論中醫(yī)脾陰虛證※

丁學(xué)義李運(yùn)倫

論中醫(yī)脾陰虛證※

丁學(xué)義1李運(yùn)倫2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250000；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011）

脾陰虛證是脾虛常見的證候類型之一，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所論述，但由于歷代醫(yī)家對(duì)其意見不一，故至今仍缺乏系統(tǒng)理論研究。本文將通過臟腑辨證與陰陽(yáng)、氣血津液辨證相結(jié)合的方法，闡述脾陰的內(nèi)涵，分析脾陰虛證的病因病機(jī)，并從證候、治法、方藥等方面總結(jié)脾陰虛證的證治規(guī)律。

脾陰；脾陰虛證；病因病機(jī)；證治

脾陰虛證是脾虛的主要病證之一，其病理機(jī)制多由臟腑陰陽(yáng)氣血津液的偏盛偏衰導(dǎo)致，但歷代醫(yī)家的論述多重脾陽(yáng)而輕脾陰，使得脾陰理論在中醫(yī)體系中不夠系統(tǒng)和完整。而在臨床中，脾陰不足所引起的病證亦不在少數(shù)，因此深入研究中醫(yī)脾陰虛證的病因病機(jī)及其證治規(guī)律仍具有重要意義。

1 脾陰的內(nèi)涵

脾在中焦，為后天之本，主運(yùn)化、升清及統(tǒng)攝血液，其生理功能的維持有賴于脾陽(yáng)的溫煦及脾陰的濡養(yǎng)。而脾陰是與脾陽(yáng)相對(duì)而言，物質(zhì)上指構(gòu)成和濡養(yǎng)脾的一切陰液，包括水谷精微化生的血液、津液及其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，正如《內(nèi)經(jīng)·本神》云：“脾藏營(yíng)”；《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾。”功能上與脾陽(yáng)相對(duì)，濡潤(rùn)臟腑，正如《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑”。由此可見，脾陰確實(shí)存在，并與脾陽(yáng)相輔相成，共同維持脾的正常生理功能。

2 脾陰虛證的病因病機(jī)

中醫(yī)基礎(chǔ)認(rèn)為，脾陰虛證的病因病機(jī)與臟腑陰陽(yáng)的偏盛偏衰及氣血津液的相互轉(zhuǎn)化有關(guān)，故凡飲食失節(jié)、憂思勞倦、臟腑虛損以及失治誤治等原因引起的陰陽(yáng)氣血虧虛，皆可導(dǎo)致脾陰的功能障礙，即脾陰虛證。本文根據(jù)其虛實(shí)演變及臟腑陰陽(yáng)氣血的轉(zhuǎn)化，將其病機(jī)分為四個(gè)不同類型：

2.1實(shí)邪侵襲直損脾陰脾為后天之本，氣血津液生化之源，其特性是喜燥惡濕。生理狀態(tài)下，“臟真濡于脾”［1］，《素問·脈經(jīng)別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”；《血證論·臟腑病機(jī)論》亦說：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑”［2］。病理狀態(tài)下，六淫之邪如暑濕、火邪侵襲人體，直損脾陰，風(fēng)寒入里化熱，亦劫傷脾陰，如吳鞠通《溫病條辨》所述：“寒濕多傷脾胃之陽(yáng)，濕熱多傷脾胃之陰”。脾土雖喜燥，然辛燥亦可直接消灼脾陰，燥邪太過則草木枯槁不榮，肺津由傷，由子及母，進(jìn)而累及脾陰。脾陰虛致脾失濡養(yǎng)，氣血津液化源不足，則見形體消瘦；脾失運(yùn)化，則納呆、食后腹脹、大便不調(diào)，正如《血證論·男女異同論》曰：“脾陽(yáng)不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不能熟也”［3］。

