住院帕金森病患者伴發(fā)精神病性障礙的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究

劉蓮花

(青海省西寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 810000)

帕金森病(parkinson′s disease，PD)常伴發(fā)精神病性癥狀和非運(yùn)動(dòng)性癥狀，抑郁障礙的發(fā)生率是20%～40%，癡呆的發(fā)生率是20%～30%，精神病性障礙的發(fā)生率是15%～30%[1-2]。PD疾病伴發(fā)的精神病性癥狀中，主要是視幻覺，其次是妄想。服用多巴胺藥物，在對(duì)PD伴發(fā)精神病性障礙(parkinson′s disease associated psychosis，PDPsy)的歸因中起著關(guān)鍵的作用。此外，認(rèn)知功能損害、睡眠-覺醒紊亂、抑郁目前被認(rèn)為是PD晚期伴發(fā)幻覺的危險(xiǎn)因素[3-4]。然而，目前對(duì)PD早期精神病性障礙的發(fā)生及影響因素研究得比較少。本研究通過評(píng)估PD的病情及伴發(fā)精神病性癥狀，分析PD患者在入院時(shí)與出院隨訪12個(gè)月后的精神病性癥狀的發(fā)病率，以及導(dǎo)致精神病性癥狀加重的臨床因素，旨在為治療PD提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2013年4月本院住院治療的PD患者160例，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合英國(guó)腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征和情緒障礙。其中，按照《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》[5]診斷PDPsy，并且出院后隨訪12個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)和臨床特征 記錄患者的個(gè)人信息：年齡、性別、教育程度、發(fā)病年齡、病程及治療后的藥物劑量[按照左旋多巴等效劑量(levodopa equivalent daily dosages，LEDD)換算]。

1.2.2 神經(jīng)病學(xué)的測(cè)量 采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(unified PD rating scale，UPDRS-Ⅲ)第3部分評(píng)估PD的嚴(yán)重程度，量表得分越高表明患者的運(yùn)動(dòng)損害越嚴(yán)重。同時(shí)，采用Hoehn-Yahr分級(jí)量表評(píng)定疾病的嚴(yán)重程度，得分為0～5分，分值越高表明疾病越嚴(yán)重。

1.2.3 精神病性癥狀檢查 (1)采用UPDRS-Ⅰ記錄每個(gè)PD患者的精神病性癥狀表現(xiàn)種類。(2)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)17項(xiàng)版評(píng)定患者的抑郁程度(評(píng)分需要15～25 min)。劃分標(biāo)準(zhǔn)：≤7分提示無抑郁癥狀；17～24分為輕度或中度抑郁；超過24分提示嚴(yán)重抑郁。(3)采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)定患者的焦慮狀態(tài)(評(píng)分需15～25 min)。得分的判定標(biāo)準(zhǔn)：7～14分可能有焦慮；14～21分肯定焦慮；21～29分有明顯焦慮；大于或等于29分可能為嚴(yán)重焦慮。(4)采用愛潑沃斯量表(Epworth sleepness scale，ESS)評(píng)價(jià)患者日間思睡情況[6]。判定標(biāo)準(zhǔn)：總分0～24分，7～9分提示可疑日間過度思睡，大于或等于10分提示存在日間過度思睡。通過夜間是否出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的各種異常行為，如腳踢、拳打、跳躍、翻滾、呼喊等，評(píng)估快速動(dòng)眼期睡眠期行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)癥狀的嚴(yán)重程度，并且詢問患者是否失眠。

1.2.4 認(rèn)知評(píng)估 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)價(jià)整體認(rèn)知功能，得分0～30分，分值越低提示認(rèn)知損害越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 患者精神病性障礙的癥狀學(xué)描述 入院時(shí)160例PD患者中并發(fā)精神病性癥狀者20例(12.5%)。隨訪12個(gè)月時(shí)并發(fā)精神性癥狀34例(21.3%)。126例PD患者沒有并發(fā)精神病性障礙作為Non-PDPsy組，34例PD患者伴發(fā)精神病性障礙作為PDPsy組。160例PD患者入院時(shí)與隨訪12個(gè)月的精神病性癥狀發(fā)生情況見表1。

表1 PD患者入院時(shí)與隨訪12個(gè)月的精神病性癥狀 發(fā)生情況[n(%)]

