國(guó)家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（六）※
——先兆流產(chǎn)

姜麗娟 張良英

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

國(guó)家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（六）※
——先兆流產(chǎn)

姜麗娟 張良英△

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

張良英；婦科；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

（上接第23期）

張良英教授，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)第二批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，博士后傳承合作老師。張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年，致力于婦科的防治研究。吾師承張師多年，臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)靈活運(yùn)用，常獲良效，茲將先兆流產(chǎn)診治經(jīng)驗(yàn)分享于下：

妊娠期間陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止或淋漓不斷，而無(wú)腰酸、腹痛、小腹下墜者稱為胎漏；妊娠期間，出現(xiàn)腰酸、腹痛，小腹下墜，或少量陰道流血者稱為胎動(dòng)不安。引起胎漏、胎動(dòng)不安的原因雖有腎虛、氣血虛弱、血熱、跌仆外傷、癥疾傷胎、毒物毒藥等諸多方面，但最主要原因是脾腎虛弱，胎元不固。

本病辨清胎元正常與否很重要，對(duì)于胎元未損者，主張以安胎止血為主，使之繼續(xù)妊娠；對(duì)于胎元已殞或胎墮難留者，則應(yīng)下胎以益母體。判斷胎元情況可根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查，一般有停經(jīng)及早孕反應(yīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，陰道流血不多，腹痛腰酸輕微，宮口未開(kāi)，子宮大小與孕月相符；B超見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊形態(tài)正常，有胎動(dòng)、胎心，提示胎元未損。陰道流血量多或時(shí)間長(zhǎng)，早孕反應(yīng)消失，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超無(wú)胎動(dòng)、胎心，說(shuō)明胎元已殞；若陰道流血量多夾組織樣物，腹痛腰酸加劇，宮口已開(kāi)，則為胎墮難留。

1 治療方法

強(qiáng)調(diào)本病的治療以養(yǎng)胎安胎保胎并重。首重養(yǎng)胎，認(rèn)為女子以血為主，平素易氣血不足，懷孕之后，胎元缺乏母血營(yíng)養(yǎng)，以致胎兒不長(zhǎng)，或生長(zhǎng)緩慢，則須用養(yǎng)胎之法，使胎兒逐漸長(zhǎng)大，不致萎縮而墮。其次是安胎，《女科經(jīng)綸》引《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！币虼耍a(bǔ)養(yǎng)腎氣是固攝胎兒的主要方法?？梢?jiàn)補(bǔ)腎養(yǎng)血的目的不僅在于養(yǎng)胎以助發(fā)育，而且還在于固攝胎元。認(rèn)為安胎宜固腎氣，胎氣系于腎，腎固胎自安，故諸如杜仲、桑寄生、川續(xù)斷等補(bǔ)腎之品，為臨床安胎常用之藥；婦人妊娠之后，氣血流注胞宮以養(yǎng)胎，脾氣健運(yùn)則生化有源，氣血充足而能養(yǎng)胎，因此安胎還宜健脾益氣，脾虛氣陷，胎墜難免，是故古人立健脾安胎之理論，舉白術(shù)為健脾安胎之要藥，有其卓見(jiàn)。關(guān)鍵為保胎，認(rèn)為婦女平素體弱，或新病初愈，氣血未復(fù)，或?qū)掖瘟鳟a(chǎn)，腎氣受損，胎元不固，往往發(fā)生墮胎或小產(chǎn)，治療當(dāng)以補(bǔ)氣血，強(qiáng)沖任，固胎元為法。另外，安胎還應(yīng)注意寧心安神，調(diào)節(jié)情志，使心腎相濟(jì)以固攝胎元。《傅青主女科》一書(shū)中多次提到“胞脈者上系于心”，“胞脈者系于腎”。可見(jiàn)，子宮的藏瀉，實(shí)際上是建立在心腎交濟(jì)的基礎(chǔ)上的，所以子宮攝納胎元及胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，自然與心神的寧?kù)o密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)常合用鎮(zhèn)靜劑，理緣于此?！渡鼾S遺書(shū)》中亦指出：“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降，腎始實(shí)?！睘榇?，我們常在安胎方藥中，加入酸棗仁、蓮子心、黃連、茯神等安神之品，使胎元得到穩(wěn)固。此外，穩(wěn)定心理，調(diào)節(jié)情志，讓患者放下思想包袱，積極配合治療也是非常重要的。總之，安胎以脾腎最為重要，但也離不開(kāi)肝、心的協(xié)調(diào)，氣順血和，心神寧?kù)o，則胎可安。此外還指出有因妊娠期間，誤食毒藥、毒物以及一些妊娠禁忌可能有傷胎元的藥物而引起先兆流產(chǎn)要求保胎者，注意一定要向患者交代情況，從優(yōu)生學(xué)角度考慮，權(quán)衡利弊，切不可盲目安胎。

