住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維模式培養(yǎng)的探討

俞 鳳，馮 寅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022）

住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維模式培養(yǎng)的探討

俞 鳳，馮 寅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022）

目的：探討以病例為導(dǎo)向結(jié)合系列講座的教學(xué)模式對(duì)住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維培養(yǎng)的效果。方法：將進(jìn)入急診科的住院醫(yī)生作為研究對(duì)象，運(yùn)用急診臨床思維方法，結(jié)合急診科典型病例，圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論。在培訓(xùn)前后分別進(jìn)行測(cè)試。將兩次的測(cè)試得分匯總，進(jìn)行比較。結(jié)果：共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進(jìn)修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，研究顯示二次測(cè)試得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．001），但不同教育背景的學(xué)員之間無(wú)顯著差異。結(jié)論：以病例分析為導(dǎo)向結(jié)合系列講座的教學(xué)方法，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的急診急救工作思維方法，可極大的提高住院醫(yī)師在急診情景下獨(dú)立分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。

急診醫(yī)學(xué)；臨床思維；醫(yī)學(xué)教育；住院醫(yī)師

急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式與專科醫(yī)學(xué)的思維方式有著較大的不同，在當(dāng)今醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天，分科越來(lái)越細(xì)，導(dǎo)致思維的局限性。尤其是非急診專業(yè)的臨床醫(yī)生對(duì)急危重癥的認(rèn)識(shí)不足，往往延誤搶救時(shí)機(jī)。為了提高年輕醫(yī)生對(duì)急診急救工作的認(rèn)識(shí)，我院規(guī)定住院醫(yī)師在晉升主治前必須到急診科輪轉(zhuǎn)。我院急診科承擔(dān)全院急診急救培訓(xùn)任務(wù)，并實(shí)行全院臨床各科室與急診科年輕醫(yī)師雙向輪轉(zhuǎn)制度，旨在提高年輕醫(yī)師對(duì)危急重癥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)急診急救水平及應(yīng)急反應(yīng)能力。

我院急診科為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，每年有全省許多縣級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)進(jìn)修，為更好的培養(yǎng)急診急救人才，本研究探討了以病例為導(dǎo)向結(jié)合系列講座對(duì)住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、教學(xué)設(shè)計(jì)和方法

（一）教學(xué)內(nèi)容。

由項(xiàng)目主持者制作急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過(guò)程中有過(guò)失誤和教訓(xùn)的病例，針對(duì)每一病例，設(shè)置5-8個(gè)問(wèn)題。結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展制作相關(guān)內(nèi)容診治進(jìn)展課件，進(jìn)行一次小講座。

（二）教學(xué)方法。

1．授課：將進(jìn)入急診科的住院醫(yī)生包括研究生（含七年制本碩生）、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進(jìn)修醫(yī)師作為研究對(duì)象，在入科的第一周由指導(dǎo)教師集中授課，講授“急診醫(yī)學(xué)的臨床思維方法”。

2．自學(xué)：每?jī)芍芤淮螌⒓痹\科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對(duì)提出的問(wèn)題，要求每位學(xué)員運(yùn)用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行思考。

3．集中討論：兩周后將學(xué)員集中，圍繞病例從診斷、組織會(huì)診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，隨后由指導(dǎo)老師結(jié)合病例進(jìn)行一次小講座。

4．測(cè)試：兩月為一培訓(xùn)周期，在第一次集中時(shí)及5次集中后分別進(jìn)行題型及難易程度相當(dāng)?shù)臏y(cè)試，每次測(cè)試要求學(xué)員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)生。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將兩次的測(cè)試得分匯總，進(jìn)行比較，運(yùn)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

本研究共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進(jìn)修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部?jī)纱螠y(cè)試，有4人因值班未能參與第二次測(cè)試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測(cè)試得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．001），但不同教育背景的學(xué)員之間無(wú)顯著差異（見附表）。

三、討論

急診醫(yī)學(xué)的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學(xué)的范疇和特點(diǎn)的不同。急診醫(yī)學(xué)的范疇包括現(xiàn)場(chǎng)急救，危重病醫(yī)學(xué)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時(shí)識(shí)別及救治，往往延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對(duì)他們進(jìn)行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識(shí)到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時(shí)間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對(duì)急危重癥的識(shí)別及救治水平。

急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)首先應(yīng)從急診醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時(shí)對(duì)急診急救工作程序有一認(rèn)識(shí)，在接下來(lái)的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學(xué)思維方法概括起來(lái)包括以下幾點(diǎn)：