2.2 入院時(shí)PDPsy與Non-PDPsy組患者的一般情況分析 由表2可見，PDPsy與Non-PDPsy組患者在病程、日間睡眠障礙、多巴替代治療劑量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PDPsy患者的病程更長(zhǎng)、日間思睡的發(fā)生率更高、左旋多巴胺劑量更大。兩組患者在其他變量上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是Hoehn-Yahr分級(jí)、MMSE得分。

表2 入院時(shí)PDPsy與Non-PDPsy組的各因素比較

2.3 隨訪12個(gè)月PDPsy與Non-PDPsy組各因素的比較 PDPsy患者的UPDRS-Ⅲ得分、Hoehn-Yahr分級(jí)顯著高于Non-PDPsy患者，這說明PDPsy患者的PD疾病更嚴(yán)重。PDPsy患者的MMSE顯著低于Non-PDPsy，其認(rèn)知功能受損更明顯。PDPsy患者的睡眠質(zhì)量顯著差于Non-PDPsy，日間思睡程度、RBD發(fā)生率均比較高，而失眠發(fā)生率則無顯著增高。PDPsy患者的HAMD、HAMA得分顯著高于Non-PDPsy，提示PDPsy伴發(fā)情緒障礙(抑郁、焦慮)的發(fā)生率高。兩組患者的左旋多巴替代治療劑量差異顯著，PDPsy患者顯著高于Non-PDPsy患者，見表3。

表3 隨訪12個(gè)月時(shí)PDPsy與Non-PDPsy組各因素比較

2.4 回歸分析檢驗(yàn)精神病性的預(yù)測(cè)因子 以隨訪12個(gè)月時(shí)的病程、UPDRS-Ⅲ 得分、Hoehn-Yahr分級(jí)、MMSE得分、HAMD得分、HAMA得分、ESS得分、RBD數(shù)量、LEDD劑量作為自變量，以是否出現(xiàn)PDPsy作為因變量，進(jìn)行多變量logistic回歸分析。結(jié)果顯示：病程、Hoehn-Yahr分級(jí)、HAMD得分、HAMA得分、ESS得分、RBD數(shù)量均與PDPsy顯著相關(guān)，均是PDPsy的危險(xiǎn)因子。

表4 PDPsy相關(guān)因素的logistic分析

3 討 論

本研究通過分析入院時(shí)與隨訪12個(gè)月后的PD患者精神病性癥狀發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)PD患者精神病性癥狀發(fā)生率是12.5%，隨訪12個(gè)月后其發(fā)生率是21.3%。病程長(zhǎng)和多巴替代治療是PD伴發(fā)精神病性障礙加重的相關(guān)因素。在隨訪的12個(gè)月時(shí)間內(nèi)，疾病逐漸嚴(yán)重、認(rèn)知功能下降、伴發(fā)抑郁和焦慮癥狀均是PD伴發(fā)精神病性障礙加重的相關(guān)因素。

已有研究證明[7]，PD伴發(fā)的精神病癥狀主要是幻覺，其發(fā)生率為16%～40%，而且與疾病的嚴(yán)重程度和病程有關(guān)[8]。盡管精神病性障礙一般發(fā)生在PD的晚期[9]，但是少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)較少數(shù)量的PD患者在發(fā)病早期就伴發(fā)幻覺，在PD發(fā)病的5年內(nèi)幻覺發(fā)生率不足4%[3,10-11]。本研究的結(jié)果也證實(shí)PD發(fā)病早期的精神病性障礙發(fā)生率低，隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增高。與晚期PD階段相似，PD發(fā)病早期的病程越長(zhǎng)、疾病越嚴(yán)重與精神病性癥狀發(fā)生率有關(guān)[10]。由UPDRS-Ⅲ和Hoehn-Yahr分級(jí)量表評(píng)定的結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后PDPsy患者的病情比Non-PDPsy患者進(jìn)展得更快。

