A型肉毒毒素改善面部動(dòng)力性皺紋的近期效果觀察

陳俊男 李治樺 呂曉杰 胡曉春 王 藝 田孝臣

A型肉毒毒素改善面部動(dòng)力性皺紋的近期效果觀察

陳俊男 李治樺 呂曉杰 胡曉春 王 藝 田孝臣

目的探討應(yīng)用A型肉毒毒素治療面部動(dòng)力性皺紋的特點(diǎn)及效果評(píng)價(jià)。方法2012年11月至2013年6月，78例面部皺紋患者，均為女性，年齡27～46歲，應(yīng)用A型肉毒毒素進(jìn)行面部除皺，包括額紋48例，魚尾紋30例。注射前及注射后1、3、6、9個(gè)月分別照相，比較面部皺紋變化情況，結(jié)合患者自我感覺等指標(biāo)，綜合分析A型肉毒毒素注射除皺的近期效果。結(jié)果所有78例患者術(shù)后隨訪9個(gè)月，醫(yī)患雙方就術(shù)后效果共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，注射部位皺紋消除明顯，患者對(duì)治療效果滿意。結(jié)論應(yīng)用A型肉毒毒素治療面部動(dòng)力性皺紋，療效良好，安全方便，副作用少，術(shù)后滿意度高。

A型肉毒毒素注射治療動(dòng)力性皺紋面部

20多年前，Allen成功地采用肉毒桿菌毒素A治療瞼肌痙攣[1]。此后，肉毒素被廣泛應(yīng)用于局限性肌張力過(guò)高而引起的疾病（如半側(cè)面肌痙攣等）。導(dǎo)致面部皺紋的因素很多，如皮膚年齡性老化、日光照射、萬(wàn)有引力、面部表情肌運(yùn)動(dòng)等，這些自然現(xiàn)象均不可避免[2]。目前認(rèn)為，A型肉毒毒素對(duì)于動(dòng)力性皺紋有顯著療效。肉毒毒素針對(duì)面部動(dòng)力性表情肌，能選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)，在神經(jīng)肌肉接頭（即突觸）處抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿（Ach），并阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而引起肌肉的松弛性麻痹[3]，減輕或減少面部皺紋的發(fā)生。肉毒毒素是目前使用最多、范圍最廣的延緩面部老化的產(chǎn)品[4]。

2012年11月至2013年6月,我們就相關(guān)適應(yīng)癥篩選78例患者，應(yīng)用A型肉毒毒素（衡力）凍干制品[（97）衛(wèi)藥準(zhǔn)字（蘭）S-01號(hào)]，每支100 U，治療面部動(dòng)力性皺紋，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共78例，均為女性面部除皺患者，年齡27～46歲。其中額紋48例，魚尾紋30例。單次注射27例次，再次或多次注射51例次。注射前排除全身系統(tǒng)性疾病，尤血液、免疫系統(tǒng)疾病?；颊呷亢炇鹱⑸渫鈺?，并同意使用其臨床資料進(jìn)行專業(yè)分析。

1.2 方法

1.2.1 藥物

A型肉毒毒素（衡力）凍干制品，每支100 U，使用前加用0.9%生理鹽水2.5 m L溶解稀釋，每1 mL含肉毒毒素40 U?，F(xiàn)配現(xiàn)用。

1.2.2 注射方法

患者取正坐位。為減輕痛感，注射前局部冰敷15～30 min。75%乙醇棉球消毒注射部位,待乙醇揮發(fā)后再注射，不然可導(dǎo)致肉毒毒素失效。用1 mL注射器抽取配置好的藥液，用30 G針頭注射，注射部位為額紋、魚尾紋。注射前不行局部浸潤(rùn)麻醉。注射點(diǎn)的用量按照皺紋的范圍及深淺程度而定，呈對(duì)稱分布注射。

注射額紋時(shí)，囑患者抬高眉毛顯露額紋，僅在額部皺紋最明顯處設(shè)計(jì)注射點(diǎn)位，可平行并列2～3排選取點(diǎn)位，共6～10個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.05 mL，各點(diǎn)間隔1.5～2 cm，進(jìn)針深度達(dá)額肌（約0.3 cm）并形成皮丘。如此，可在展平額紋的情況下依然保持抬眉功能，以免出現(xiàn)眉下垂等并發(fā)癥。

