與商保公司合作開展醫(yī)療管理的實(shí)踐與思考

左良斌

（孝感市醫(yī)療保險(xiǎn)局 孝感 432100）

湖北省孝感市于2011年在全市范圍開展“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)工作。經(jīng)市政府同意，通過招標(biāo)，選擇中國人保健康孝感分公司（以下簡(jiǎn)稱“商保公司”）作為“大病保險(xiǎn)”的合作經(jīng)辦方。在3年多的時(shí)間里，雙方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改進(jìn)的問題。

1 主要做法

1.1 建立機(jī)構(gòu)，組建隊(duì)伍。為加強(qiáng)醫(yī)療管理和費(fèi)用審核合作，方便雙方溝通，市本級(jí)和所轄7縣（市區(qū)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)都與商保公司成立了“大病保險(xiǎn)”聯(lián)合管理辦公室。2011年后的兩年間，聯(lián)合辦公室共向社會(huì)公開招聘工作人員53名，實(shí)際上是商保公司的招聘人員。其中，醫(yī)學(xué)碩士1名，醫(yī)學(xué)本科29名，各專業(yè)學(xué)醫(yī)人員23名。這些工作人員除少數(shù)負(fù)責(zé)綜合與財(cái)務(wù)工作外，其余全部進(jìn)入到醫(yī)保局醫(yī)療管理和醫(yī)療費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)賦予商保工作人員醫(yī)院查房等權(quán)限，全程參與醫(yī)療管理和費(fèi)用審核工作，并承擔(dān)醫(yī)保局與商保公司的協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)及情況反饋責(zé)任。

1.2 分片把關(guān)，責(zé)任到人。商保公司進(jìn)入醫(yī)療管理和費(fèi)用審核環(huán)節(jié)后，結(jié)合患者住院及各醫(yī)院費(fèi)用支出情況，確定了分片把關(guān)、責(zé)任到人的醫(yī)療管理原則。商保公司向重點(diǎn)醫(yī)院派出駐院代表，并將住院患者和費(fèi)用支出較少的其他醫(yī)院分片劃塊，分派人員跟蹤管理。以市本級(jí)為例，商保公司將招聘的16名工作人員，除2人負(fù)責(zé)綜合及財(cái)務(wù)工作外，2人長(zhǎng)期派駐孝感最大的三級(jí)醫(yī)院市中心醫(yī)院，1人派駐孝感第一人民醫(yī)院，2人常駐市婦幼保健院，2人常駐慢性病定點(diǎn)購藥藥店，5人負(fù)責(zé)其他醫(yī)院管理巡查和費(fèi)用審核工作。同時(shí)，根據(jù)孝感轉(zhuǎn)武漢治療病人較多的實(shí)際，向武漢派駐了2名工作人員，負(fù)責(zé)孝感轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)武漢患者的查房驗(yàn)證、政策咨詢及相關(guān)服務(wù)工作。商保公司在人員調(diào)配使用上遵循市場(chǎng)機(jī)制，根據(jù)駐院代表的年度表現(xiàn)評(píng)分，并通過全員換崗或部分換崗，優(yōu)化人員與工作崗位的匹配度，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性。

