杜紀(jì)鳴主任醫(yī)師中醫(yī)治腎學(xué)術(shù)思想初探

任魯穎 張傳霞 王祥生

(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，濟(jì)寧272000)

杜紀(jì)鳴主任醫(yī)師中醫(yī)治腎學(xué)術(shù)思想初探

任魯穎 張傳霞 王祥生

(山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，濟(jì)寧272000)

杜紀(jì)鳴；中醫(yī)藥療法；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；腎病；學(xué)術(shù)思想

杜紀(jì)鳴主任醫(yī)師，1983年畢業(yè)于山東省中醫(yī)學(xué)院，學(xué)士學(xué)位，山東中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，山東省名中醫(yī)藥專家，濟(jì)寧市第三批有突出貢獻(xiàn)專家。擅治中醫(yī)腎臟病、脾胃病、肝膽病，特別是對(duì)中醫(yī)腎臟病的診療具有有較高的水平和較深的研究。余有幸侍診，學(xué)習(xí)腎臟病的中醫(yī)診療，耳濡目染，深受啟迪，現(xiàn)將杜老診治腎病的學(xué)術(shù)思想整理成篇謹(jǐn)與同道共識(shí)。

1 繼承經(jīng)旨 博采眾長(zhǎng)

杜老在山東中醫(yī)學(xué)院就讀時(shí)，名醫(yī)張燦玾一再教誨“學(xué)醫(yī)要矢志不移，志不強(qiáng)者智不達(dá)，讀書要精勤不倦，熟讀深思義自明?！弊x醫(yī)典，應(yīng)從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》《金匱》入手，循序漸進(jìn)，博覽名家著述要熟讀，關(guān)鍵處要一字一字地推敲，“案頭書要少、心頭書要多”，繼承與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，要師古而不泥古，不囿于一偏之見，不執(zhí)著于一家之言，在博采于百家之長(zhǎng)，融匯剖析的基礎(chǔ)上，善于化載，敢于創(chuàng)出一條路子來。臨床行醫(yī)要有虛懷若谷的精神，樂于拜一切有知識(shí)的人為師，昔孫思邈“凡有一事長(zhǎng)于己者，不遠(yuǎn)千里，伏膺取決”、傅青主“馬醫(yī)下畦，市井細(xì)民，無貴無賤，無長(zhǎng)無少，道之所存，師之所存”的優(yōu)良學(xué)風(fēng)，對(duì)其醫(yī)術(shù)日漸提升大有裨益。

杜老深記恩師教誨，潛心研究祖國醫(yī)學(xué)30余載，熟讀四大經(jīng)典，亦對(duì)其他古典醫(yī)籍多有涉獵，如對(duì)李杲《脾胃論》的深入研究，為杜老治療脾胃病打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。對(duì)孫思邈的《千金方》《千金翼方》的深入研究，豐富了自己的中藥學(xué)知識(shí)，拓展了臨床診療范圍。后世醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成，無不是通過對(duì)四大經(jīng)典的反復(fù)深入研究并在長(zhǎng)期的實(shí)踐中反復(fù)體驗(yàn)，最終才有新的領(lǐng)悟。杜老教誨，中醫(yī)經(jīng)典著作，是中醫(yī)學(xué)的源頭，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，是學(xué)習(xí)中醫(yī)的根基，不熟讀經(jīng)典，就會(huì)學(xué)而無根，就不能成為高水平的中醫(yī)師。因此在學(xué)習(xí)當(dāng)中，杜老經(jīng)常教導(dǎo)我們學(xué)好中醫(yī)經(jīng)典著作，才能對(duì)后世各家學(xué)說的形成有深入的了解，才能汲取精華，融會(huì)貫通。