注射魚尾紋時(shí)先囑患者微笑，標(biāo)記最明顯的一列魚尾紋，每側(cè)共選取3個(gè)注射點(diǎn)，魚尾紋注射點(diǎn)至少應(yīng)距骨性眶緣外側(cè)1.0 cm處，或距外眼角外側(cè)1.5 cm處,于外眥水平處進(jìn)針，兩側(cè)圍繞魚尾紋各注射上、中、下共3個(gè)點(diǎn)，上方注射點(diǎn)緊鄰眉尾部（避免眉下垂等并發(fā)癥），下方注射點(diǎn)位于顴大肌上（避免瞼下垂發(fā)生），中間點(diǎn)在上、下方注射點(diǎn)之間，距上、下方兩點(diǎn)各1 cm，且平行于外眼角，否則會(huì)因上直肌不全麻痹而發(fā)生復(fù)視。注射于皮下，形成皮丘，每點(diǎn)0.05 mL，注射點(diǎn)要雙側(cè)對(duì)稱、等距。該部位肌肉位置表淺，緊鄰皮膚，藥物注射到皮下層面后能夠充分彌散作用到達(dá)靶肌肉，同時(shí)將大大降低藥液入血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

本組78例患者，注射前及注射后1、3、6個(gè)月行注射部位皺紋量化評(píng)分，所有患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后每次復(fù)查均采集照片資料。術(shù)者、同專業(yè)領(lǐng)域副高或以上醫(yī)師（與術(shù)者非同一人）及患者本人，就術(shù)前、術(shù)后皺紋嚴(yán)重程度獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分，最后綜合得出最終的皺紋量化評(píng)分，用以分析A型肉毒毒素注射除皺的近期效果。

按照患者和醫(yī)師對(duì)注射前面部皺紋的評(píng)級(jí)和注射后皺紋改善程度對(duì)比，采用面部皺紋評(píng)分法（F acial wrinkle scales，F(xiàn)WS）對(duì)皺紋進(jìn)行量化評(píng)分，即0分為無(wú)皺紋，1分為輕度皺紋，2分為中度皺紋，3分為中重度皺紋，4分為重度皺紋[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，療效比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組78例患者，均注射治療上面部皺紋（包括額紋、魚尾紋），其中額紋48例，魚尾紋30例。78例患者均保存注射前后的圖像資料。注射后患者均出現(xiàn)明顯的面部皺紋減輕，其中72例（72/78，92.30%）對(duì)療效表示滿意，6例（6/78，7.69%）表示對(duì)療效不甚滿意，自覺變化不明顯。將患者治療前與治療后3個(gè)月、6個(gè)月的皺紋評(píng)分分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有接受注射的患者均未出現(xiàn)紅腫、水腫、瘀斑、皮疹等不適，未出現(xiàn)局部或全身性的不良反應(yīng)（圖1，2）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

人體皮膚老化從30歲即開始出現(xiàn),隨著年齡的增長(zhǎng)而日趨明顯，不可避免[6]。其中老化最明顯的部位是面部，而上半面部的皺紋出現(xiàn)最早，也最為突出。皺紋的形成除了與皮膚松弛、紫外線及重力有關(guān)外，最重要的是面部表情肌的反復(fù)收縮及肌肉本身的張力所致。由于表情肌起或止于皮膚，收縮時(shí)引起動(dòng)力性皺紋，并隨著時(shí)間的推移而逐漸加深。A型肉毒毒素面部除皺具有簡(jiǎn)便易行、安全快速的特點(diǎn)，患者痛苦小，不良反應(yīng)發(fā)生極少[7]。

本組78例患者均使用A型肉毒毒素（衡力）凍干制品，每支100 U，使用前加0.9%生理鹽水2.5 mL溶解稀釋，即稀釋濃度為40 U/mL。之前很多臨床研究建議的稀釋比例各不相同，配置時(shí)生理鹽水使用量從1～12 m L不等。小劑量配置（1 mL）會(huì)由于毛細(xì)管活動(dòng)導(dǎo)致配置好的藥液不能夠被注射器完全抽吸，殘留藥液不能充分使用造成浪費(fèi)[2，8]，大劑量配置（＞10 mL）注射時(shí)會(huì)造成不適感及藥液浸潤(rùn)面積擴(kuò)大[8]，提高副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本組患者我們用1 mL注射器及30 G針頭注射，原因是注射范圍小且可控，容易操作，能將注射痛、死腔形成及藥液浪費(fèi)等降至最低[9]。

