根管顯微鏡應(yīng)用于開髓術(shù)和髓腔預(yù)備教學(xué)的評價(jià)及醫(yī)學(xué)倫理意義*

宋建玲，董茜茜，鄧曉紅，劉 青，李志丹

（西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科學(xué)系牙體牙髓病科，陜西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

根管顯微鏡應(yīng)用于開髓術(shù)和髓腔預(yù)備教學(xué)的評價(jià)及醫(yī)學(xué)倫理意義*

宋建玲，董茜茜，鄧曉紅，劉 青，李志丹

（西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科學(xué)系牙體牙髓病科，陜西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

目的探討根管顯微鏡應(yīng)用于開髓術(shù)及髓腔預(yù)備教學(xué)評價(jià)的醫(yī)學(xué)倫理意義。方法根據(jù)教學(xué)大綱的教學(xué)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，采用不記名的調(diào)查形式，對部分西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，并分析結(jié)果。結(jié)果97%的學(xué)生通過根管顯微鏡較清楚的看到髓室頂是否揭除干凈，100%的學(xué)生較清楚的看到髓室底、髓室側(cè)壁、根管口的解剖結(jié)構(gòu)，87%的學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡用于根管治療實(shí)驗(yàn)課有意義，89%的學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡對實(shí)驗(yàn)課操作結(jié)果的評價(jià)有意義，95%的學(xué)生認(rèn)為用根管顯微鏡對操作效果的評價(jià)比較客觀。92%的學(xué)生認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣、能夠提供充足的光源和放大解剖結(jié)構(gòu)，95%的學(xué)生認(rèn)為幫助理解正確的操作。結(jié)論 在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，采取新的效果明顯的教育方法，可以有效提高學(xué)生的臨床技能，從而減輕患者痛苦，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

根管顯微鏡；根管治療術(shù)；開髓術(shù)；髓腔預(yù)備；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；醫(yī)患關(guān)系

根管治療術(shù)（Root Canal Therapy，RCT）是國際公認(rèn)的治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，是牙體牙髓病學(xué)教學(xué)必修的重點(diǎn)內(nèi)容，同時也是學(xué)生實(shí)際操作中存在的難點(diǎn)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)關(guān)注的范圍之一。

根管治療具有一定的特殊性和復(fù)雜性，其視野小，不能直觀，在臨床操作中有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會給患者帶來痛苦，甚至造成醫(yī)患糾紛。而開髓術(shù)和髓腔預(yù)備技術(shù)是根管治療的起始步驟，良好的開髓和髓腔預(yù)備能充分地暴露根管口，并建立直線通路，這對根管預(yù)備和根管充填都有很重要的意義。但由于髓腔小，視野不清，操作中具有一定的主觀性和隨意性，口腔專業(yè)的學(xué)生也常常不知道自己存在哪些方面操作的不足或不準(zhǔn)確。針對這一情況，我們將根管顯微鏡（Dental Operating Microscope，DOM）用于開髓術(shù)及髓腔預(yù)備教學(xué)的評分中，并在教學(xué)中滲透此舉的醫(yī)學(xué)倫理意義。在學(xué)生上完實(shí)驗(yàn)課后，教師通過口鏡觀察和探針檢查髓腔、根管口預(yù)備情況，采集圖像，并進(jìn)行評分，讓學(xué)生明白評分結(jié)果。為了了解學(xué)生對應(yīng)用根管顯微鏡評價(jià)開髓術(shù)及髓腔預(yù)備的結(jié)果是否有意義，筆者就此作了問卷調(diào)查，分析結(jié)果，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理分析。

1 調(diào)查對象和方法

1.1 調(diào)查對象

以西安交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)學(xué)生為調(diào)查對象，2010級五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)18人，其中女生10人、男生8人；2010級七年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)20人，其中女生15人，男生5人，總共38人。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)教學(xué)大綱的教學(xué)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表，題型主要為單選或多選題，采用不記名的調(diào)查形式。學(xué)生上完實(shí)驗(yàn)課后，立即發(fā)放問卷，要求學(xué)生當(dāng)場填寫并收回，共發(fā)出問卷38份，收回問卷38份，有效問卷38份，有效率100%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