杜老除了博覽群書，還常向其他經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)請(qǐng)教，交流經(jīng)驗(yàn)，向年青醫(yī)師請(qǐng)教，了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)。杜老教誨，三人行必有我?guī)?，但凡學(xué)醫(yī)，都有一個(gè)共同的宗旨，那就是為了更好的服務(wù)于病人，學(xué)習(xí)當(dāng)中應(yīng)該撇棄門戶之見，向比自己學(xué)問深的人請(qǐng)教，向比自己專業(yè)能力強(qiáng)的人請(qǐng)教，拿別人的長(zhǎng)處，比自己的短處，才能找出不足，不斷的學(xué)習(xí)，充實(shí)自己，完善自己，博采眾長(zhǎng)。如現(xiàn)代醫(yī)家提出從濁毒論治慢性腎衰竭的理論后，中藥灌腸療法成為治療慢性腎功能衰竭的一種手段，其大多以大黃、槐米、公英為基礎(chǔ)方，取其解毒瀉下之效。杜老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)原基礎(chǔ)方不斷改進(jìn)，針對(duì)慢性腎衰竭病人臨床表現(xiàn)虛實(shí)偏重程度的不同，創(chuàng)制結(jié)腸透析Ⅰ號(hào)方(大黃、大黃炭、生龍牡、當(dāng)歸、丹參、六月雪、公英)，主要適用于實(shí)邪致病臨床表現(xiàn)明顯者。Ⅱ號(hào)方(大黃、制附子、細(xì)辛、黃芪、當(dāng)歸、六月雪)主要適用于虛證偏重者，臨床沿用至今，收效甚佳，廣受患者好評(píng)。

2 從“虛”辨病 從“實(shí)”論治

杜老認(rèn)為，臨床腎臟病種類眾多，既有原發(fā)性，又有繼發(fā)性，既有免疫因素?fù)p傷，又有代謝性、遺傳性、藥物性因素致病，臨床表現(xiàn)又各異，既有隱匿性，又有急進(jìn)性，既有典型性腎炎綜合征，又有表現(xiàn)各異的腎外表現(xiàn)，病機(jī)亦是錯(cuò)綜復(fù)雜，既有本虛的存在，又有實(shí)邪的蘊(yùn)阻，并且在遷延變化當(dāng)中，又可因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛虛?shí)實(shí)，形成惡性循環(huán)，給臨床治療帶來困難。如何在辨病辨證當(dāng)中找出立足點(diǎn)，準(zhǔn)確把握病情變化，杜老在長(zhǎng)期的臨床工作中，提出從“虛”辨病，從“實(shí)”論治的觀點(diǎn)。

李東垣說：“腎本無實(shí)，不可瀉?！崩顬u云：“腎無實(shí)不可瀉，故無瀉腎之藥……人之五臟，惟腎無實(shí)?！倍爬险J(rèn)為無論急慢性腎炎，還是腎衰竭，其病理狀態(tài)都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是腎臟虛損，虛證居多，或腎精虧虛，或腎氣虛，或腎陰虛，或腎陽虛，或陰陽兩虛，或與其他臟腑相兼為虛，如脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、心腎陰虛等等。因此在對(duì)疾病的辨病辨證過程當(dāng)中應(yīng)從“虛”辨病，以虛為綱。明辨疾病的發(fā)生發(fā)展過程中腎中精氣虧耗、陰陽虛損狀態(tài)，精氣虛則填精益氣，陽虛則抑陰補(bǔ)陽，或陰中求陽，陰虛則抑陽補(bǔ)陰，或陽中求陰，治療中要時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)腎中精氣，維護(hù)陰陽平衡，扶正固本，此乃從“虛”辨病之意。

