多種教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)急診綜合能力的培養(yǎng)

王碩 楊秀捷

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京100053）

多種教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)急診綜合能力的培養(yǎng)

王碩 楊秀捷

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京100053）

急診醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)療能力與職業(yè)發(fā)展。如果引導(dǎo)得法，醫(yī)學(xué)生的各種能力能夠迅速得到鍛煉和提高。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科采用多種方法提高醫(yī)學(xué)生中醫(yī)急診綜合能力，論文就此進(jìn)行介紹與探討。

中醫(yī)急診學(xué)；醫(yī)學(xué)生；綜合能力；培養(yǎng)方法

中醫(yī)急診學(xué)是一門古老又新興的學(xué)科，是運(yùn)用中醫(yī)藥理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段研究急、危、重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護(hù)措施的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的臨床學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向醫(yī)生過渡的關(guān)鍵時(shí)期，急診醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)療能力與職業(yè)發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，由于急診患者病源復(fù)雜、病情急重、病種多樣、病情變化迅速，對(duì)各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)能力和綜合素養(yǎng)要求較高；但從另一角度說，如果引導(dǎo)得法，醫(yī)學(xué)生的各種能力能夠迅速得到鍛煉和提高。下面就我院醫(yī)學(xué)生中醫(yī)急診臨床實(shí)踐教學(xué)方法進(jìn)行探討。

1 臨床實(shí)踐能力的教學(xué)

1.1 臨床實(shí)習(xí)小組每個(gè)月同時(shí)有多種學(xué)制的醫(yī)學(xué)生在急診科實(shí)習(xí)、學(xué)習(xí)，其中七年制學(xué)生、五年制學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間1個(gè)月，統(tǒng)招研究生和參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間2個(gè)月。教學(xué)秘書按七年制學(xué)生、五年制學(xué)生、統(tǒng)招研究生、規(guī)培醫(yī)師各1名組成臨床實(shí)習(xí)小組，以規(guī)培醫(yī)師為小組長(zhǎng)，由1名急診科高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師任該小組帶教教師。實(shí)習(xí)小組跟隨、協(xié)助帶教教師開展臨床工作，觀察、模仿老師的臨床行為，完成病歷，完整地觀察治療前后的病情變化，基礎(chǔ)好的學(xué)生在帶教教師的監(jiān)督下獨(dú)立接診患者，帶教教師針對(duì)工作中的實(shí)際問題或難點(diǎn)傳授臨床經(jīng)驗(yàn)或引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。

實(shí)習(xí)小組法的優(yōu)點(diǎn)是不同層次的醫(yī)學(xué)生彼此合作，互相學(xué)習(xí)，缺點(diǎn)是帶教教師固定，其臨床水平和教學(xué)能力限制了學(xué)生的進(jìn)一步發(fā)展。針對(duì)于此，我們安排實(shí)習(xí)小組在當(dāng)班前一天的白天跟隨其他老師，從而盡可能地讓學(xué)生得到多種臨床、教學(xué)風(fēng)格的熏陶。

1.2 教學(xué)秘書不定期檢查急診科教學(xué)秘書對(duì)各實(shí)習(xí)小組進(jìn)行抽查，觀察小組成員接診病人、書寫病歷、施方用藥的過程，針對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。如果為該小組的共同缺點(diǎn)，教學(xué)秘書則告知帶教教師統(tǒng)一講解。

1.3 定期講座急診科針對(duì)常見的急、危、重癥，每周進(jìn)行一次專題講座。與課堂授課不同，該講座以實(shí)習(xí)期內(nèi)的真實(shí)病案為例，指導(dǎo)學(xué)生綜合、靈活運(yùn)用理論知識(shí)。

1.4 研究生不定期講課統(tǒng)招研究生有其主攻專業(yè)，急診科安排研究生以其專業(yè)領(lǐng)域的急癥為主題，給科內(nèi)各級(jí)醫(yī)師講課。這種方法，既拓寬了急診科醫(yī)師的知識(shí)面，又培養(yǎng)了研究生自學(xué)、教學(xué)的能力，提高了專業(yè)素養(yǎng)。

1.5 實(shí)習(xí)考核出科考試是常用的實(shí)習(xí)質(zhì)量考核方法。急診科采取多種方式進(jìn)行考核，從而比較各種考核方法和教學(xué)工作的優(yōu)劣。例如，在開卷考試題目中自行選擇題目作答，題目中包括知識(shí)點(diǎn)和急診實(shí)習(xí)體會(huì)。我們挖掘醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)體會(huì)中顯現(xiàn)出的思維亮點(diǎn)，引導(dǎo)其進(jìn)一步思考。例如有同學(xué)在病例的對(duì)比觀察中深入思考了《內(nèi)經(jīng)》“有則求之，無則求之”以及同病異治、異病同治的內(nèi)涵，深化了中醫(yī)思維。

