姜麗娟 雷佳麗 張良英
(云南中醫(yī)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科, 昆明 650021)
張良英教授國家級名中醫(yī), 云南省榮譽名中醫(yī),全國第二批、 第四批、 第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導教師, 博士后傳承合作老師。 從事中醫(yī)藥臨床工作52年, 致力于婦科的防治研究。 吾師承老師多年, 臨證繼承其學術(shù)思想和診治經(jīng)驗, 臨證時靈活運用, 常獲良效, 茲將月經(jīng)先期診治經(jīng)驗分享于下。
月經(jīng)周期提前7天以上, 甚至10余日一行, 連續(xù)兩個周期以上者, 稱為 “月經(jīng)先期”, 亦稱 “經(jīng)期超前”、 “經(jīng)行先期”、 “經(jīng)早” 等[1]。 如僅提前三五天,且無其他明顯癥狀者, 屬正常范圍。 或偶然超前一次者, 亦不作月經(jīng)先期病論。 《景岳全書·婦人規(guī)》 說:“所謂經(jīng)早者, 當以每月大概論……勿以素多不調(diào),而偶見先期為早。” 本病在歷代醫(yī)籍中與月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、 經(jīng)期延長、 月經(jīng)過多、 月經(jīng)過少等, 同屬于月經(jīng)不調(diào)的范疇。 如宋代的 《圣濟總錄·婦人月水不調(diào)》 云: “月水不調(diào)者, 經(jīng)血或多或少,或清或濁, 或先期而來, 或后期而至是也?!?明代萬全在 《婦人秘科》 中分別將 “不及期而經(jīng)先行者”、“過期而經(jīng)后行者”、 “一月而經(jīng)再行者”、 “數(shù)月而經(jīng)一行者”、 “經(jīng)閉不行者” 逐一辨證施治。 為月經(jīng)先期作為一個病證開創(chuàng)了先例。
老師認為本病的發(fā)病主要為氣虛和血熱。 氣虛則不能攝血, 沖任二脈失去調(diào)節(jié)和固攝功能; 血得熱則妄行, 故血熱可使經(jīng)血運行紊亂而妄行, 均可致月經(jīng)提前。 五臟經(jīng)絡相傳順接, 故沖任失調(diào)與五臟中的肝、 脾、 腎直接相關(guān), 易發(fā)血熱、 肝郁、 脾腎氣虛等證候。 血熱多因素體陽盛, 過食辛辣, 或感受外邪,郁熱內(nèi)伏沖任, 迫血妄行而先期來到; 肝郁多因情志不遂, 郁久化熱, 熱擾血海, 經(jīng)血早到; 脾腎氣虛多因素體虛弱, 勞倦繁甚, 或數(shù)次人工流產(chǎn)、 小產(chǎn)后失調(diào), 耗傷精氣, 沖任不固, 提前行經(jīng), 經(jīng)血先至。 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗, 認為肝、 脾、 腎臟腑功能正常與否與月經(jīng)先期的發(fā)病關(guān)系密切。
清·唐容川在 《血證論》 中指出: 止血、 消瘀、寧血、 補虛為治療血證的四大要法, 對于各種出血性疾病, 具有普遍的指導意義。 治療月經(jīng)先期, 抓住其病因病機, 從熱與虛兩方面入手, 方選兩地湯或補中益氣湯加減。 月經(jīng)先期兼經(jīng)量過多, 血熱用涼血清熱法, 選兩地湯配伍涼血止血中藥; 氣虛用益氣攝血法, 選補中益氣湯加海螵蛸、 阿膠、 芡實引血歸經(jīng)。
以下經(jīng)驗方, 均出自恩師張良英教授: 補中益氣湯加減: 黃芪、 黨參、 白術(shù)、 陳皮、 升麻、 女貞子、旱蓮草、 芡實、 烏賊骨、 炙甘草。 本方以黨參、 黃芪、 白術(shù)、 炙甘草益氣健脾, 脾氣充足, 統(tǒng)攝有權(quán),達到固經(jīng)止血之目的; 升麻升舉中氣; 旱蓮草、 女貞子滋養(yǎng)肝腎而止血, 兼顧其陰血虧耗之妙用; 芡實、 海螵蛸固澀止血。 諸藥合用具有益氣養(yǎng)陰而不滯血, 固經(jīng)止血而不留瘀, 達到標本兼顧之目的,全方重在益氣固沖, 健脾養(yǎng)腎, 正是遵循 《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》 “調(diào)經(jīng)之要, 貴在補脾胃以資血之源, 養(yǎng)腎氣以安血之室, 知斯二者則盡善矣”之意。