從“實(shí)”論治則是指在腎臟病的治療當(dāng)中要著重考慮實(shí)邪這一致病因素及其造成的病理特點(diǎn)，如外感六淫之邪及病理產(chǎn)物濕熱、瘀血、濁毒、痰飲等，根據(jù)實(shí)邪類型及其造成的病理特點(diǎn)，確定不同的治療原則，如為風(fēng)寒，則祛風(fēng)散寒；為濕熱，則清熱化濕；為瘀血，則活血化瘀；為濁毒，則降濁排毒。對(duì)于任何疾病來說，邪實(shí)不祛，正氣難安，腎臟病亦如此，外感風(fēng)、寒、濕邪或濕熱、瘀血、濁毒等，不僅為常見的致病因素，有的甚至貫穿腎臟病始終，故從“實(shí)”論治，在腎臟病的治療當(dāng)中占有舉足輕重的地位。在整個(gè)腎臟病的發(fā)病過程中，濕、熱、瘀、毒?；ハ嗉骐s，很少單一為患，如濕熱合邪致病，治則上講，清熱化濕為主，臨床當(dāng)中，清熱多用苦寒，化濕多用溫燥，然苦寒不利濕之溫化，溫燥不利熱之清除，如果臨床不能區(qū)分是濕重于熱，還是熱重于濕，用藥不能恰到好處，反而會(huì)形成治濕有礙清熱，治熱有礙化濕，溫清兩難的尷尬局面。如何在治療中辨清實(shí)邪性質(zhì)，分清主次、兼夾關(guān)系，合理恰當(dāng)?shù)奶幏接盟?，是需要不斷地在臨床實(shí)踐中反復(fù)揣摩、總結(jié)積累才能掌握的，所以杜老教誨，臨床想學(xué)好腎臟病的診療，就要做到“勤學(xué)善思，多問篤行?！?/p>

3 善用經(jīng)方 靈活化裁

杜老治療腎病，善用經(jīng)方，針對(duì)證候不同的臨床表現(xiàn)，隨證遣方，靈活化裁，每獲良效。如治療風(fēng)水水腫，癥見眼瞼浮腫，來勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利，用越婢加術(shù)湯加減。偏于風(fēng)熱者，見咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)，加連翹、桔梗、板藍(lán)根、蘆根，以清熱解毒利咽；偏于風(fēng)寒者，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)以祛風(fēng)散寒。治療水濕內(nèi)停者化氣行水用五苓散；溫陽利水用真武湯、濟(jì)生腎氣丸；土不制水用實(shí)脾飲。根據(jù)辨證虛實(shí)選用經(jīng)方加減治療尿血，實(shí)證者運(yùn)用小薊飲子加減，并重用白茅根、地榆、茜草；虛證者用知柏地黃湯加減。治療小兒紫癜性腎炎，多運(yùn)用犀角地黃湯加減，藥選水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊、女貞子、鹿含草、茯苓、白術(shù)、佩蘭、薏苡仁、黃芪、砂仁、石菖蒲、山藥、菟絲子。治療慢性腎衰竭杜老以正虛為綱辨證分型，選用香砂六君子湯、參麥地黃湯、杞菊地黃湯、濟(jì)生腎氣丸為主方扶正，以邪實(shí)為目，選用生大黃、六月雪、積雪草、白花蛇舌草、公英、車前草、石韋、豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、桃仁、紅花、牡丹皮、地龍等主攻濁毒、水濕、血瘀，促進(jìn)氮質(zhì)毒素的排泄。各種腎炎出現(xiàn)的頑固性蛋白尿是導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展的重要原因，也是腎臟病治療中的難點(diǎn)，杜老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，根據(jù)脾腎虧虛，精微不攝的理論，運(yùn)用金鎖固精丸合水陸二仙丹加減化裁組方：芡實(shí)、蓮須、蓮子肉、菟絲子、山萸肉、太子參、薏苡仁、白術(shù)。上方隨證加減治療頑固性蛋白尿，風(fēng)邪犯肺者酌加荊芥、浮萍、桔梗、黃芩、地骨皮、葶藶子；濕熱者酌加車前子、石韋、通草、白茅根、佩蘭、梔子、黃柏；血瘀者酌加桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、川芎、益母草、水蛭、地龍；陰虛者酌加女貞子、旱蓮草、枸杞子、龜板、黃精、生地黃；熱毒重者酌加雙花、連翹、地丁、公英、白花蛇舌草、半枝蓮，臨床功效顯著。