目前的實(shí)習(xí)考試分為三部分，西醫(yī)常見病+心電圖+中醫(yī)病例和方劑，每部分均制作十道題。入科時(shí)即告知學(xué)生準(zhǔn)備，考試時(shí)抽簽口試每部分一道，教學(xué)秘書當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這種方式能及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，指出其不足，避免了筆試后難以及時(shí)反饋的缺點(diǎn)。

1.6 建立急診思維急救意識(shí)急診醫(yī)學(xué)具有時(shí)間緊迫、高度風(fēng)險(xiǎn)、情況復(fù)雜、工作強(qiáng)度大的特點(diǎn)。學(xué)生從普通內(nèi)外科實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)入到急診科臨床實(shí)習(xí)時(shí)，傳統(tǒng)思維方式在急診實(shí)習(xí)中慣性延續(xù)[1]。學(xué)生習(xí)慣性遵循先以常見病、多發(fā)病優(yōu)先的原則，做出病因、病變部位診斷后再進(jìn)行處理的思維模式，導(dǎo)致他們需要在資料有限、時(shí)間緊迫、病因診斷不明的情況下，對(duì)各種急危重癥患者進(jìn)行合理的處置時(shí)手足無措。因而醫(yī)學(xué)生急診思維的培養(yǎng)非常重要。急診所強(qiáng)調(diào)的“降階梯”式思維是近年來在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛認(rèn)可的臨床診療新思維，它是指在急診臨床進(jìn)行癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式[2]。急診科安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師在每組學(xué)生入科時(shí)進(jìn)行急診“降階梯”式思維和急救意識(shí)講座，引導(dǎo)學(xué)生判斷急救時(shí)的輕重緩急，依據(jù)正確的診療順序開展急救操作。臨床帶教中反復(fù)強(qiáng)化胸痛、腹痛、頭痛、昏迷的診療流程，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，例如在中風(fēng)患者的診治過程中強(qiáng)調(diào)觀察其呼吸吞咽功能、瞳孔及生命體征的變化，強(qiáng)調(diào)意識(shí)障礙者的側(cè)臥體位等，以早期避免窒息、腦疝危險(xiǎn)。

1.7 中醫(yī)急診能力的培養(yǎng)由于對(duì)中醫(yī)的誤解和中醫(yī)學(xué)自身的缺陷，目前急危重癥的中醫(yī)藥救治率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，未能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诮虒W(xué)中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)《傷寒雜病論》、《溫病條辨》等經(jīng)典的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，引導(dǎo)學(xué)生比較同一種疾病中西醫(yī)診治的優(yōu)劣。對(duì)于感冒、急性支氣管炎等中醫(yī)療效肯定的疾病，強(qiáng)調(diào)中藥的辨證使用。對(duì)于中西醫(yī)各有千秋的疾病，例如社區(qū)獲得性肺炎的病人，教學(xué)時(shí)除引導(dǎo)學(xué)生正確使用抗生素外，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)對(duì)寒熱、汗出、痰液、二便、舌脈等的觀察，辨證施以方藥，從而避免了西藥祛痰能力不足的缺點(diǎn)。除藥物祛痰外，強(qiáng)調(diào)拍背排痰引流等非藥物治療以及飲食生活調(diào)護(hù)的重要性，指出這些方法并非西醫(yī)所獨(dú)有。中藥注射液應(yīng)用廣泛，帶教時(shí)引導(dǎo)學(xué)生正確使用以提高療效、減少不良反應(yīng)，并引導(dǎo)學(xué)生思考中藥西化、西藥中化等問題。對(duì)于針灸、穴位貼敷等非藥物療法，在臨床中充分使用。

2 醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)的提高

2.1 醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和諧的醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會(huì)的一部分。醫(yī)患之間缺乏交流和溝通而引起不信任，易影響療效，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)：病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任的比例達(dá)43.8%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙方相互信任的比例僅為25.9%，這種不信任正逐步演變成“集體不信任”。因此良好的醫(yī)患溝通技能在臨床工作中的作用日漸重要。

高等醫(yī)學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)生。現(xiàn)代中醫(yī)教育培養(yǎng)的醫(yī)生，既要有豐厚的中西醫(yī)理論知識(shí)，還要求高尚的醫(yī)德和較高的人文素養(yǎng)。醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提高的要求。良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生不可缺少的條件。