（1）救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。

（2）動(dòng)態(tài)的思維方式。

（3）全面的、整體的思維方式。

（4）從癥狀學(xué)入手的思維方式。

（5）“降階梯”的思維方式。

這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進(jìn)行過(guò)深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認(rèn)可［1-2］。

本研究針對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床思維特點(diǎn)，通過(guò)病例討論形式，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展舉辦系列小講座，讓學(xué)員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。通過(guò)為期2月的住院醫(yī)生培訓(xùn)，取得了滿意的效果，培訓(xùn)前后兩次測(cè)試得分有顯著差異。

本研究以病例為切入點(diǎn)，事先設(shè)置若干問(wèn)題，讓學(xué)員自由討論、自行查閱資料，從而解決問(wèn)題。本質(zhì)上類似于以問(wèn)題為主導(dǎo)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）。有研究表明學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法滿意度較高，當(dāng)學(xué)生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時(shí)，他們對(duì)PBL課程更感興趣；會(huì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的滿意度［3-4］。我國(guó)學(xué)者也進(jìn)行了以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果［5］。

盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，PBL教學(xué)法也有其缺點(diǎn)。研究表明部分學(xué)員難以將從一個(gè)案件中學(xué)到的基本概念推廣應(yīng)用到其他的情況之中［5］。為了解決這個(gè)缺點(diǎn)并保留PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，Ghosh對(duì)一年級(jí)學(xué)員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用課堂集中授課與病例導(dǎo)向的教師指導(dǎo)下解決問(wèn)題的模式相結(jié)合，使學(xué)員既學(xué)到了生理學(xué)基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實(shí)際問(wèn)題，此種教學(xué)模式很受學(xué)員歡迎［6］。

本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開始。例如，針對(duì)急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴(yán)重性，而延誤搶救時(shí)機(jī)，最后死亡的病例。給出問(wèn)題是：

（1）請(qǐng)問(wèn)：此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任？

（2）醫(yī)生的問(wèn)題出在哪？

（3）如果是你，該如何處理？為什么？

（4）最可能的診斷是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別？

（5）為明確診斷應(yīng)緊急做哪些輔助檢查？

（6）此病例涉及哪些急診思維方法？

通過(guò)問(wèn)題的討論，引導(dǎo)學(xué)員正確有序的思考與處理，最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行膿毒癥治療新進(jìn)展講座，重點(diǎn)是與急診相關(guān)的6小時(shí)內(nèi)集束化治療，強(qiáng)調(diào)急診科在拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)中的重要性。使學(xué)員對(duì)膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實(shí)際工作中不論在何場(chǎng)合遇到此類病人不至于延誤搶救時(shí)機(jī)。

本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時(shí)間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進(jìn)行受訓(xùn)學(xué)員的臨床實(shí)踐能力的測(cè)評(píng)，有待今后進(jìn)一步完善。

四、結(jié)論

本研究是以病例分析為導(dǎo)向?qū)BL教學(xué)法與集中授課相結(jié)合的一種教學(xué)方法。該教學(xué)方法有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的急診急救工作思維方法，可極大的提高住院醫(yī)師在急診情景下獨(dú)立分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，更好的適應(yīng)急診工作。

［1］王佩燕．獨(dú)特的急診臨床思維——降階梯式鑒別診斷［J］．世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007，4（3）：1828．

［2］李春盛．急診醫(yī)師的臨床思維［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（3）：324-325．

［3］Ghosh S．Combination of didactic lectures and case-oriented problemsolving tutorials toward better learning：perceptions of students from a conventional medical curriculum［J］．Adv Physiol Educ，2007，31（1）：193-197．

［4］Rich SK，Keim RG，Shuler CF．Problem-Based Learning Versus a Traditional Educational Methodology：A Comparison of Preclinical and Clinical Periodontics Performance［J］．Journal of Dental Education，2005，69（6）：649-662．

［5］劉朝東，付勁草，王洪志，等．以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的重要作用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：317-318，328．

［6］Lim WK．Dysfunctional problem-based learning curricula：resolving the problem［J］．BMCMedical Education，2012（12）：89．

G420

A

1002-1701（2014）07-0055-02

2013-07

俞 鳳，女，碩士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心肺復(fù)蘇、急性中毒、膿毒癥等急危重癥的臨床救治及教學(xué)。

安徽醫(yī)科大學(xué)2011年校級(jí)研究項(xiàng)目（JYXM201130）。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．028