1.3 全程監(jiān)控，精細(xì)管理。為確保駐院代表監(jiān)管到位，商保公司從兩個(gè)方面加強(qiáng)管理。一是月分析。每個(gè)駐院代表每月都要將自己所管醫(yī)院的情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，提出問題和解決問題的建議。如發(fā)現(xiàn)問題或者管理中的某種傾向，及時(shí)向醫(yī)保局相關(guān)科室反饋。二是月總結(jié)。駐院代表每月3日前要在做好分析的基礎(chǔ)上，對(duì)上月工作作出書面總結(jié)，并上交聯(lián)合辦公室。再由辦公室綜合和擬出下月工作計(jì)劃，并呈報(bào)醫(yī)保局和商保公司雙方領(lǐng)導(dǎo)。駐院代表每天在醫(yī)院上班，根據(jù)醫(yī)保局賦予的權(quán)限，住院患者出院結(jié)算前必須獲得駐院代表認(rèn)可并簽字蓋章。對(duì)每位參保住院患者實(shí)施入院前的驗(yàn)證檢查、住院過程中的病案與費(fèi)用審核和出院時(shí)的費(fèi)用把關(guān)，提供全程服務(wù)管理。如果發(fā)現(xiàn)問題，患者出院時(shí)的費(fèi)用就無法進(jìn)入醫(yī)保即時(shí)結(jié)算程序。其費(fèi)用將進(jìn)入召回程序，待問題解決后，方能回到醫(yī)院結(jié)算。否則，費(fèi)用將由患者全額自付或者由違規(guī)醫(yī)生承擔(dān)。同時(shí)，駐院代表還為該患者和醫(yī)生建立違規(guī)檔案，違規(guī)患者和醫(yī)生成為醫(yī)保的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。以后無論該患者在哪里住院，醫(yī)保都將其作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，對(duì)其費(fèi)用實(shí)施嚴(yán)格稽查。駐院代表制度的實(shí)施，保證了醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商保公司對(duì)參保住院患者住院過程的全程監(jiān)控，規(guī)范了醫(yī)患雙方行為，增強(qiáng)了醫(yī)療成本的可控性。

1.4 溫馨服務(wù)，樹立醫(yī)保形象。近幾年來，市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)著力為患者營(yíng)造和諧的就醫(yī)環(huán)境，樹立醫(yī)保文明服務(wù)、溫馨服務(wù)的良好形象，并要求商保公司的駐院代表也要確立這種服務(wù)理念。一是推出“溫馨服務(wù)提示”。參?；颊咧灰朐?，商保公司駐院代表在開展驗(yàn)證檢查時(shí)，就會(huì)給患者送上一張“溫馨提示卡”，給予患者問候，并提醒住院患者注意事項(xiàng)。特別是告訴患者在住院期間使用目錄外藥品時(shí)，醫(yī)生必須征得患者本人或者家屬的簽字認(rèn)可，以維護(hù)患者自身權(quán)益。二是開展醫(yī)保政策咨詢。駐院代表在患者住院期間經(jīng)常深入病房，給患者答疑解難。有時(shí)將出臺(tái)的新政策直接送到患者床前，讓患者及時(shí)了解新政策，放心接受醫(yī)院診療。三是推出上門送藥服務(wù)。對(duì)于因病臥床的慢性病患者，商保公司工作人員開展上門送藥服務(wù)。同時(shí)根據(jù)患者病情，組織醫(yī)生為患者量身制定治療和用藥方案。商保公司的服務(wù)得到參保人員的贊譽(yù)，為醫(yī)保樹立了良好形象。

2 主要成效

2.1 醫(yī)保管理力量得到增強(qiáng)，管理效率進(jìn)一步提高。商保公司工作人員進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)院、藥店，充實(shí)了醫(yī)管、審核等崗位力量，解決了醫(yī)保經(jīng)辦人員和管理力量不足的問題，給醫(yī)保工作帶來了兩個(gè)方面的明顯變化：一是醫(yī)保服務(wù)效率明顯加快，群眾對(duì)醫(yī)保工作的滿意度提升；二是疑難案件審核稽查、外傷案件核查、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核及跟蹤管理明顯加強(qiáng)，查處的騙保案件明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，全市商保公司人員參與查處的10萬元以上的外地大額假發(fā)票及成套假病案案件達(dá)43起、交通事故冒充普通意外傷害的案件達(dá)82起。

