從濕熱論治糖尿病并發(fā)癥淺析

鄧德強(qiáng) 馬丹

（1新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊830000）

從濕熱論治糖尿病并發(fā)癥淺析

鄧德強(qiáng)1馬丹2

（1新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊830000）

消渴；糖尿??；濕熱；并發(fā)癥

2型糖尿病患者中，約3/4的患者在起病時(shí)有肥胖現(xiàn)象[1]。而胖人又多痰濕，有報(bào)道肥胖者痰濕體質(zhì)的發(fā)生率高達(dá)98.93%[2]。濕邪不去，郁久產(chǎn)生濕熱，若用常法滋陰清熱治療則多不能效，反因滋膩而助濕生熱，使?jié)駸峤唤Y(jié)，纏綿難愈，而從濕熱論治則療效好。筆者從濕熱論治糖尿病取得較好療效[3-6]，在臨床中還發(fā)現(xiàn)濕熱不只在糖尿病中存在，而且在糖尿病并發(fā)癥人中也常見(jiàn)，從濕熱論治糖尿病并發(fā)癥也取得較好效果。故不揣鄙陋，就濕熱在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 濕熱成因

1.1 不良生活習(xí)慣飲食失衡、久坐和久臥?！端貑?wèn)·奇病論》言:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！边^(guò)食肥甘，損傷脾胃，加之久坐、久臥傷脾，納運(yùn)失職，則積滯壅遏不化，反生濕濁，困阻中焦，蘊(yùn)積化熱而為濕熱。

1.2 情緒不暢正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中指出了“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?！鹅`樞·五變》中則指出“怒則氣上逆，胸中蓄積血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行轉(zhuǎn)而為熱。熱則消肌膚，故名消癉”，情緒不暢、氣機(jī)郁滯，木旺克土，均使中焦壅滯，脾失健運(yùn)，水濕停聚，釀生濕熱。

1.3 臟腑虛損《靈樞·本臟》云：“心脆則善病消癉熱中”，肺、脾、肝、腎脆“善病消癉易傷”，五臟之中，肝脾腎最為密切，脾主運(yùn)化，脾健則水濕得運(yùn)，精微四布;肝主疏泄，疏泄不暢影響脾胃運(yùn)化，腎主藏精，司固攝，腎足則氣化有節(jié)，清濁自分。脾腎不足，津液失布，水濕內(nèi)停，釀成濕熱產(chǎn)生消渴。

2 濕熱導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的病機(jī)

濕熱久則傷陰，可導(dǎo)致陰虛的發(fā)生或加重。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，久則傷氣，氣虛又可導(dǎo)致濕邪的產(chǎn)生；陰虛、氣虛日久可損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛，氣、陰、陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力則可導(dǎo)致血液的化生障礙，而出現(xiàn)血虛，久而氣血陰陽(yáng)俱虛。氣血陰陽(yáng)俱虛，血液運(yùn)化無(wú)力，可導(dǎo)致血液循行的障礙而產(chǎn)生瘀血，加之濕邪、肝郁均可阻滯血行而形成瘀血。所以2型糖尿病控制不佳最終會(huì)出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)俱虛，加之濕瘀內(nèi)結(jié)，則變癥百出，導(dǎo)致糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

濕熱之邪交阻，彌漫三焦，四處為患，濕熱內(nèi)蘊(yùn)故口干不欲飲，濕熱阻滯氣機(jī)，可見(jiàn)胃脘脹滿不舒，食后飽脹，大便不暢，濕熱之邪流于肌膚則出現(xiàn)皮膚瘙癢，濕熱下注則小便不利、陰癢；濕瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血不養(yǎng)經(jīng)，則雙下肢無(wú)力、麻木，濕瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，出現(xiàn)疼痛、麻木；濕熱阻于心脈則有心悸、胸悶、胸痛；濕瘀互結(jié)，上阻腦竅發(fā)為中風(fēng)；濕熱灼傷肌膚和（或）感染邪毒，加之濕瘀互結(jié)經(jīng)絡(luò)不通，以致肉腐骨枯，足面皮膚黑紫色，足面紅腫、潰瘍、化膿等；若濕熱化燥傷陰，邪氣深入營(yíng)血，癥見(jiàn)神識(shí)昏蒙等糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷的情況。

3 病案

3.1 糖尿病胃輕癱李某，女，53歲。20010年6月12日初診：素食肥甘厚味，糖尿病8年，血糖控制不佳。近3月出現(xiàn)胃脘脹滿不舒，食后倒飽，大便不暢，舌暗苔膩，脈細(xì)弦；查：空腹血糖8.3mmol/L；X線檢查示：胃擴(kuò)張，胃腸蠕動(dòng)減弱，排空遲緩，胃內(nèi)容物滯留。診為“糖尿病胃輕癱”，辨為脾虛、濕熱內(nèi)結(jié)，治以調(diào)和脾胃，理氣化濕，方藥如下：蒼術(shù)12g，白術(shù)12g，土茯苓15g，茯苓15g，厚樸9g，車(chē)前子10g，茵陳10g，炒山梔9g，萊菔子30g，陳皮9g，丹參12g，葛根10g，蘆根30g，香櫞10g，佛手10。7劑。6月20日二診：服藥后胃脘脹滿漸消，大便日一次。繼服用中藥，先后服用24劑后病情平穩(wěn)。

