《醫(yī)林改錯》方劑歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識及中醫(yī)傳承發(fā)展的思考

李哲,李黎,指導(dǎo)：余瀛鰲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展中心，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

《醫(yī)林改錯》方劑歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識及中醫(yī)傳承發(fā)展的思考

李哲1,李黎2＊,指導(dǎo)：余瀛鰲3

1.中國中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展中心，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

通過對《醫(yī)林改錯》中的解剖知識和所創(chuàng)立新方劑的系統(tǒng)研究，全面展現(xiàn)王清任在“西學(xué)東漸”時期，立足于解剖實(shí)證和中醫(yī)臨床實(shí)踐的藥物歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論，并對張仲景《傷寒論》中方劑的歸經(jīng)重新解讀，為中醫(yī)學(xué)者對于古代非針灸領(lǐng)域的經(jīng)絡(luò)理論研究提供參考，同時亦為當(dāng)前中西醫(yī)衛(wèi)生法規(guī)提供中醫(yī)在傳承和發(fā)展方面的歷史依據(jù)。

《醫(yī)林改錯》；方劑歸“經(jīng)”；經(jīng)絡(luò)理論；中醫(yī)衛(wèi)生法規(guī)

《醫(yī)林改錯》成書于清道光庚寅年（1830年），是清代頗具創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)家王清任唯一的一部傳世之作。從書中可以看到，王清任通過解剖實(shí)證，從主觀上改正古人對于臟腑經(jīng)絡(luò)認(rèn)識訛誤及歷代有關(guān)醫(yī)著所載述臟腑、經(jīng)絡(luò)的矛盾之處，立足于解剖實(shí)證和臨床實(shí)踐，對經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識有獨(dú)特的見解。他在臨證中的方劑不多，但臨床應(yīng)用價(jià)值為世醫(yī)所肯定，治療疑難病每獲奇效，至今還廣泛使用。審讀研究《醫(yī)林改錯》中的主要方劑并對照王清任解剖實(shí)證，發(fā)現(xiàn)王氏對經(jīng)絡(luò)理論具有獨(dú)特認(rèn)識，也為未來關(guān)于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論研究需用的衛(wèi)生立法提供了歷史借鑒?，F(xiàn)就王清任方劑歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識概括如下：

1 關(guān)于經(jīng)絡(luò)的解剖認(rèn)識

欲研究王清任方劑歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識，首先應(yīng)該對于王清任關(guān)于“經(jīng)絡(luò)”的解剖發(fā)現(xiàn)有一個概略的了解。王氏通過解剖驗(yàn)證，對于古人關(guān)于經(jīng)絡(luò)即是血管的認(rèn)識表示懷疑，如《醫(yī)林改錯·親見改正臟腑圖》中記載：“古人言經(jīng)絡(luò)是血管，由每臟腑向外長兩根，惟膀胱長四根。余親見百余臟腑，并無向外長血管之形，故書于圖后以記之”。為此，他還專門結(jié)合自己多年解剖實(shí)證，就某些古人認(rèn)識錯誤原因進(jìn)行分析?！扒八悦髅魇敲}，不言脈者，因前人不知有左氣門、右氣門、血府、氣府、衛(wèi)總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道，在腹是何體質(zhì)，有何用處。論臟腑、包絡(luò)，未定準(zhǔn)是何物。論經(jīng)絡(luò)、三焦，未定準(zhǔn)是何物，并不能指明經(jīng)絡(luò)是氣管、血管……古人并不知脈是氣管，竟著出許多《脈訣》，立言雖多，論部位一人一樣，并無相同者?！睆闹锌煽闯鲆韵聨c(diǎn)：①王氏認(rèn)為古人對脈的認(rèn)識上存在誤區(qū)，這是因?yàn)閷τ谌梭w內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能認(rèn)識不夠所致；②王氏通過解剖實(shí)證，發(fā)現(xiàn)了人體內(nèi)存在左氣門、右氣門、血府、氣府、衛(wèi)總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道等結(jié)構(gòu)，并對功能、形態(tài)與前人認(rèn)識有所不同，進(jìn)而認(rèn)為經(jīng)絡(luò)當(dāng)是氣管、血管；③王氏懷疑古人關(guān)于脈是血府和血管的認(rèn)識，他認(rèn)為血管和血府中的血是充盈其中并空隙，故在血液運(yùn)行流通中不會存在“此處血真能向彼處流，彼處當(dāng)有空隙之地，有空隙之地，則是血虛，無空隙之地，血流歸于何處？”的現(xiàn)象；④因?yàn)樵谑w解剖中發(fā)現(xiàn)了不存在血液的管道，故而認(rèn)為脈是氣管，關(guān)于脈與氣管和血管的關(guān)系認(rèn)識，通過《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》篇專門闡論。王清任雖然認(rèn)為脈是“氣管”，同時又認(rèn)為人體“榮總管”長在“衛(wèi)總管”之前，與“衛(wèi)總管”相連，故而對于脈診機(jī)理進(jìn)行了簡單說明。他認(rèn)為“診脈斷死生易，知病難。治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人，何物不能傷臟腑、不能傷筋骨、不能傷皮肉，所傷者無非氣血”，體現(xiàn)了其對于氣血的高度重視，以致王氏在臨床實(shí)踐時和創(chuàng)立運(yùn)用方劑過程中，無處不體現(xiàn)他對于人體氣管和血管系統(tǒng)中（也即其通過解剖實(shí)證所認(rèn)識的經(jīng)絡(luò)中）貫通運(yùn)行的氣血的虛實(shí)把握。王氏依據(jù)通過實(shí)證解剖所發(fā)現(xiàn)的“氣府—衛(wèi)總管—?dú)夤埽▌用}）”系統(tǒng)和運(yùn)行血液的“血府—榮總管—血管（靜脈）”系統(tǒng)及兩大系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系，對于大量疾病病因病機(jī)，提出了自己獨(dú)特的見解，并按此見解在臨床上創(chuàng)立了一些行之有效的著名方劑。