2.2他臟火旺煎熬脾陰脾胃同居中焦，互為表里，共同完成飲食物的消化、吸收以及水谷精氣的輸布，生理功能密切相關(guān)，病理變化亦相互影響。過食膏粱厚味，燥濕偏盛，火從內(nèi)化，胃中實(shí)火，煎熬陰津，致脾陰耗傷，正如《素問·生氣通天論》曰：“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味。”［4］《醫(yī)學(xué)求是》云：“陽(yáng)盛者，必入陽(yáng)明之腑，胃腑燥熱，陽(yáng)亢已極，脾陰漸亡”［5］?！睹麽t(yī)雜著》則提及：“胃火愈旺，脾陰愈傷”。郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆乘脾，亦可煎灼脾臟津血，導(dǎo)致脾陰虧損，可見噯氣少食、胸脅脹滿、大便不調(diào)等證。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)略先后病脈證并治》：“見肝之病，知肝傳脾……”。五臟津血相通，“脾為土臟，灌溉四旁，互為相使”，因此五臟之虛損，氣血津液之不足，相火妄生，亦可耗傷脾陰，陰傷更致虛火內(nèi)動(dòng)，陰虛更甚。例如“火生土”體現(xiàn)了心脾兩臟的密切聯(lián)系，心為母臟，脾為子臟，兩臟在生理上體現(xiàn)為母子關(guān)系，病理上亦相互影響，正如心血不足，心火熾盛，脾臟失濡，耗傷脾陰。

2.3脾陽(yáng)虛損累及脾陰脾陰與脾陽(yáng)相輔相成，陰平陽(yáng)秘，方能使津血充盛，臟腑肌體得到滋養(yǎng)。脾陰與脾陽(yáng)，任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在，如王冰注《素問·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無陰則陽(yáng)無以生，無陽(yáng)則陰無以化”；《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也……陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”。過食生冷或藥性寒涼、久瀉久痢、久病失養(yǎng)等損傷脾陽(yáng)，溫煦無力，運(yùn)化失司，可見腹脹納少，喜溫喜按，大便溏稀。脾陽(yáng)虧虛，陽(yáng)損及陰，致脾陰化生無源而虧損，可見日益消瘦，面色無華，頭昏目花，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等脾陰虛表現(xiàn)，正如《春秋繁露·順命》說：“獨(dú)陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”等危重情況。陰陽(yáng)的相互依存互根互用，決定著脾陰脾陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，才能“精神乃治”。

2.4久耗脾氣脾陰亦虛《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”?？梢姡瑲馐墙蛞荷傻膭?dòng)力，津液的生成依賴氣的推動(dòng)作用，此即“氣能生津”。氣亦是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力，津液的輸布代謝離不開氣的推動(dòng)和升降出入的運(yùn)動(dòng)，此即“氣能行津”。氣的固攝作用亦能防止體內(nèi)津液無故的大量流失，維持其相對(duì)恒定，此即“氣能攝津”。五臟之氣陰，相移互生，臟氣受病則臟陰虧損，臟陰不足則臟氣亦傷，正如《景岳全書》中說：“惟是陰虛之說，則但傷營(yíng)氣，無匪陰虛，而五臟之陰，皆能受病……”。飲食不節(jié)、勞累過度、久病耗傷脾氣，脾氣虛陷，無力生津行陰，氣損及陰，進(jìn)而脾陰虧虛。氣陷陰虛則不能升舉固攝，如《景岳全書》記載：“犯損脾陰，以致中氣虧陷，神魂不寧，大便脫血不止，或婦人無火崩淋等證”。臨床可見精神不振，少氣懶言，甚有中氣下陷，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力等癥。該病機(jī)以脾氣虛損為本，氣虛損陰所致，其發(fā)病特點(diǎn)為脾氣虛在先，然后才兼夾有脾陰虛見證。

3 脾陰虛證的證治

對(duì)于脾陰虛的治療大法，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了明確記載，《素問·五臟生成》：“脾欲甘”；《素問·臟氣法時(shí)論》中亦云：“脾欲緩，急食甘以緩之”。在臨床上，本文認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臟腑虛實(shí)與陰陽(yáng)氣血辨證相結(jié)合的原則，針對(duì)其不同時(shí)期、不同發(fā)病機(jī)制遣方用藥。對(duì)他邪侵襲，直損脾陰者，應(yīng)甘淡平補(bǔ)，適時(shí)驅(qū)邪；對(duì)他臟火旺，煎熬脾陰者，應(yīng)制火育陰，甘潤(rùn)平補(bǔ)；對(duì)脾陽(yáng)虛損，累及脾陰者，則應(yīng)平補(bǔ)陰陽(yáng)，陽(yáng)中求陰；對(duì)久耗脾氣，脾陰亦虛者，理應(yīng)補(bǔ)陰益氣，氣陰同治。