下胎應(yīng)活血逐瘀益母為主。下胎可根據(jù)患者妊娠時(shí)間的長(zhǎng)短及孕婦體質(zhì)的強(qiáng)弱，或采用中藥活血逐瘀去胎，或采用手術(shù)去胎。中藥去胎以生化湯為主加減應(yīng)用。指出若要采用中藥下胎必須注意以下幾方面：①應(yīng)向患者交待清楚病情，若陰道流血量多者，需立即到醫(yī)院處理；②必須是停經(jīng)時(shí)間在50天以內(nèi)者；③患者的體質(zhì)較好；④婦科檢查及血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2 方藥解析

以下經(jīng)驗(yàn)方，均出自恩師張良英教授：

保胎方：菟絲子、熟地黃、黨參、女貞子、黃芪、白術(shù)、山茱萸、淮山藥、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、海螵蛸、甘草。方中菟絲子、黃芪、白術(shù)、熟地黃為君藥，補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血；桑寄生、續(xù)斷、山茱萸、女貞子、黨參、淮山藥為臣藥，桑寄生、續(xù)斷助菟絲子補(bǔ)腎固腎，山茱萸、女貞子滋腎養(yǎng)陰，黨參、淮山藥健脾益氣，在調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)時(shí)加黨參、黃芪則可調(diào)補(bǔ)腎氣，用山茱萸、女貞子體現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)不忘陰，滋陰不忘陽(yáng)，以補(bǔ)腎固腎，滋養(yǎng)腎陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；阿膠、海螵蛸為佐藥，以補(bǔ)血滋陰止血，甘草調(diào)和諸藥為使藥。本方針對(duì)腎虛胎元不固及脾虛氣血不足這兩個(gè)病機(jī)而設(shè)，全方藥味不多，但配伍精當(dāng)合理。在臨床應(yīng)用中，若患者熱象明顯，癥見(jiàn)咽干口燥，手足心熱，舌紅苔少，脈細(xì)滑數(shù)者，在保胎方的基礎(chǔ)上加玄參、白芍、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱；氣虛明顯下腹墜痛者，加炙升麻、荊芥炭。對(duì)于外傷直損沖任，內(nèi)擾胎元，致令胎氣不安者，在保胎方的基礎(chǔ)上加炒蒲黃治療，保胎用炒蒲黃乃恩師用藥獨(dú)到之處，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，認(rèn)為由于瘀血而致的陰道少量下血，腰酸腹痛之胎動(dòng)不安，尤其經(jīng)B超證實(shí)宮腔內(nèi)有積血者，用之不但無(wú)害，相反還可起到化瘀止血安胎的作用，所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。

生化湯加味：黨參、紅花、益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮干姜、枳殼、臺(tái)烏、甘草。全方具有益氣活血，逐瘀下胎的作用，方中黨參、紅花、益母草益氣活血逐瘀為君藥；當(dāng)歸、川芎、桃仁活血化瘀，助逐瘀下胎之力為臣藥；炮干姜、枳殼、臺(tái)烏藥溫經(jīng)理氣止痛為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，和中緩急為使藥。若陰道少量流血時(shí)間較長(zhǎng)，下腹部疼痛明顯者，加生蒲黃、川楝子、丹皮、延胡索；若神疲乏力明顯者，加炙黃芪、白術(shù)、淮山藥；腰痛明顯者加川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂。