2 從王清任創(chuàng)立方藥中看他對經(jīng)絡(luò)理論的認(rèn)識

王氏“經(jīng)絡(luò)”新見解是基于解剖實(shí)證得出的，不僅使其對于某類疾病病因病機(jī)有了新認(rèn)識，而且在此新認(rèn)識基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了若干有極強(qiáng)針對性、涉及“方藥歸經(jīng)”理論的新方劑，只是這些新方劑并非是歸屬于傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)，而是歸屬其所發(fā)現(xiàn)的“新經(jīng)絡(luò)”系統(tǒng)。

2.1 從方藥歸屬“周身血管”看《醫(yī)林改錯》的經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識

王氏通過實(shí)證解剖發(fā)現(xiàn)人體在外分頭面四肢，周身遍布血管，而血管多易血瘀，因此首先創(chuàng)立了“治頭面四肢周身血管血瘀之癥”的“通竅活血湯”，從王氏對該湯所治之病分析可知，“通竅活血湯”主要針對偏于周身表面或偏于頭面諸竅因血瘀所致病癥；且他在“小兒疳癥計(jì)十九條”中直接表述“青筋暴露，非筋也；現(xiàn)于皮膚者，血管也；血管青者，內(nèi)有瘀血。至肚大堅(jiān)硬成塊，皆血瘀凝結(jié)而成。用通竅活血湯，以通血管”。而在“通竅活血湯”條下的方歌說“通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方”。由此可知他在此處所認(rèn)識的經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，即是可以看到的“周身血管”。

2.2 從方藥歸屬“血府”看《醫(yī)林改錯》的經(jīng)絡(luò)理論

王清任通過實(shí)證解剖發(fā)現(xiàn)“血管，盛血，與衛(wèi)總管長短相等，其內(nèi)之血，由血府灌溉。血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，因此創(chuàng)立了主治“胸中血府血瘀之癥”的“血府逐瘀湯”，從此方主治證候，可以推測：①“血府逐瘀湯”為王氏基于對于“血府”和“瘀血”生理病理的解剖實(shí)證認(rèn)識創(chuàng)立；②“血府逐瘀湯”主治諸多病癥應(yīng)該是他基于對“血府”和“瘀血”生理病理的解剖實(shí)證認(rèn)識以后逐步在臨床上通過驗(yàn)證發(fā)展而來；③“血府逐瘀湯”可以反映他對人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的部分認(rèn)識應(yīng)用，特別是在“傷寒、瘟疫、痘疹、痞塊，皆能燒血，血瘀牙床紫，血死牙床黑，血死牙脫”之“牙疳”，以及由于“血府血瘀，血管血必瘀，氣管與血管相連”而致的“出氣臭”，這兩病王氏均認(rèn)為可以早服“血府逐瘀湯”，晚服“通竅活血湯”，并對前病的治法，還要白日“煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完”。由此可以體會他對氣血分別與“血府”與“血管”以及“氣管”等的關(guān)系認(rèn)識，這種認(rèn)識也就是王氏通過解剖所發(fā)現(xiàn)的氣血與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。