①實(shí)驗(yàn)課前是否預(yù)習(xí)以及髓腔解剖掌握的程度；②根管顯微鏡下看到的揭髓室頂?shù)那闆r；③根管顯微鏡下看到的髓室底的情況；④根管顯微鏡下看到的髓室側(cè)壁情況；⑤根管顯微鏡下看到的根管口情況；⑥根管顯微鏡在本章節(jié)實(shí)驗(yàn)課的學(xué)習(xí)中有無意義；⑦根管顯微鏡量化評價(jià)開髓術(shù)及髓腔預(yù)備實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的效果；⑧根管顯微鏡量化評價(jià)開髓術(shù)及髓腔預(yù)備的客觀性；⑨你認(rèn)為根管顯微鏡在實(shí)驗(yàn)課的學(xué)習(xí)中有什么意義以及醫(yī)學(xué)倫理意義（該問題為開放性問題）。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)課前預(yù)習(xí)情況

從調(diào)查結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)課前有21人對實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，其中五年制有6人，七年制15人。在實(shí)驗(yàn)課前預(yù)習(xí)了實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，包括髓腔解剖、開髓部位、揭髓頂、髓室預(yù)備的操作要點(diǎn)、方法和步驟（見表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)課前預(yù)習(xí)情況

2.2 觀察髓室情況

學(xué)生在仿頭模離體牙上進(jìn)行開髓、揭髓頂、髓腔預(yù)備、尋找根管口完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容后，經(jīng)過口鏡仔細(xì)檢查確定已經(jīng)操作合乎要求后，再利用根管顯微鏡觀察髓室頂、髓室底、髓室側(cè)壁、根管口，與通過口鏡觀察對比觀察結(jié)果。超過97%的學(xué)生認(rèn)為通過根管顯微鏡能較清楚的看到髓室頂是否揭除干凈、100%的學(xué)生能較清楚的看到髓室底、髓室側(cè)壁、根管口的解剖結(jié)構(gòu)（見表2）。

2.3 學(xué)生對根管顯微鏡用于實(shí)驗(yàn)課的態(tài)度

結(jié)果顯示，87%的學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡用于根管治療實(shí)驗(yàn)課有意義，可以清楚看到操作的結(jié)果；89%的學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡對實(shí)驗(yàn)課操作結(jié)果的評價(jià)有意義；95%的學(xué)生認(rèn)為用根管顯微鏡對操作效果的評價(jià)比較客觀；92%的學(xué)生認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣、能夠提供充足的光源和放大解剖結(jié)構(gòu)；95%的學(xué)生認(rèn)為有助于講解，幫助理解正確的操作（見表3～表5）。

表3 學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡用于實(shí)驗(yàn)課（n/%）

表4 學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡評價(jià)開髓術(shù)和髓腔預(yù)備的客觀性（n/%）

表5 學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡用于實(shí)驗(yàn)課的意義（多選）（n/%）

2.4 學(xué)生對這一方法的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評價(jià)

接受調(diào)查的學(xué)生均接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，在開放性問題的回答中，95%的學(xué)生認(rèn)為，將根管顯微鏡用于口腔實(shí)驗(yàn)課及其實(shí)驗(yàn)評價(jià)中，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的宗旨。在口腔實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，應(yīng)用先進(jìn)的方法不僅對學(xué)生能力的提升有意義，更重要的是能夠更好地為患者進(jìn)行治療。

3 分析

實(shí)習(xí)課前有超過一半的學(xué)生（21人）對實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，還有接近一半的學(xué)生（17人）沒有預(yù)習(xí)，分析原因可能是大四口腔專業(yè)課程多，時間不好協(xié)調(diào)。還有部分學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課時老師會進(jìn)行詳細(xì)講解，所以不預(yù)習(xí)也沒有關(guān)系，而牙齒的解剖是在大三階段學(xué)習(xí)的，這時通常會有一些學(xué)過的知識被遺忘。因此，對髓腔的解剖不熟悉，加大了操作的難度。