3.1甘淡平補(bǔ)適時(shí)驅(qū)邪本法適用于單純的脾陰虛證，多為素體脾虛之人，氣血失源，正氣不足，濕熱燥邪趁虛侵襲機(jī)體，直中脾陰，臨床多表現(xiàn)為面色萎黃或無華，食欲不振，形體消瘦，大便不調(diào)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等癥?！端貑枴ご谭ㄕ摗罚骸坝钇?shí)，氣無滯，……宜甘宜淡”，則提出了補(bǔ)養(yǎng)脾陰的甘淡實(shí)脾大法?？娭俅镜摹断刃妖S廣筆記》亦云：“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”。甘能補(bǔ)脾陰，淡能滲濕濁，甘淡相合，寓補(bǔ)于瀉，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，共奏補(bǔ)養(yǎng)脾陰之大法。臨床常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣養(yǎng)陰，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾化濕，均為臣藥；更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥［6］。對(duì)于山藥，明代醫(yī)家周慎齋曾說：“山藥引入脾經(jīng)，單補(bǔ)脾陰，堪為補(bǔ)脾陰之佳品”。另外可適當(dāng)重用甘草，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·第一卷》中亦說：“脾為太陰，乃三陰之長(zhǎng)，故治陰虛者，宜滋養(yǎng)脾陰，……宜于滋陰藥中，用甘草以引之歸脾，自能灌溉諸臟腑也，”取其“甘守津還”之意。對(duì)于燥邪灼陰引起的脾陰虧虛證，則可加用甘潤(rùn)養(yǎng)陰之品，如玉竹、麥冬之類，少用滋膩之味，慎用辛燥之品。

3.2甘淡平補(bǔ)制火育陰此法適用于虛實(shí)并見的陰虛火旺的類型。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！逼洳C(jī)為胃中有熱，耗灼脾陰，脾陰不足，不能為胃行其津液，可見胃中灼熱嘈雜、腹脹、口瘡、便結(jié)、形體消瘦、舌紅苔剝、脈細(xì)或細(xì)數(shù)等癥［7］，治宜甘潤(rùn)滋脾養(yǎng)陰，可用麻子仁丸主之。方中麻子仁甘平，滋脾潤(rùn)腸，配杏仁降氣潤(rùn)腸，兩者相和，緩脾而潤(rùn)燥；枳實(shí)厚樸破結(jié)除滿；芍藥之酸，以斂津液；白蜜質(zhì)潤(rùn)，益陰增液，與諸藥相合，使全方攻潤(rùn)相合、潤(rùn)而不膩、攻不傷正，為養(yǎng)陰潤(rùn)下之方祖。雖有胃火，仍切忌辛開苦降或苦寒降火，正如《明醫(yī)雜著》曰：“……用藥偏于剛燥或?yàn)E用大辛大熱之劑，或妄吐妄汗，或誤下亡陰，皆可致脾陰受劫”。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤亦總結(jié)到：“熱傷脾胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，……此時(shí)需用甘平或甘涼制火之劑以養(yǎng)脾陰，使津液來復(fù)，而不宜用辛開苦降或苦寒下奪以損脾胃之氣”。若郁怒傷肝，橫逆乘土，煎灼脾陰，脾陰虧損，如《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病饗泄食減，體重?zé)┰?，表現(xiàn)為腹痛欲瀉，泄后痛減，癥狀隨情志變化，腹脹噯氣等癥，治療可予痛瀉要方抑木扶土，白術(shù)燥濕健脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)散肝舒脾。對(duì)于白芍，《本草經(jīng)疏》：“手足太陰引經(jīng)藥，入肝、脾血分”。