2.3 從方藥歸屬“氣管”、“氣府”看《醫(yī)林改錯》的經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識

王清任通過實(shí)證解剖發(fā)現(xiàn)“血管”和“氣管”、“血府”和“氣府”以及它們之間的連接關(guān)系，結(jié)合中醫(yī)前賢對氣血病機(jī)理論的知識，創(chuàng)立了“通氣散”、“補(bǔ)陽還五湯”、“黃芪赤風(fēng)湯”、“黃芪防風(fēng)湯”、“黃芪甘草湯”等諸多名方。比如“通氣散”條，“治耳聾不聞雷聲”，方中柴胡、香附、川芎等藥皆為通氣入“氣管”之藥。因?yàn)橥跏显诮馄手邪l(fā)現(xiàn)了“氣府”，故而認(rèn)為人體元?dú)庵饕嬗凇皻飧敝?，通過“衛(wèi)總管”運(yùn)行到周身“氣管”而完成全身功能活動。再比如“補(bǔ)陽還五湯”主治條中，王氏認(rèn)為癱痿病的病因在于“氣府”元?dú)饩锰潱试摲綄ⅫS芪加大量用至四兩，目的在于完成大大補(bǔ)充“氣府”之氣的作用，另配有少量的活血通絡(luò)之藥，這點(diǎn)應(yīng)該與他在解剖實(shí)證中發(fā)現(xiàn)氣管和氣府、血管和血府有關(guān)，在他看來，氣管、血管即是運(yùn)行周身氣血的經(jīng)絡(luò)，而“氣府”和“血府”當(dāng)是全身氣血之源，故而在其他新創(chuàng)諸方中總不離氣血，不離其解剖實(shí)證的經(jīng)絡(luò)——“氣管”和“血管”。

3 從王氏經(jīng)絡(luò)理論看他對張仲景藥物歸六經(jīng)的懷疑

王清任立足自己解剖實(shí)證，回避運(yùn)用一般醫(yī)家所慣用而又不能看到的手足十二經(jīng)理論和足六經(jīng)理論解釋《傷寒論》方證，而是力求通過解剖發(fā)現(xiàn)的血府和血管、氣府和氣管等實(shí)體器官重予解讀《傷寒論》之方證，并進(jìn)而得出張氏方效而經(jīng)絡(luò)實(shí)錯的認(rèn)識，而其自己的經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識，顯然離不開其所發(fā)現(xiàn)的“氣管—?dú)飧毕到y(tǒng)和“血管—血府”系統(tǒng)以及兩大系統(tǒng)全身貫通關(guān)系。這與今天的中西醫(yī)結(jié)合極其相似，區(qū)別在于王清任所進(jìn)行的解剖實(shí)證病理分析，并非單純地建立在西醫(yī)認(rèn)識基礎(chǔ)上的解剖實(shí)證，而是立足于融入了中醫(yī)的氣血臟腑經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)之上的解剖實(shí)證。通過這種特殊的解剖實(shí)證，才使得王清任的解剖實(shí)證中雖然不可能看到“氣”，但卻憑借其對于無血的“氣管”的發(fā)現(xiàn)，而完成了對于“氣管”到“氣”的推測，并進(jìn)而憑借其豐富中醫(yī)氣血臟腑經(jīng)絡(luò)理論知識，完成了其“新”的經(jīng)絡(luò)理論的構(gòu)建，以及根據(jù)此理論創(chuàng)立相應(yīng)方劑的過程。這便是中醫(yī)傳承和發(fā)展的一種較高境界，這種境界使得中醫(yī)能夠有效地傳承并與現(xiàn)代科學(xué)知識合理結(jié)合，達(dá)到更好地提高中醫(yī)療效的目的。在為中醫(yī)立法過程中，做到既讓中醫(yī)有足夠的空間去按照傳統(tǒng)理論予以合理思辨，又應(yīng)該允許部分王清任式的中醫(yī)，抱著對于傳統(tǒng)理論懷疑的態(tài)度，憑借豐富的中醫(yī)知識結(jié)構(gòu)和文化背景，且又立足于現(xiàn)代技術(shù)，探索中醫(yī)發(fā)展的路。

4 后世醫(yī)家對于王清任解剖實(shí)證認(rèn)識經(jīng)絡(luò)臟腑的評價(jià)

