張國(guó)海運(yùn)用甘草瀉心湯加味治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)※

張莉莉 馬將 張國(guó)海

（1河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)（仲景學(xué)術(shù)傳承班）2011級(jí)；鄭州450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，鄭州450008）

張國(guó)海運(yùn)用甘草瀉心湯加味治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)※

張莉莉1馬將1張國(guó)海2*△

（1河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)（仲景學(xué)術(shù)傳承班）2011級(jí)；鄭州450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，鄭州450008）

強(qiáng)直性脊柱炎；病因病機(jī)；甘草瀉心湯；張國(guó)海

張國(guó)海老師系河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，為全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家李發(fā)枝教授學(xué)術(shù)繼承人、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目研修學(xué)員。張師從醫(yī)近30年，勤求博采，靈活多變，不拘于一證一法。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療多從濕熱痹阻論治。筆者有幸侍診于側(cè)，深感其對(duì)該病之病因病機(jī)、辨證治療認(rèn)識(shí)獨(dú)特?，F(xiàn)將其治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，簡(jiǎn)稱AS)是一種獨(dú)立性、進(jìn)行性、全身性疾病，以侵犯中軸關(guān)節(jié)及四肢大關(guān)節(jié)為主，并常波及其他關(guān)節(jié)及內(nèi)臟。強(qiáng)該病是一種原因不明的與遺傳標(biāo)記物人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）密切相關(guān)的慢性疾病，多數(shù)患者HLA-B27血清檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性。本病多發(fā)生于青少年，男女比例為10∶1[1]，發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。本病發(fā)展隱匿，病程長(zhǎng)。晚期脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形等致殘率極高，且病情不可逆轉(zhuǎn)。其發(fā)病與遺傳、免疫和感染有關(guān)，但確切病因迄今尚未完全明了，目前仍然缺乏特異治療。

張國(guó)海老師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，應(yīng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)古典醫(yī)著中雖沒有強(qiáng)脊炎病名的明確記載，但有關(guān)“脊強(qiáng)”、“腰尻痛”、“骨痹”、“腎著”、“大僂”等臨床表現(xiàn)與強(qiáng)脊炎頗相類似?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”；《素問(wèn)·至真要大論》云：“太陽(yáng)在泉，寒復(fù)內(nèi)余，屈伸不利，骨脛足膝中痛”；《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“凡此太陰司天之政……陽(yáng)光不治，感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛”；“凡此太陰司天之政，……陽(yáng)氣郁，民反周密，關(guān)節(jié)禁固，腰尻痛”；《靈樞·本臟》曰：“腎高則苦背膂痛，不可以俯仰。腎下則腰尻痛，不可俛仰，為狐疝”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”?！端貑?wèn)·痹論》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”之論，反映了中醫(yī)對(duì)該病的早期認(rèn)識(shí)。張國(guó)海認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎雖現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因未明，然其病變部位多累及腰與骶髂關(guān)節(jié)，尋證求因，與仲景“濁邪居下”、“濕傷于下”、“寒令脈急”、“濕流關(guān)節(jié)”之病機(jī)相合，故其病因可推求為寒與濕（濁）。寒為陰邪，其性潛藏主痛；濕性粘滯，發(fā)病緩慢難愈。寒濕之邪，每易熱化，且病久亦存?zhèn)?yáng)之虞。是故強(qiáng)直性脊柱炎多病程纏綿，病狀亦常見寒熱有偏、并見或虛實(shí)錯(cuò)雜。其治即應(yīng)謹(jǐn)察其寒熱虛實(shí)，知犯何逆，隨其證而治。