2.2 醫(yī)療管理工作得到加強(qiáng)，醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范。商保公司通過全程跟蹤監(jiān)督、巡查患者的就醫(yī)或購藥情況，審核醫(yī)療檔案、臨床處方和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置過程，有效防止了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、患者“掛床”“冒名頂替”或搭車開藥購藥等現(xiàn)象，規(guī)范了“兩定”機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。截至2013年底，全市商保公司工作人員累計(jì)查房193711次，發(fā)現(xiàn)掛床住院2473起、冒名頂替住院1620起。通過實(shí)施發(fā)現(xiàn)一起查處一起的高壓態(tài)勢(shì)，逐步堵塞了違規(guī)通道，規(guī)范了醫(yī)患診療與就醫(yī)行為。

2.3 費(fèi)用審核工作得到加強(qiáng)，醫(yī)療成本控制得以實(shí)施。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與商保公司的合作中，向合作方放開醫(yī)療費(fèi)用的審核權(quán)限，其意圖之一就是要檢驗(yàn)自身的政策執(zhí)行情況，防止工作人員在費(fèi)用審核中營(yíng)私舞弊，杜絕報(bào)“人情賬”的不規(guī)范行為，加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龅某杀究刂啤Ｔ谖赐瞥鲠t(yī)療費(fèi)用醫(yī)院前臺(tái)結(jié)算前，允許商保公司人員復(fù)審基本醫(yī)保住院患者費(fèi)用；在推出醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院前臺(tái)即時(shí)結(jié)算后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把住院患者費(fèi)用是否能夠進(jìn)入即時(shí)結(jié)算程序的最后一道防線交給商保公司駐院代表，不僅要讓商保公司公平合理地支付大病患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且通過實(shí)施商保公司的成本控制，讓每一筆基金用在刀刃上，為真正需要的患者解決更多更大的困難。2013年，孝感住院患者人次較2011年增加23447人次，但統(tǒng)籌基金的支出卻始終保持在3.8億元左右。統(tǒng)籌基金支出的上漲幅度一直控制在7.6%左右。

3 主要問題與對(duì)策建議

3.1 主要問題

3.1.1 合作的默契度不高。盡管在成立聯(lián)合辦公室時(shí)雙方約定以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，但在實(shí)施過程中卻分成了兩套班子。在聯(lián)合辦公室設(shè)立之初，雙方還有一個(gè)聯(lián)席會(huì)議，對(duì)醫(yī)療管理的情況進(jìn)行溝通。但隨著時(shí)間的推移，聯(lián)席會(huì)議成為擺設(shè)。商保公司駐院代表反饋的情況難以得到及時(shí)處理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的任務(wù)與指示也難以得到落實(shí)。

3.1.2 醫(yī)療監(jiān)管政策難落實(shí)。商保公司的駐院代表由于協(xié)調(diào)溝通經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致監(jiān)管政策難以落實(shí)。如住院患者出院帶藥超過規(guī)定劑量，盡管駐院代表已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但在與醫(yī)生的溝通中缺乏技巧與力度，管理底氣不足，不僅未能說服醫(yī)生，反而被醫(yī)生所說服。類似這種明知違規(guī)卻無法通過溝通落實(shí)政策的情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療監(jiān)管失去作用。

3.1.3 人員流動(dòng)性大。由于商保公司在人員管理體制上完全按照市場(chǎng)規(guī)則進(jìn)行，商保管理隊(duì)伍極不穩(wěn)定。一是人員內(nèi)部調(diào)動(dòng)。如在市本級(jí)工作的人員，經(jīng)過一年多的訓(xùn)練，已經(jīng)成為崗位的能手，但由于商保業(yè)務(wù)的擴(kuò)張，公司便把他們調(diào)到縣市承擔(dān)新業(yè)務(wù)，雖然公司在這一崗位又配備了新的人員，但由于新的人員對(duì)崗位有一個(gè)熟悉的過程，導(dǎo)致管理難以到位。二是人員辭職。如在武漢開展異地就醫(yī)管理的一名工作人員，經(jīng)過一年多的鍛煉，其服務(wù)能力有了很大提高，但本人卻突然辭職，公司不得不臨時(shí)調(diào)配人員到武漢頂替他的工作，導(dǎo)致醫(yī)療監(jiān)管前緊后松，給了違規(guī)者可乘之機(jī)。