3.3平補(bǔ)陰陽(yáng)陽(yáng)中求陰［8］此法常用于脾陽(yáng)虛損，累及脾陰，以致陰陽(yáng)兩虛者，此證以陽(yáng)虛為主，陰虛為輕。若飲食生冷，損傷脾陽(yáng)，寒從中生，中焦虛寒者，此即《醫(yī)方論》所云：“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)，病即隨之……多食生冷則寒生……”或元陽(yáng)不足，命門火衰，脾失溫煦，則運(yùn)化不及?！夺t(yī)貫》謂：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熱，脾能化食，全借少陽(yáng)相火之無形者，在下焦蒸腐，始能運(yùn)化?！笨梢娖⒅∵\(yùn)，有賴于陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)。若陽(yáng)損日久，脾陽(yáng)虛化源不足，陰無以生，易致脾陰虛，可在脾陽(yáng)虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)面白顴紅、虛煩、口干、舌紅少津等陰虛表現(xiàn)，正如《醫(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》中指出：“無陽(yáng)則陰無以生，無陰則陽(yáng)無以化”。此證陽(yáng)虛為重，陰虛為輕，應(yīng)重在補(bǔ)脾陽(yáng)，兼以養(yǎng)脾陰。方用理中湯合參苓白術(shù)散加減，人參、白術(shù)、甘草以溫健脾陽(yáng)，使陽(yáng)生而陰長(zhǎng)，而淮山藥、蓮子肉、薏苡仁、芡實(shí)、茯苓、白扁豆甘淡而平，以滋脾陰、滋而不膩，且兩方相合，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。本方養(yǎng)陰育陽(yáng)寓以調(diào)運(yùn)，體現(xiàn)了平補(bǔ)陰陽(yáng)、陰陽(yáng)雙補(bǔ)的思想，其陰藥之寒涼，以制陽(yáng)藥辛熱，陽(yáng)藥之溫運(yùn)，以制陰藥之凝滯。補(bǔ)虛瀉實(shí)，隨證施治，使脾陰脾陽(yáng)各復(fù)其常。

3.4補(bǔ)陰益氣氣陰同治此法多適用于脾氣陰兩虛的癥候。“脾氣虛”一詞出于《靈樞·天年》：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”。患者先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或年老體衰，或久病之后，元?dú)馕磸?fù)，則使脾氣虧虛，運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致氣血生化乏源，形成脾氣虛證。臨證以脘腹脹滿，食后為甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或淡白，舌淡苔白，脈緩軟無力為其主要特征。而氣生陰，陰載氣，氣陰生理上相互化生、相互依存，病理上亦相互影響，相互為病。正如龔?fù)①t在《壽世保元》中說：“脾胃氣虛不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧……”若出現(xiàn)汗多口干、五心煩熱，消瘦，乏力，舌紅少津等表現(xiàn)，則提示脾陰已傷。補(bǔ)陰則氣化有源，陰充則氣有所依，方可用四君子湯合生脈散［5］加減補(bǔ)陰益氣，方中人參味甘、微苦、微溫，大補(bǔ)元?dú)?，為補(bǔ)氣之要品?！夺t(yī)學(xué)啟源·藥類法象》引《主治秘要》云“補(bǔ)元?dú)?、止渴、生津液”?？梢娙藚?duì)氣虛兼陰液不足者尤佳。麥門冬甘、微苦、微寒，入心脾胃經(jīng)，既能養(yǎng)陰生津，又可清心除煩。五味子酸溫，主養(yǎng)陰生津，兼能益氣，配合四君子湯益氣健脾，適當(dāng)加用沙參、蓮子肉、扁豆等甘淡滋陰之品，全方潤(rùn)中寓健，補(bǔ)而不滯，共奏補(bǔ)陰益氣、氣陰雙補(bǔ)之功。

綜上所述，脾陰和其它臟腑陰陽(yáng)一樣，在維系人體陰陽(yáng)平衡中起著重要作用，而脾陰虛證亦是臟腑辨證理論中的一個(gè)重要部分。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)臟腑虛實(shí)與陰陽(yáng)氣血辨證相結(jié)合的原則，分析其發(fā)病機(jī)制、病情階段，謹(jǐn)審病機(jī)，圍繞“甘淡平補(bǔ)”的治療大法靈活用藥，則定會(huì)事半功倍、效如桴鼓。

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Discuss the Spleen Yin Defieieney Dyndrome of Traditional Chinese Medical Science

Ding Xueyi1Li Yunlun2?
（1 Shandong University of TCM，Jinan，250355，China；2 Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan，250011，China）

The Spleen Yin Defieieney Dyndrome is one of the common syndrome type of the Spleen Defieieney，has been discussed in Huangdi Neijing．However，the ancient physicians have their different opinions，it is still lacking of systematic theoretical research up to now．This article will combine syndrome differentiation of viscera，syndrome differentiation of yin－yang with differentiation of qi-blood-body fluid to explain the meaning of Spleen Yin，analyse the real mechanism of Spleen deficiency syndrome and summarize its diagnosis and treatment discipline from the TCM syndrome，therapy，prescriptions and other aspects．

Spleen Yin；the SPleen Yin Defieieney Dyndrome；etiology and pathogenesis；diagnosis and treatment

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.09.001

1672-2779（2014）-09-0001-02

??張文娟 本文校對(duì)：張學(xué)梓

2013-12-29）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者