2 典型案例

張某，男，22歲，鄭州某大學(xué)學(xué)生。2014年2月14日初診。訴腰部疼痛2年余，曾經(jīng)某省級(jí)醫(yī)院診為強(qiáng)直性脊柱炎，服柳氮磺胺嘧啶等治療。近2個(gè)月腰部酸楚疼痛加重，夜間尤甚，活動(dòng)不利、行步受限（以其所住之學(xué)生宿舍位于六樓，上下不便而休學(xué)），腰部板滯，久坐明顯，稍活動(dòng)可略有緩解，髖、膝關(guān)節(jié)冷痛，患者年內(nèi)口腔潰瘍復(fù)發(fā)10余次，伴氣短乏力，納差，眠中多夢(mèng)。大便日2次、黏膩不爽，小便赤。查雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+），腰椎前屈、后伸、側(cè)彎受限，實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27（+），血沉（ESR）50mm/小時(shí)，C反應(yīng)蛋白（CRP），12mg/L，ANAs(-)，ANCA(-)，I－gA6g/L，IgC18g/L，類風(fēng)濕因子(RF)(-)，抗“O”正常。骨盆X線：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面呈鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，間隙模糊。舌紅苔黃，脈浮滑。證屬濕熱痹阻，治以清熱利濕，益氣止痛，方選甘草瀉心湯加減。處方：清半夏30g，黃芩10g，黃連3g，干姜10g，黨參15g，甘草30g，黃芪60g，防己30g，生白術(shù)15g，生薏苡仁30g，荊芥10g，防風(fēng)10g，制川烏30g，黃柏15g，炒蒼術(shù)12g。7劑，諸藥共煎，武火煮沸后文火煎1小時(shí)或以上，二煎沸后煎煮時(shí)間同一煎。每日一劑，分兩次溫服。

2014年2月22日二診：患者服藥1周，腰部疼痛明顯緩解，舌紅，苔薄黃，脈浮滑。繼以前方7劑。水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年3月18日三診：患者服完7劑后，繼以此方服用累計(jì)近一個(gè)月，腰、髖及膝關(guān)節(jié)幾無(wú)疼痛，納可，便調(diào)，寐安，舌邊尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。囑守前方，加桂枝12g。每日一劑，煎法同前，分兩次服?；颊吆蠊卜朔匠鋈?0劑后，喜告諸癥已失，返?；謴?fù)學(xué)業(yè)。

3 按語(yǔ)

甘草瀉心湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》，主治“狀如傷寒”之狐惑病。傷寒“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛”，仲師經(jīng)文中明示本方治療“體痛”。此體痛之癥可為身痛，亦多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛。強(qiáng)脊炎臨床癥狀表現(xiàn)于太陽(yáng)膀胱之經(jīng)，傷于寒濕，巨陽(yáng)受邪，經(jīng)樞不利，則“腰脊強(qiáng)”；又濕邪極易化熱，濕熱毒邪相合，侵及脾胃，蝕人上下，則常見口腔潰瘍與便溏或泄瀉?？v觀強(qiáng)脊炎之臨床表現(xiàn)，凡表現(xiàn)癥狀、病機(jī)與甘草瀉心湯證病機(jī)相合者，張老師每以甘草瀉心湯加減治之。并認(rèn)為每有合用防己黃芪湯之機(jī)會(huì)。蓋以防己黃芪湯所治之風(fēng)水，“外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”；并治風(fēng)濕之“一身盡疼”。觀老師所出之方，取清半夏、干姜辛潤(rùn)通氣；黃芩、黃連、二妙散（黃柏、炒蒼術(shù)）燥濕清熱；黨參、甘草、黃芪、防己、生白術(shù)、生薏苡仁健脾除濕；風(fēng)藥荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)以勝濕；重用制川烏30g以除濕散寒止痛。張國(guó)海老師謂方中重用清半夏、制川烏（多用至30g），取與諸藥同煎，但煎煮時(shí)間不得少于1小時(shí)，乃為李發(fā)枝教授使用經(jīng)驗(yàn)，臨證數(shù)年中，凡辨證無(wú)誤，并未見有不良反應(yīng)[2]。諸藥共用，共奏清熱燥濕、散寒止痛之功，藥證合拍，故收良效。

[1]王昊，閆小萍，孔維萍，等.補(bǔ)腎強(qiáng)督方對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松及骨量減少的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（4）:471-473.

[2]張國(guó)海.李發(fā)枝運(yùn)用三草湯治療三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（8）：1590.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.016

1672-2779（2014）-24-0033-02

蘇玲 本文校對(duì)：張國(guó)海

2014-10-29）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室基金資助項(xiàng)目[No：國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號(hào)]；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者

△指導(dǎo)老師