目前對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的系統(tǒng)培養(yǎng)，以臨床前教學(xué)為主，主要為理論授課，部分院校采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人／角色扮演、“典型案例”等方法[4]，由學(xué)院教師講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。臨床實(shí)習(xí)階段主要為傳統(tǒng)帶教方式，缺少專門指導(dǎo)，靠學(xué)生自己觀察、模仿，帶教老師往往只重視學(xué)生醫(yī)療技能的培養(yǎng)而忽視醫(yī)患溝通能力的提高，學(xué)生則不了解醫(yī)患溝通的重要性或是苦于沒有良好方法進(jìn)行能力提高。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立和諧的醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)學(xué)教育中迫在眉睫的問題。而急診科由于其自身特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)患溝通能力的要求更為突出。

我們從理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)操作兩方面入手，通過多種教學(xué)方法，著重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、自我保護(hù)能力，旨在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，為國(guó)家提供高質(zhì)量人才。我們通過量表調(diào)查實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力及臨床能力狀況；通過文獻(xiàn)檢索調(diào)查急診醫(yī)患溝通障礙特點(diǎn)，收集案例，建立典型案例庫；以典型案例討論式教學(xué)和角色扮演法為主，輔以人文醫(yī)學(xué)、溝通技巧等講座，進(jìn)行急診實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，從而探索急診科實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方法。

2.2 醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力創(chuàng)新能力的培養(yǎng)合格的醫(yī)生不僅要有良好的臨床能力，還要有自學(xué)能力、創(chuàng)新能力才能在工作后不斷發(fā)展進(jìn)步。我們安排學(xué)生就患者診治過程中的某一難點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，并結(jié)合該患者的病情特點(diǎn)提出學(xué)生自己的建議。例如針對(duì)1例反復(fù)吸出血性痰的機(jī)械通氣病人，實(shí)習(xí)學(xué)生在查閱、研習(xí)中西醫(yī)文獻(xiàn)后，提出了包括西藥止血抗感染治療、中藥補(bǔ)氣活血兼以化瘀、孔最穴位注射、規(guī)范吸痰操作、及時(shí)更換套管等全方位的治療計(jì)劃，既提高了自己的學(xué)習(xí)思考能力，又為帶教老師提供了很大的幫助。

總之，社會(huì)在發(fā)展，中醫(yī)要振興，高級(jí)中醫(yī)人才的培養(yǎng)是一個(gè)需要花費(fèi)艱苦勞動(dòng)的過程。我們應(yīng)該根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)和資源條件，探索科學(xué)合理的急診臨床教學(xué)途徑與方法，使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)水平不斷提高，以培養(yǎng)學(xué)生能力為中心，因材施教，鼓勵(lì)獨(dú)立思考，培養(yǎng)和提高中醫(yī)臨床思維能力，加強(qiáng)各學(xué)科知識(shí)的橫向縱向聯(lián)系，讓學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)更加靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，盡快完成從一名實(shí)習(xí)醫(yī)生向一名合格而有經(jīng)驗(yàn)的、具備獨(dú)立處理急危重癥能力的臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化，并在今后的工作中提升中醫(yī)藥治療急癥的信心。

[1]韓繼媛，孫鵬，唐澤海，等.急診醫(yī)學(xué)一體化教學(xué)模式的思考及實(shí)施體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006(6):68-70.

[2]王仲，周文華，孫紅，等.從呼吸支持治療的選擇看“降階梯”思維的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007(11):985-986.

[3]許峰，盧仲毅，王興勇，等.從醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀看醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)教育中的必要性[J].西部醫(yī)學(xué)，2004(1):91-92.

[4]陳璽華，程素萍，丁建，等.臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)及教學(xué)改革研究[J].健康研究，2012(4):314-316.

Application of Various Teaching Methods in Improving Comprehensive Ability of TCM Emergency in Medical Students

Wang Shuo Yang Xiujie
（Emergency Department,Guang'anmen hospital,China academy of Chinese medical sciences,Beijing100053,China）

The quality of clinical practice in emergency medicine is directly related to the medical ability and the occupational development for the medical students after graduation.If properly guided,medical students can improve their various ability rapidly.The emergency department of Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,used a variety of teaching methods to improve comprehensive ability of medical students in the TCM emergency medicine.This paper attempts to carry out a preliminary discussion of the topic.

TCM emergency medicine；medical student；comprehensive ability；teaching model

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.048

1672-2779（2014）-24-0084-03

張文娟 本文校對(duì)：董錫臣

2014-06-30）