認(rèn)知損害[11-12]、抑郁[7]、睡眠障礙[13]和幻覺與晚期PD有關(guān)，本研究亦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的下降、抑郁/焦慮情緒障礙與PD早期精神病性癥狀的發(fā)生緊密相關(guān)，這與已有的研究結(jié)果一致[2-3]。在入院時(shí)PDPsy與Non-PDPsy兩組患者M(jìn)MSE得分無差異，而在隨訪12個(gè)月后二者差異顯著，PDPsy組的MMSE得分顯著低于Non-PDPsy組，這表明PD伴發(fā)精神病障礙的患者認(rèn)知功能隨著PD疾病進(jìn)展而下降。隨訪12個(gè)月后，情緒障礙方面，如抑郁、焦慮與PD精神病性癥狀的發(fā)生率緊密相關(guān)，PD伴發(fā)精神病性障礙亦常并發(fā)情緒障礙。RBD是幻覺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究中PDPsy組入院時(shí)表現(xiàn)出明顯的日間思睡障礙，隨訪12個(gè)月后表現(xiàn)為明顯的RBD與日間思睡，沒有明顯的失眠障礙。

經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hoehn-Yahr分級(jí)是PD伴發(fā)精神病性障礙的危險(xiǎn)因素，Hoehn-Yahr分級(jí)越高，PD并發(fā)精神病性障礙的發(fā)生率越高，這與劉琦等[14]的研究結(jié)果不一致，抑郁、焦慮情緒障礙是PD伴發(fā)精神病性障礙的危險(xiǎn)因素,PD患者的抑郁或焦慮程度越重，其精神病性障礙的發(fā)生率越高。睡眠障礙(日間思睡、RBD)亦是PD伴發(fā)精神病性障礙的危險(xiǎn)因素，日間思睡或RBD程度越嚴(yán)重，PD伴發(fā)精神病性障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究的結(jié)果表明，精神病性障礙也發(fā)生在PD發(fā)病的早期階段，但其發(fā)生率要低于PD晚期。除多巴替代治療因素與PD伴發(fā)精神病性障礙有關(guān)外，病程、認(rèn)知功能的下降、抑郁/焦慮情緒障礙也與之有關(guān)，認(rèn)知功能下降和情緒障礙是PD伴發(fā)精神病性障礙的預(yù)測(cè)因素。精神病性障礙發(fā)生率隨著PD病程和病情嚴(yán)重程度的加重而升高，因此，在PD早期就應(yīng)該鑒別診斷出精神病性障礙并積極治療。

[1]曹江，李洪英.帕金森病伴發(fā)精神病性癥狀的治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(4)：278-280.

[2]Lee A H,Weintraub D.Psychosis in Parkinson′s disease without dementia:common and comorbid with other non-motor symptoms[J].Mov Disord,2012,27(7):858-863.

[3]Morgante L,Colosimo C,Antonini A,et al.Psychosis associated to Parkinson′s disease in the early stages:relevance of cognitive decline and depression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83(1):76-82.

[4]馮文雅，石雅琪，李俊發(fā)，等.帕金森病

患者的注意功能缺陷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(16):1649-1652.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46(1)：56-60.

[6]嚴(yán)金柱，季曉林.帕金森病的睡眠障礙及其評(píng)估工具[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2009，18(2)：107-112.

[7]Forsaa EB,Larsen JP,Wentzel-Larsen T,et al.A 12-year population-based study of psychosis in Parkinson disease[J].Arch Neurol,2010,67(8):996-1001.

[8]Fénelon G,Alves G.Epidemiology of psychosis in Parkinson′s disease[J].J Neurol Sci,2010,289(1):12-17.

[9]Goetz CG,Ouyang B,Negron A,et al.Hallucinations and sleep disorders in PD ten-year prospective longitudinal study[J].Neurology,2010,75(20):1773-1779.

[10]Svetel M,Smiljkovic T,Pekmezovic T,et al.Hallucinations in Parkinson′s disease:cross-sectional study[J].Acta Neurol Belg,2012,112(1):33-37.

[11]Weintraub D,Burn DJ.Parkinson′s disease:the quintessential neuropsychiatric disorder[J].Mov Disord,2011,26(6):1022-1031.

[12]Friedman JH.Parkinson′s disease psychosis 2010:a review article[J].Parkinsonism Relat Disord,2010,16(9):553-560.

[13]Goetz CG,Ouyang B,Negron A,et al.Hallucinations and sleep disorders in PD Ten-year prospective longitudinal study[J].Neurology,2010,75(20):1773-1779.

[14]劉琦,蘇聞,陳海波.已治療帕金森病患者的精神病性障礙特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(3):282-285.