4 治腎注重 調(diào)理脾胃

在腎臟病的治療當(dāng)中，不能脫離與其他臟腑的聯(lián)系而單獨(dú)治腎，因?yàn)槲迮K之氣，皆相貫通，臟腑之間的功能失調(diào)，?；ハ鄠髯儯K之病可以傳腎，腎病日久，亦累及他臟，臨床常見兩臟或多臟俱虛之證候，故治療當(dāng)中，要注意調(diào)理與其他臟腑的聯(lián)系，而在諸多臟腑中，杜老十分注重調(diào)理脾胃，常將其當(dāng)做腎臟病治療過程中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。一是脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的正常與否，直接決定了腎中精氣是否能得到源源不斷的補(bǔ)充。二是腎主水液，司關(guān)門開合，使水液的吸收和排泄正常，但這種開合作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”，只有脾腎兩臟共同協(xié)同，才能完成對(duì)水液的新陳代謝。對(duì)脾胃功能的調(diào)節(jié)，杜老認(rèn)為應(yīng)該貫穿于整個(gè)腎臟病治療當(dāng)中，對(duì)于腎臟病急性期來說，水腫往往是早期代表性臨床表現(xiàn)，此時(shí)調(diào)理脾胃，主要取其“培土制水”之功，對(duì)于慢性期來說，調(diào)理脾胃，主要取其化氣生血、扶正固本之功。對(duì)于腎臟病中脾胃功能的調(diào)節(jié)杜老主要從三個(gè)方面入手：

4.1 健脾益氣 和中化濕 此法適用于脾腎氣虛或兼陽虛證候者，臨床主要表現(xiàn)為納差便溏、神疲乏力，舌淡胖邊有齒痕、苔白或膩、脈沉細(xì)或弱者。治療常用砂仁、茯苓、薏苡仁、陳皮、白術(shù)、木香、佩蘭、黨參、山藥、白扁豆等化濕健脾行氣藥物，選方主要參考參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯。

4.2 升清降濁 調(diào)暢氣機(jī) 脾胃居中焦，脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，濕濁中阻、濁氣不降則胃氣上逆而出現(xiàn)嘔惡頻繁，臨癥主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心，苔白膩滑，治療常用藿香、佩蘭、半夏、茯苓、陳皮、生姜、旋復(fù)花、代赭石等芳香化濕、降逆止嘔藥物。選方主要參考藿香正氣散、旋覆代赭湯、溫膽湯。

4.3 疏肝和胃 肝脾同調(diào) 肝主疏泄，調(diào)一身氣機(jī)，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，因此肝氣的調(diào)達(dá)，對(duì)于脾胃的升降功能具有重要影響，故治脾不忘疏肝。臨癥主要表現(xiàn)為胃脘脹悶不適、脅肋脹痛、燒心泛酸、噯氣，舌質(zhì)偏紅、苔少或黃、脈見弦象。治療常用柴胡、白芍、佛手、香附、枳殼、青皮、薄荷、黃連、吳茱萸、煅瓦楞等疏肝和胃止酸藥物。選方主要參考柴胡疏肝散、逍遙散、左金丸。

5 治養(yǎng)結(jié)合 注重調(diào)攝

杜老認(rèn)為，對(duì)于腎病要三分治療，七分保養(yǎng)，許多腎臟病的發(fā)生，慢性病的形成，就是因?yàn)楸ｐB(yǎng)不當(dāng)，如外感風(fēng)寒、煙酒無度、勞逸失調(diào)等引起來的。腎病一旦形成，單靠治療是不夠的，還需患者自身配合，注意飲食調(diào)攝，保持精神愉悅，戒煙戒酒，增強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感冒等。只有治養(yǎng)結(jié)合，注重調(diào)攝，去除誘因，才能阻止病情進(jìn)展，促進(jìn)疾病愈合。

5.1 預(yù)防感冒 杜老認(rèn)為一旦腎病患者感冒，遭受外感邪氣侵襲，邪氣或由表如里，或直中臟腑，導(dǎo)致病情傳變，日久難愈，外邪及腎，腎氣更虛，出現(xiàn)蛋白尿、血尿加重，病情反復(fù)。如感冒出現(xiàn)發(fā)熱，機(jī)體代謝功能亢進(jìn)，代謝廢物增多，易加重慢性腎衰竭病人尿毒癥狀。故在腎病的治療當(dāng)中，要叮囑病人注意防寒保暖，預(yù)防感冒。