3.2 對(duì)策建議

3.2.1 明確雙方職責(zé)，暢通溝通渠道。醫(yī)保在與商保的合作中，雙方職責(zé)在合作協(xié)議中是明晰的。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與商保公司的合作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行合同規(guī)定，避免隨意性。商保的逐利特性決定了它要積極主動(dòng)地參與醫(yī)療管理、加強(qiáng)成本控制，但其行為與醫(yī)保發(fā)展的大目標(biāo)涉及不多。從這一點(diǎn)來看，醫(yī)保主導(dǎo)權(quán)的喪失，對(duì)實(shí)施醫(yī)保整體管理戰(zhàn)略及落實(shí)相關(guān)管理要求不利。因此在推進(jìn)與商保的合作中，應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)保主導(dǎo)權(quán)，逐步將商保管理隊(duì)伍納入醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略軌道上來。實(shí)踐中應(yīng)堅(jiān)持聯(lián)席會(huì)議制度，堅(jiān)持商保人員工作實(shí)績(jī)雙向考核制度。通過聯(lián)席會(huì)議溝通情況、協(xié)調(diào)工作，通過實(shí)施商保工作人員工作實(shí)績(jī)考核，體現(xiàn)醫(yī)保管理的主導(dǎo)權(quán)。

3.2.2 提高管理能力，落實(shí)監(jiān)管政策。商保工作人員大都是新入職的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，醫(yī)保對(duì)他們來說是一門新的學(xué)科。要讓其成為一名真正的醫(yī)保管理好手。一是要讓其加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，領(lǐng)會(huì)文件精神。二是要讓其在管理中學(xué)會(huì)與人特別是患者、醫(yī)生打交道，增強(qiáng)溝通能力。要具備上述兩個(gè)方面的能力，還必須經(jīng)歷一個(gè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、體驗(yàn)的不斷反復(fù)過程。針對(duì)當(dāng)前商保工作人員的現(xiàn)狀，有必要加強(qiáng)商保管理人員的培訓(xùn)，提高其管理水平和能力。目前醫(yī)保系統(tǒng)的培訓(xùn)方式大多以會(huì)代訓(xùn)、集中學(xué)習(xí)政策、相互交流管理經(jīng)驗(yàn)等。建議在人員培訓(xùn)上把重點(diǎn)放在開展現(xiàn)場(chǎng)管理教學(xué)上。組織有經(jīng)驗(yàn)的管理人員編寫現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)景教材，提高商保人員的管理能力，以保證醫(yī)保各項(xiàng)監(jiān)管政策的落實(shí)。

3.2.3 穩(wěn)定管理隊(duì)伍，確保監(jiān)管實(shí)效。由于醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)是靠工作人員長(zhǎng)期的實(shí)踐積累的，隊(duì)伍不穩(wěn)定會(huì)形成醫(yī)療管理缺口。特別是在商保公司采取分片把關(guān)措施的情況下，由于某一名管理者長(zhǎng)期在某個(gè)崗位上工作，其他人員難以插手。為保證商保人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，建議商保公司改進(jìn)用人機(jī)制。一是提高人員待遇。特別是要提高具有較強(qiáng)工作能力人員的工資待遇。二是要盡量避開分片管理的缺點(diǎn)。要做到適時(shí)輪崗，不讓某個(gè)醫(yī)院成為某個(gè)工作人員的獨(dú)立王國。

[1]劉遠(yuǎn)宗.淺析我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2012(18):212.

[2]劉金峰.醫(yī)院管理學(xué)——人力資源管理分冊(cè)(2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[3]張敏,孫大明.100例醫(yī)療糾紛司法鑒定案例分析[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013(1):70-72.