3 醫(yī)案舉隅

龔某，28歲，已婚，2012年8月10日初診。主訴：孕50天，陰道不規(guī)則流血2天。患者既往習(xí)慣性流產(chǎn)3次，均孕60天左右胎停發(fā)育，清宮。刻下妊娠50天，陰道不規(guī)則流血兩天，色暗紫，量中等。月經(jīng)：6／25天，量少，色暗。白帶少。Lmp：2012年6月19日。0-0-3-0?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，腰酸，腹下墜，納差，睡眠可，二便調(diào)，舌淡苔黃膩、中光，脈左細(xì)軟微滑、右弦滑數(shù)。此乃反復(fù)流產(chǎn)3次，導(dǎo)致肝腎不足，氣血沖任失調(diào)，胎元不固，肝腎陰虛，腸胃蘊(yùn)熱所致。診為滑胎，即為習(xí)慣性流產(chǎn)，證屬肝腎陰虛，腸胃蘊(yùn)熱。法當(dāng)養(yǎng)陰清熱，滋補(bǔ)肝腎安胎。方用保胎方加減：干地黃12g，當(dāng)歸9g，白芍9g，川芎3g，艾葉3g，生阿膠12g，生甘草3g，黃芩6g，知母9g，藕節(jié)12g。4劑，水煎服，每日1劑，每天服3次。

2012年8月17日二診：服藥后，陰道出血已止3天，現(xiàn)時(shí)感腰酸，舌苔薄黃、尖微紅，脈細(xì)滑數(shù)，尺弱，擬再養(yǎng)肝補(bǔ)腎，以固胎元。方用：干地黃12g，當(dāng)歸9g，白芍9g，生阿膠12g，生龜板15g，川續(xù)斷12g，杜仲12g，山藥9g，桑寄生12g，陳皮3g，3劑，水煎服，每劑服2天，每天服2次。

2012年8月22日三診：近日來(lái)未見(jiàn)出血，腰酸亦減，夜來(lái)少寐，舌苔薄白，脈弦滑、左尺弱，繼予上方加減以養(yǎng)肝補(bǔ)腎固胎元。方用：干地黃12g，當(dāng)歸9g，白芍9g，阿膠珠12g，生龜板15g，川斷15g，杜仲9g，山藥9g，桑寄生12g，遠(yuǎn)志6g，4劑。水煎服，每劑服2天，每天服2次。隨訪，足月順產(chǎn)。

按：本案患者反復(fù)流產(chǎn)3次，此屬滑胎，肝腎不足，氣血沖任失調(diào)，胎元不固，肝腎陰虛，腸胃蘊(yùn)熱所致。張老師認(rèn)為：患者第四次妊娠又見(jiàn)出血，血色暗紫，脈象右弦滑數(shù)，舌苔淡黃膩，是有虛熱內(nèi)蘊(yùn)之象。故宜滋陰清熱，補(bǔ)腎安胎，用自擬方保胎飲以養(yǎng)血安胎止漏，加黃芩清胃熱，知母清下焦相火，藕節(jié)涼血止血。4劑血止，再以壽胎丸、膠艾湯合方補(bǔ)養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血固胎，遂能使足月順產(chǎn)。

臨床上，先兆流產(chǎn)、前置胎盤(pán)出現(xiàn)上述癥狀者屬于中醫(yī)本病范圍。此文重點(diǎn)講述先兆流產(chǎn)。

胎元和腎脾有密切的關(guān)系，腎中先天之精決定胎元的稟賦，后天之精可供胎元生長(zhǎng)，腎精充足，則胎有所系養(yǎng)；脾氣健運(yùn)，氣血充沛，則氣以載胎，血以養(yǎng)胎。當(dāng)各種因素導(dǎo)致腎虛胎元不固，或脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛不攝，血虛失養(yǎng)而引起胎漏、胎動(dòng)不安。

（未完待續(xù)）

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.011

1672-2779（2014）-24-0023-02

楊杰 本文校對(duì)：雷佳麗

2014-08-25）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

△指導(dǎo)老師