根管顯微鏡具有放大髓腔形態(tài)、提供足夠光源的顯著優(yōu)勢，超過97%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用根管顯微鏡可以清楚觀察髓室頂是否揭全、髓角是否去除干凈，形成擴(kuò)大針能夠直線進(jìn)入根管的通道；髓室底是否完全暴露、解剖結(jié)構(gòu)是否完整、有無破壞、有無底穿；髓室側(cè)壁是否光滑、有無破壞、有無側(cè)穿、有無臺階形成；根管是否都找到、有無遺漏根管、根管口是否完全暴露、有無牙本質(zhì)栓。但仍有個別學(xué)生認(rèn)為根管顯微鏡下觀察揭髓頂不清楚，原因可能與實(shí)驗(yàn)的牙齒有關(guān)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)的牙齒都是門診因牙周病、齲壞或阻生而拔除的牙齒，有的牙齒變色、髓腔有鈣化、髓腔變異等，使髓室頂與髓室底之間的距離變小，甚至融合。學(xué)生在開髓時沒有“落空感”，誤將髓室底當(dāng)髓室頂磨除，以至于看不清髓室底的正常解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)生不熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)，分辨不出髓室頂和髓室底。

對初學(xué)的學(xué)生來說，由于牙齒體積小，學(xué)生一般看不清髓腔預(yù)備和根管口預(yù)備的情況。學(xué)生開髓、揭髓頂，尋找根管口，視野不清，主要靠口鏡反光，依靠視覺和教師的講解尋找根管，常常遺漏根管。因?yàn)槎喔酪虻谌谘辣举|(zhì)的沉積或有髓石，根管口鈣化，根管口不易查清，在髓室極狹小時，有可能將露髓點(diǎn)誤認(rèn)為根管口，或?qū)⒏芸谡`認(rèn)為露髓點(diǎn)。［1］上頜磨牙近中頰根常存在第二根管，尤其是上頜第一恒磨牙近中頰根的根管形態(tài)變異較大，第二根管的發(fā)生率較高，且多細(xì)小、彎曲，根管口較為隱蔽，甚至發(fā)生鈣化。Stropko等［2］研究了1732例上頜磨牙臨床病例，結(jié)果表明，應(yīng)用DOM發(fā)現(xiàn)率在第一磨牙為93%、第二磨牙為60.4%，較未使用DOM時明顯高（未使用時分別為73.2%和50.7%）。Ward等［3］應(yīng)用DOM尋找離體下頜磨牙根管口，發(fā)現(xiàn)下頜磨牙第四根管發(fā)現(xiàn)率較肉眼檢查高7.8%。實(shí)驗(yàn)課未使用DOM學(xué)生很難找到上頜磨牙的第二根管和下頜磨牙的第四根管。

以上情況提示在根管治療實(shí)驗(yàn)課前，學(xué)生要復(fù)習(xí)牙齒的髓腔解剖，學(xué)生自己要親手畫出牙齒髓腔的解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)出開髓部位、揭除髓室頂后的剖面圖，真正熟悉掌握髓腔解剖結(jié)構(gòu)的目的。也提示，根管顯微鏡可以幫助學(xué)生找出容易遺漏的根管和鈣化的根管。由于實(shí)際中存在的這些問題，加之以前技術(shù)的局限性，教師對學(xué)生的技術(shù)掌握情況和實(shí)習(xí)情況也不能很好的掌握，評價(jià)也多依靠主觀經(jīng)驗(yàn)。而根管顯微鏡的應(yīng)用，教師和學(xué)生可以直視操作，教師和學(xué)生一對一在根管顯微鏡下查看操作的結(jié)果，可以逐一點(diǎn)評每個學(xué)生的操作情況并對其進(jìn)行分析，讓學(xué)生明白既要暴露髓室，又要遵循保存牙體組織的原則，預(yù)備的髓室側(cè)壁是否平整、光滑，髓室底無破壞，根據(jù)評分細(xì)則打分，并采集圖像，評分結(jié)果有據(jù)可依，能夠使學(xué)生明白自己操作中存在的問題。這在一定程度上提高了開髓、髓腔預(yù)備、根管預(yù)備的教學(xué)質(zhì)量，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意義