3.2 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變李某，男，53歲。“發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，加重伴雙下肢反復(fù)疼痛2月”于2010年3月6日來(lái)診，素食肥甘厚味，糖尿病病史6年，以磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)在8～12mmol/l，餐后波動(dòng)在11～15mmol/l，癥見(jiàn)：精神倦怠，口渴飲水不多，乏力，雙腿、雙足的無(wú)力、麻木，逐漸出現(xiàn)雙腿、雙足的乏力、麻木逐漸加重，還出現(xiàn)了雙腿、雙足的劇烈疼痛，左足紅略腫，舌紅苔厚膩，脈滑。肌電圖提示：神經(jīng)元性病變。入院后調(diào)整治療方案，加入長(zhǎng)效胰島素控制血糖，血糖逐漸達(dá)標(biāo)。診為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，濕瘀互結(jié)，以四妙散加味，藥用生薏苡仁30g，蒼術(shù)12g，川牛膝15g，黃柏8g，赤芍12g，忍冬藤30g，秦艽18g，當(dāng)歸12g，地龍10g，水蛭3g，土茯苓20g，澤瀉12g，細(xì)辛3g，滑石20g，生甘草6g。服用12劑，癥狀逐漸緩解，疼痛明顯緩解，紅腫已消失，麻木減輕，先后服用45劑后已無(wú)不適。

3.3 糖尿病足張某，男，63歲。素食肥甘厚味，患糖尿病13年，血糖一直未予重視，近日因“雙足部紅腫，左足面潰瘍面伴疼痛3月”來(lái)診。13年前，因口渴多飲，多食易饑，手腳麻木、腰困，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)，空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.9mmol/ L。診斷2型糖尿病。服用降糖藥治療，血糖控制不平穩(wěn)。3年前，病情逐步加重。查空腹血糖：12.3mmol/ L，餐后2小時(shí)血糖：17.6mmol/L。左足面開(kāi)始紅腫，后起泡破潰。形成2個(gè)潰瘍空洞，如蠶豆大小，有膿溢出，惡臭難聞。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈輸液抗感染，常規(guī)換藥，并降糖治療。無(wú)明顯效果。1年前左腳形成潰瘍繼而左足面皮膚紅腫，逐步皮膚變成黑色，內(nèi)踝上小腳處皮膚黑紫色，起皰破潰形成潰湯。經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且病情逐步加重，潰瘍面逐步惡化。于2012年5月10日由家屬用輪椅推來(lái)我院治療。入院時(shí)化驗(yàn)空腹血糖：12.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：17.3mmol/ L。精神倦怠，口渴不欲飲水，乏力，倦怠，左足紅腫，麻木。雙下肢發(fā)涼，舌紅苔厚膩，脈滑而數(shù)。查體：左足面皮膚黑紫色，左小腿下端皮膚黑紫色，左足面紅腫，左足跟潰瘍面積約10cm×6cm，有大量膿液，右足紅腫有一約1cm×1.2cm兩塊潰瘍面。診為2型糖尿病，糖尿病足，濕瘀互結(jié)，以四妙散加味，藥用生薏苡仁30g，蒼術(shù)12g，川牛膝15g，黃柏8g，赤芍12g，忍冬藤30g，五靈脂10g，皂刺10g，當(dāng)歸12g，地龍10g，土茯苓20g，澤瀉12g，滑石20g，桂枝10g，生甘草6g。經(jīng)治3月余，上述癥狀消失，潰瘍、壞疽全部愈合。

按：醫(yī)案1是濕熱內(nèi)蘊(yùn)故口干不欲飲，濕熱阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)糖尿病胃輕癱的癥狀，可見(jiàn)胃脘脹滿不舒，食后倒飽，大便不暢，故治療上以化濕清熱，理氣行滯為法以平胃散加減治療；病案2濕瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血不養(yǎng)經(jīng)，則雙下肢無(wú)力、麻木，濕瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，出現(xiàn)疼痛，故治療上以清熱化濕活血化瘀為法，以四妙散加減治療。病案3濕邪阻滯久而導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，所謂“久病多瘀”。濕熱灼傷肌膚和（或）感染邪毒，加之濕瘀互結(jié)經(jīng)絡(luò)不通，以致肉腐骨枯，出現(xiàn)足面、小腿皮膚黑紫色，并足面紅腫、潰瘍和膿液。濕瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，血不養(yǎng)經(jīng)，則雙下肢的無(wú)力、麻木，濕瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)疼痛，故治療上以清熱化濕活血化瘀為法，以四妙散加減。

[1]王志靜，任鐵生，王梅松，等.肥胖與糖尿病發(fā)病的關(guān)系[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，1999，7(1):26-27.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.075

1672-2779（2014）-24-0130-03

張文娟 本文校對(duì)：馬丹

2014-09-30）