5.2 合理飲食 杜老教誨，飲食調(diào)養(yǎng)，不是無限度的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而是合理膳食，飲食有節(jié)，不偏不嗜，注重飲食禁忌，如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征的病人，臨床多表現(xiàn)為水腫，故飲食宜低鹽，如果伴有蛋白尿，要注意控制食物中蛋白質(zhì)的攝入量，防止腎臟對(duì)蛋白的高濾過，加重腎損傷。血脂高者，要低脂飲食，少食油膩食物。尿毒癥病人要控制飲水量、低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀飲食等。

5.3 戒煙戒酒 因?yàn)槲鼰熌苷T發(fā)肺部感染，升高血壓，造成組織器官缺血缺氧，誘發(fā)心臟病，加重免疫損傷，故患有腎病的病人要戒煙。飲酒易升高血壓，增加心率，加重心臟負(fù)擔(dān)，能延緩尿酸排泄，引起痛風(fēng)，并且酒性慓悍，為濕熱之品，易傷腎陰，使病情纏綿難愈，故有慢性腎臟病的病人更需戒酒。

5.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉 運(yùn)動(dòng)的意義就是通過活動(dòng)筋骨，達(dá)到疏通氣血經(jīng)絡(luò)，和調(diào)臟腑，增強(qiáng)體質(zhì)，延年益壽的目的，經(jīng)常而適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。步行、慢跑、太極拳都適合腎病病情穩(wěn)定的病人，如果急性期，有嚴(yán)重水腫、高血壓、心衰的病人，還是以臥床休息，藥物治療為主，運(yùn)動(dòng)鍛煉要掌握一個(gè)“度”的問題。

5.5 調(diào)暢情志 人之七情都有協(xié)調(diào)生理活動(dòng)的作用，過則為害，善于調(diào)節(jié)情感，才能養(yǎng)神治身，對(duì)待外界事物的態(tài)度，要平和，不以物喜，不以己悲，處事要寬以待人，不斤斤計(jì)較，心胸寬廣，精神才能愉快。故《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！?/p>

6 德藝雙修 大醫(yī)精誠

杜老熟讀《備急千金要方》，對(duì)里面的《大醫(yī)精誠》篇更是推崇備至，工作中經(jīng)常教導(dǎo)我們要想成為一名名醫(yī)，光靠精湛的技藝是不夠的，還必須要有一顆“見彼苦惱，若己有之”的心，要有一個(gè)高尚的品德修養(yǎng)，只有德藝雙修，才能大醫(yī)精誠。杜老在臨床工作中不僅是這樣教導(dǎo)我們的，也是這樣做的。由于人們對(duì)腎臟病的認(rèn)識(shí)不足，或存在很多誤區(qū)，一說腎不好，總會(huì)談“腎”色變，羞于向他人提及，慢性腎臟病的患者更是病程較長(zhǎng)，花費(fèi)較多，生活壓力較大，情緒低落，郁郁寡歡，杜老給病人看病時(shí)總不忘對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有的病人在介紹病情時(shí)，更是絮絮叨叨、避簡(jiǎn)就繁，唯恐醫(yī)者不解其病。每遇其事，杜老總是耐心傾聽，不厭其煩，從不斥責(zé)打斷病人。余每問為何，杜老回答，病人看病，一半是求藥，一半是傾訴，有時(shí)甚至是病人需要的就是一個(gè)傾聽者，求藥反而次之，如果醫(yī)者不能耐心傾聽患者的訴說，橫加打斷，容易讓病人對(duì)醫(yī)者失去信任感，失去治療的信心，甚至加重病情，故應(yīng)耐心傾聽，后加以引導(dǎo)。處方用藥時(shí)杜老總是遵循能見其效，不用貴藥的原則，為病人節(jié)省費(fèi)用，開完藥方后，總不忘交待病人注意事項(xiàng)，飲食禁忌，諸如此類，不勝枚舉，余皆受教。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.059

1672-2779(2014)-03-0093-03

楊 杰 本文校對(duì)：周 偉

2013-10-14)