隨著人們生活水平的提高，生活方式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代人越來越重視口腔衛(wèi)生問題。醫(yī)院的口腔內(nèi)科也成了一個壓力較大的科室，與其他科室一樣，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，以及“三好一滿意”活動和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動正在開展的當(dāng)下，需要醫(yī)生具備嫻熟的醫(yī)療技能、采取人性化方法，有效改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，營造良好的醫(yī)療氛圍。

根管顯微鏡應(yīng)用于開髓術(shù)及髓腔預(yù)備教學(xué)評價(jià)中，一方面有利于教師有針對性的指導(dǎo)學(xué)生；另一方面，它在很大程度上突破了X光片的局限性，能夠更容易發(fā)現(xiàn)病癥，可以更有效地為患者實(shí)施治療。同時，也可以制作成影像，患者也能夠清晰地看到自己牙齒的具體情況，以便于醫(yī)生與患者的溝通交流，避免因溝通不足而產(chǎn)生的糾紛。將根管顯微鏡應(yīng)用于開髓術(shù)及髓腔預(yù)備中，放大了髓腔形態(tài)，能夠讓教師和學(xué)生更清楚的觀察髓腔，準(zhǔn)確治療的同時也能夠減少對患者的傷害，這也是醫(yī)學(xué)倫理的要求。

現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生將是未來的醫(yī)生，對其進(jìn)行新技術(shù)的教授和先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念的滲透，是為了使其更好地適應(yīng)未來的環(huán)境，更好地履行醫(yī)者仁心的責(zé)任和義務(wù)。對口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，根管顯微鏡的應(yīng)用是提高其醫(yī)療技術(shù)的重要方法，值得肯定和推廣。

［1］ 秦宗長，陳瑞揚(yáng).根管顯微鏡及其在牙體牙髓病中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（14）：2135 -2138.

［2］ Stropko JJ.Canalmorphology ofmaxillary molars：clinical observations of canal configurations［J］.J Endod，1999，25（6）：446-450.

［3］ Ward JR，Parashos P，Messer HH.Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel titanium endodontic instruments from root canals［J］.JEndod，2003，29（11）：764-767.

〔修回日期2014-10-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

The App lication of Root Canal M icroscope in Odontotrypy and M edullary Cavity Preparation and Its M edical Ethics Significance

SONG Jianling，DONGQianqian，DENG Xiaohong，LIU Qing，LIZhidan
（Department of Dentistry&Endodontics，F(xiàn)aculty of Oral Medicine，Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E-mail：jianling@mail.xjtu.edu.cn）

Objective：To explore themedicalethics significance of the application of root canalmicroscope in odontotrypy and medullary cavity preparation.Methods：According to the teaching content of outline，the self-designed questionnaire and secret investigation were used in medical students of Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University.Results：97%of the students clearly see the pulp chamber top through the root canalmicroscope，100%of the studentsmore clearly see the bottom of the pulp chamber，the pulp chamber wall，anatomical structure of root canal orifice，87%thought that the root canalmicroscope used in root canal therapy experiment ismeaningful，89%thought that the root canalmicroscope on the result of experiment operation evaluation ismeaningful，95%thought that using the operation effect of the root canalmicroscope evaluation more objective.92%thought that can improve the learning interest，can provide adequate light source，and enlarge the anatomical structure，95%thought itwas helpful to understand the correct operation.Conclusions：Under the background of the current doctor-patient relationship tense，a new effectivemethod of education，can effectively improve the students's clinical skills，so as to relieve patients'pain，to improve the doctor-patient relationship.

Root Canal Microscope；Root Canal Therapy；Odontotrypy；Medullary Cavity Preparation；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2014）06-0753-03

2014-09-18〕

* 項(xiàng)目：西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)、新療法基金資助項(xiàng)目（2013年）