注射部位注射點(diǎn)的數(shù)量根據(jù)皺紋嚴(yán)重程度來(lái)把握，針對(duì)解剖學(xué)特點(diǎn)，讓患者就不同注射位置做出相應(yīng)的表情，也讓皺紋顯著暴露，達(dá)到精確定點(diǎn)注射。注射前局部冰敷后75%乙醇棉球消毒注射部位。注射點(diǎn)涂抗生素藥膏定點(diǎn)，不使用美蘭標(biāo)記，可避免注射時(shí)將溶液帶入皮下造成局部色素沉著，每個(gè)注射部位注射A型肉毒肉毒毒素2.0 U，為了減輕因針尖變鈍所帶來(lái)的疼痛，每注射3～4次后需更換針頭。注射額紋時(shí)，于前額部選擇6～10個(gè)注射點(diǎn)，分布于額部?jī)蓚?cè)的對(duì)稱部位，兩點(diǎn)間距1.5～2 cm，為藥液局部擴(kuò)散留有余地。最低點(diǎn)至少距眉上1 cm處，最下方的額紋不作注射，是為了避免上瞼下垂等并發(fā)癥[10]。每次注射后，局部用右手拇指指肚向上稍加壓，防止藥液向下擴(kuò)散浸潤(rùn)。魚尾紋注射時(shí)，距離外眼角至少1 cm，或距骨性眶緣至少1.5 cm[10-11]，每側(cè)外眼角各3個(gè)注射點(diǎn)共6.0 U，兩側(cè)共12.0 U。每點(diǎn)注射完畢后，局部稍加壓，避免藥液擴(kuò)散引起的副作用。本組無(wú)一例出現(xiàn)下瞼下垂和干眼等并發(fā)癥。

我們觀察到，注射后患者均出現(xiàn)明顯的面部皺紋減輕。注射用A型肉毒毒素均為現(xiàn)配現(xiàn)用，為避免藥物活性的降低所有注射操作都在配置后4 h內(nèi)完成。但有研究報(bào)道，配置后的藥液活性能保持1個(gè)月之久[12]。

所有患者隨訪6個(gè)月。我們觀察到在注射后的3～7 d出現(xiàn)效果，注后30 d的效果最顯著，并可保持此效果到注后60 d，大部分患者注后180 d仍可看到較佳效果，個(gè)別患者可維持更長(zhǎng)時(shí)間。在每次隨訪時(shí)都記錄觀察結(jié)果且就患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，額紋和魚尾紋患者注后30 d時(shí)自覺效果最為滿意，這符合相關(guān)研究結(jié)果[13]。說(shuō)明A性肉毒毒素注射后可維持6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

注射A型肉毒毒素除皺的并發(fā)癥分為藥物相關(guān)型與非藥物相關(guān)型，都是暫時(shí)性的。非藥物相關(guān)型副作用與操作技術(shù)有關(guān)，常見為局部腫脹、淤斑、注射部位疼痛等;藥物相關(guān)型副作用是由于藥液浸潤(rùn)到非目標(biāo)肌肉引起的，較常見的有表情不自然、畏光流淚、額部緊繃感、鄰近部位皺紋加深、上瞼下垂、眉下垂、輕度下瞼外翻、暴露性角膜炎、視力模糊、過(guò)敏反應(yīng)等，這些反應(yīng)常發(fā)生在治療后3～5 d，一般2~4周內(nèi)逐漸消退。精確控制注射范圍和用藥量，減少對(duì)非目標(biāo)肌肉的影響，可減輕并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者自覺額紋注射除皺后出現(xiàn)額部變寬，該表現(xiàn)輕微，由注后暫時(shí)抬眉困難及先天性高發(fā)際線所致，上述原因尤以發(fā)際線變高（脫發(fā)）導(dǎo)致額部外觀改變。

A型肉毒毒素應(yīng)用治療面部皺紋是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

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Short-T erm Effect Observation of Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Hyperkinetic Line of the Face

CHEN Junnan,LI Zhihua,LU Xiaojie,HU Xiaochun,WANG Yi,TIAN Xiaochen.General Hospital of Second Artillery of PLA,Beijing 100088,China.

ObjectiveTo determine the efficacy of Botulinum toxin type A(BTA)for the treatment of hyperkinetic lines of the face.MethodsA total of 78 patients who received BTA injection to remove facial wrinkles from December 2012 to June 2013 were enrolled.All of 78 patients were females and t he age of the patients ranged from 27 to 46 years．T he treatment was done in two different sessions and divided into 2 treatment subgroups of forehead(48),crow’s feet(30).The short-term efficacy of BTA was analyzed at the injection day and 1 month,3 months,6 months and 9 months after injection. Efficacy was evaluated by contrast of photo difference,measuring changes of facial wrinkles and patient self-evaluation between pre-operation and post-operation.ResultsAllthe patients were followed up for a period of 9 months and graded for the response to treatmentwith BTA by the operator,observer and the patientindependently using the facialwrinkle scale(FWS). These cases who received BTA injection had significantimprovement in the skin around the eye status and forehead.The results ofapplying BTA for the treatmentofhyperkinetic lines ofthe face were satisfactory．Conclusion BTA is characterized with a high successful rate and rare complication.It is an ideal method for the treatment of hyperkinetic lines of the face．

Botulinum Toxin A;Injection Treatment;Hyperkinetic lines;F ace

R622

A

1673－0364（2014）05－0274－03

2014年3月16日；修復(fù)日期：2014年4月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.011

100088北京市中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院。