兩地湯加減: 生地黃、 玄參、 白芍藥、 麥冬肉、地骨皮、 阿膠。 此方來源于 《傅青主女科》, 方用地骨皮、 生地, 能清骨中之熱。 骨中之熱, 由于腎宮之熱, 清其骨髓, 則腎氣自寒, 而又不損傷胃氣, 此治之巧也。 況所用諸藥, 又純是補水之味, 水盛而火自平理也。 共奏滋陰清熱之效。
吳某, 女, 23歲, 未婚。 2010年3月11日因月經(jīng)提前伴經(jīng)行腹痛1年余就診。 患者13歲月經(jīng)初潮, 既往月經(jīng)規(guī)律, 5/26~30天, 量中, 有塊, 痛經(jīng) (+)。大學二年級長跑后月經(jīng)提前, 20天一行, 量中, 痛經(jīng)(+++)。 去年8月底1月經(jīng)行2次, 服中藥好轉(zhuǎn)。 平素乏力, 經(jīng)前乳脹, 皮膚痤瘡頻發(fā), 心煩。 末次月經(jīng)(Lmp): 3月9日, 再前次月經(jīng)日期(Pmp): 2月1l日, 寐欠安, 便干。 舌邊尖紅、 苔薄黃膩, 脈弦數(shù)。 BBT雙相。 今日腹部B超: 子宮大小正常; 雙附件 (-)。 平素月經(jīng): 13歲初潮, 5/20~30天, 近一年以提前為主,量中, 伴有腹痛劇, 腹痛欲嘔, 痛甚需服止痛藥 (具體藥名不詳)。 白帶量多。 Lmp: 2010年3月9日。
中醫(yī)診斷: 月經(jīng)先期, 證屬肝旺腎虛, 沖任不調(diào)。 治當清肝益腎, 調(diào)理沖任。 張老師用兩地湯加味: 生地黃15g, 黃芩6g, 知母12g, 地骨皮12g, 生黃芪15g, 續(xù)斷12g, 杜仲12g, 桑寄生12g, 苧麻根20g,桑螵蛸12g, 薏苡仁15g, 白術(shù)9g。 12劑, 水煎服, 日1劑, 每日服3次。
2010年3月25日二診: Lmp: 2010年3月9日, 現(xiàn)經(jīng)期將近, 無行經(jīng)預感, 時感心煩易怒, 面有痤瘡, 大便干結(jié), 小便頻數(shù)。 脈細弦, 舌偏紅、 苔黃膩。 辨證屬肝旺腎虛, 沖任失職。 繼治予清肝益腎, 調(diào)理沖任。 方藥: 生地黃15g, 白芍12g, 黃芩6g, 知母12g,青蒿9g, 地骨皮12g, 苧麻根20g, 桑寄生12g, 桑螵蛸12g, 金櫻子12g, 柴胡6g, 延胡索6g。 10劑, 水煎服,日1劑, 每日服3次。
2010年4月15日三診: Lmp: 2010年4月4日, 6天凈, 量色同前, 經(jīng)前外陰墜脹, 無明顯腹痛。 平素易煩怒, 出汗, 近二日有乳脹, 口干, 納可, 藥后痛經(jīng)緩解, 血塊不多。 脈細弦, 舌偏紅, 苔薄黃膩。 仍辨證肝旺腎虛, 沖任失職。 繼治宜清肝益腎, 調(diào)理沖任。 處方: 生地黃15g, 白芍12g, 女貞子12g, 旱蓮草12g, 夏枯草15g, 續(xù)斷12g, 桑寄生12g, 苧麻根15g,桑螵蛸12g, 金銀花9g, 生甘草6g。 12劑, 水煎服, 日l劑, 每日服3次。
按: 《傅青主女科》 謂: “先期而來少者, 火熱而水不足也”。 肝旺腎虛, 沖任固攝乏力。 陰血耗損,肝熱愈旺, 故見經(jīng)前乳脹、 心煩、 便干、 脈弦數(shù)等一派熱象。 治以清肝益腎, 涼血調(diào)經(jīng), 先予兩地湯加減養(yǎng)陰清熱, 患者熱象仍盛, 再擬清經(jīng)散清熱降火, 使熱去陰不傷, 血安而經(jīng)調(diào)。參考文獻
[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011:70-77.