-輕度殘疾，不能完成全部發(fā)病前所有活動(dòng)，能獨(dú)立完成日常生活；3級(jí)-中度殘疾，需要幫助才能完成部分活動(dòng)(如洗浴、進(jìn)食等)，可獨(dú)立行走；4級(jí)-中重度殘疾，不能獨(dú)立完成日常生活，不能獨(dú)立行走；5級(jí)-中度殘疾，不能照料日常生活，尿便失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 1177..00統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)軟軟件件包包進(jìn)進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)分析，兩組一般計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期康復(fù)護(hù)理改善患者活動(dòng)能力

兩組患者在接受康復(fù)護(hù)理前的FMA與ADL評(píng)分之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.235，t=9.227；P＞0.05)；康復(fù)護(hù)理6周后，干預(yù)組的活動(dòng)功能評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較對(duì)照組護(hù)理后高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.200，t=12.651；P＜0.05)。兩組患者在康復(fù)護(hù)理干預(yù)后得分均有提高，但干預(yù)組更為顯著(見表1)。

2.2 早期康復(fù)護(hù)理改善關(guān)節(jié)攣縮

兩組患者在接受康復(fù)護(hù)理時(shí)的肌張力均為1和(或)1+級(jí)、2級(jí)，較小部分為3級(jí)，兩組之間相比無(wú)明顯差異?？祻?fù)護(hù)理6周后干預(yù)組患者肌張力評(píng)定仍主要分布在1和(或)1+級(jí)、2級(jí)(92%)，較對(duì)照組的60%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.79，x2=10.01；P＜0.05)；對(duì)照組在6周后有3名患者發(fā)展為肌僵直，而干預(yù)組則無(wú)(見表2)。

表1 兩組患者早期康復(fù)護(hù)理效果比較(x±s)

表2 兩組患者關(guān)節(jié)攣縮評(píng)定情況比較[例(%)]

2.3 早期康復(fù)護(hù)理改善肩手綜合征癥狀

兩組患者M(jìn)RS評(píng)定在干預(yù)前均分布于2～4級(jí)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者M(jìn)RS評(píng)定絕大部分在2、3級(jí)，而對(duì)照組分布較分散(2～5級(jí))，有3例患者進(jìn)展為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活不能自理，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者M(jìn)RS評(píng)定比較[例(%)]

3 討論

腦卒中偏癱患者往往會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、肩手綜合征及關(guān)節(jié)脫位等。肩手綜合征是指肩部疼痛，手部腫脹以及在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)劇烈疼痛，發(fā)展至晚期會(huì)致受累側(cè)肢體皮膚、肌肉萎縮。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)肩部疼痛及手部浮腫，評(píng)定量表表示為1級(jí)，若不及時(shí)處理會(huì)進(jìn)展為2、3級(jí)乃至最終肢體廢用。關(guān)節(jié)攣縮常為肩手綜合征中的病理過(guò)程。馮巖等[6]認(rèn)為降低痙攣期肌張力防止關(guān)節(jié)攣縮，能夠擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善肢體功能障礙。持續(xù)的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以有效改善患者關(guān)節(jié)攣縮狀況[7]。改良MAS被用于評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者肌張力，分為0～4級(jí)，級(jí)別越高，肌張力越大，4級(jí)為肌僵直，受累關(guān)節(jié)攣縮不能活動(dòng)。干預(yù)組病例中，患者通過(guò)受累關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，明顯減輕了關(guān)節(jié)攣縮狀況，與對(duì)照組相比具有顯著差異。

目前，對(duì)于腦卒中的康復(fù)治療有較多研究，對(duì)于緩解腦卒中偏癱患者發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀有較好的療效。積極的早期康復(fù)護(hù)理可以最大限度的發(fā)揮患者的殘留功能，盡可能使其恢復(fù)生活能力。王雪梅等[8]指出，通過(guò)纏指法結(jié)合十宣放血對(duì)治療腦卒中后肩手綜合征的效果顯著，能明顯減輕肩手綜合征患者的患肢水腫，消除手部疼痛僵硬，改善上肢功能。有研究者采用針?biāo)幏椒ǎ瑫r(shí)輔以運(yùn)動(dòng)療法和綜合康復(fù)護(hù)理，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)養(yǎng)氣血，從而減輕肩手綜合征患者肩部疼痛及手部浮腫[9-10]。對(duì)于患者康復(fù)護(hù)理效果可以采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力評(píng)分進(jìn)行評(píng)定[11-12]。干預(yù)組患者通過(guò)早期積極的康復(fù)護(hù)理，如心理支持護(hù)理、受累關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及良肢位擺放，能明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中偏癱患者需經(jīng)常變換體位，避免出現(xiàn)褥瘡、吸入性肺炎及關(guān)節(jié)畸形。因此，良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中顯得尤為重要。在良肢位擺放時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬協(xié)助進(jìn)行體位擺放，避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)畸形等的發(fā)生[13-14]。改良MRS被廣泛用于評(píng)估上肢與手的功能運(yùn)動(dòng)能力，分為1～5級(jí)，級(jí)別越高，上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能越差，進(jìn)行日常生活的能力越差[15-16]?；颊咴趯?shí)施干預(yù)護(hù)理前后，均進(jìn)行了改良MRS評(píng)分，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者肩手綜合征的癥狀較對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)腦卒中護(hù)理明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腦卒中患者發(fā)生偏癱接受積極的早期康復(fù)護(hù)理，可以顯著提高運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力，能減輕關(guān)節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀，對(duì)于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，使其重返社會(huì)具有重要的意義。

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Efficacy of early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome in stroke patients

LIU Zhi-xia

China Medical Equipment,2014,11(4):41-44.

Objective: To discuss the efficacy of early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome in stroke patients. Methods: 100 cases of stroke patients were divided into intervention group and control group(each group 50). Patients in the control group received the regular nursing for stroke, while psychological nursing, continuous passive motion, and proper position were implemented in addition in the the intervention group. Fugl-Meyer assessment (FMA), activities of daily living (ADL) were used to evaluate the functional movement of the hand (seven items with a total score of 14) after 6 weeks. The modified Ashworth scale (MAS) and the modified rankin scale (MRS) were also observed based on symptom scoring. Results: The intervention group had significant difference in limb spasmand pain of shoulder joint compared with the control group(t=11.200, t=12.651; P＜0.05). And early rehabilitation nursing was able to improve the locomotive function and daily life ability of the patients. Conclusion: Early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome play a vital role in improving the living quality of stroke patients and making then return to the society.

Stroke; Arthrogryposis; Shoulder-hand syndrome; Rehabilitation nursing

1672-8270(2014)04-0041-04

R473.74

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.04.013

劉志霞,女,(1973- ),大專，主管護(hù)師。武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科，從事康復(fù)護(hù)理工作。

2013-12-09

①武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科 湖北 武漢 430012