王清任關(guān)于經(jīng)絡(luò)臟腑的創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)，引起后世醫(yī)家的不同反響。如張錫純[1]評價(jià)謂“玉田王清任著《醫(yī)林改錯》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統(tǒng)治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗(yàn)”。張氏已意識到王清任所創(chuàng)立方劑具有很強(qiáng)的針對性，但他沒有體會到王氏創(chuàng)立方劑與其解剖實(shí)證發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)的緊密關(guān)系。清末醫(yī)家陳定泰[2]則更推崇王氏所發(fā)現(xiàn)的“新”經(jīng)絡(luò)，在《醫(yī)談傳真》中，借助他所了解的西洋解剖知識，認(rèn)為古書未考“真經(jīng)絡(luò)”，而王清任和西洋人所繪精細(xì)臟腑經(jīng)絡(luò)圖則可信，并進(jìn)一步提出“二經(jīng)”、“二絡(luò)”的觀點(diǎn)，這幾乎是將人體內(nèi)血管全部當(dāng)為經(jīng)絡(luò)了。關(guān)于經(jīng)絡(luò)理論的大量實(shí)證研究，多與王氏在研究理念上有相通之處。雖說成就不少，但仍然難以從根本上解決經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)問題，故中醫(yī)界應(yīng)系統(tǒng)研究從王清任到現(xiàn)在近百年來關(guān)于經(jīng)絡(luò)理論研究的具體歷史始末，這對于今后制定更新的經(jīng)絡(luò)理論研究的方向和方法，以及相關(guān)部門制定適宜于中醫(yī)傳承和發(fā)展的立法有很大的幫助。

5 對于傳統(tǒng)中醫(yī)自身傳承發(fā)展的啟示

從王清任對于方劑歸“經(jīng)”的經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識中，可以看到他具有傳統(tǒng)中醫(yī)在面臨“科學(xué)”新事物——解剖實(shí)證“新”認(rèn)識方面，所自覺采取的傳承和發(fā)展的特色。今天看來，這種傳承發(fā)展特色，既不完全等同于傳統(tǒng)中醫(yī)固有觀點(diǎn)，同時也不屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（主要指西醫(yī)）的認(rèn)識特點(diǎn)，而是一種符合中醫(yī)藥自身認(rèn)識特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律的傳承發(fā)展現(xiàn)象。從這種傳承發(fā)展現(xiàn)象中，似可反映數(shù)千年來中醫(yī)藥在傳承、創(chuàng)新方面；采取以個體醫(yī)家在將中醫(yī)經(jīng)典理論密切結(jié)合自身所面對的診療臨床實(shí)踐及客觀環(huán)境時，用“否定之否定”的探索認(rèn)識規(guī)律。這也是今天多數(shù)醫(yī)家所強(qiáng)調(diào)的中醫(yī)藥自身特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律。這種自身特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，除了包括中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”外，還時刻體現(xiàn)不同醫(yī)家之間（或是一些中醫(yī)典籍之間）的中醫(yī)藥理論多元性、診療方法實(shí)踐性、效果驗(yàn)證性等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)也是當(dāng)前衛(wèi)生立法時應(yīng)充分考慮并加以尊重的。

總之，《醫(yī)林改錯》所體現(xiàn)的方劑歸“經(jīng)”經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識，是王清任將中醫(yī)理念和解剖實(shí)證真正結(jié)合的闡論，盡管他通過解剖實(shí)證所發(fā)現(xiàn)的新的經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識并不正確，但他很好地運(yùn)用中醫(yī)理念和解剖實(shí)證的結(jié)合，創(chuàng)立了歸屬他所認(rèn)識新概念“經(jīng)絡(luò)”的有效方劑，且經(jīng)過一百多年的臨床實(shí)踐證明王氏所創(chuàng)用的方劑是經(jīng)得起時間考驗(yàn)的，這很值得目前中醫(yī)界在理論傳承和發(fā)展中學(xué)習(xí)借鑒，應(yīng)引起中醫(yī)立法部門注意。當(dāng)前的中醫(yī)需要中醫(yī)理念，那是無可否認(rèn)的；但同時亦不可能回避解剖實(shí)證，不可能回避現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。故而制定衛(wèi)生法規(guī)時，如何很好地滿足中醫(yī)理念傳承需要，同時亦能很好地處理好中西醫(yī)之間的關(guān)系，處理好中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)的關(guān)系，充分尊重中醫(yī)藥自身特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)中醫(yī)藥理論的多元性、診療方法實(shí)踐性、效果驗(yàn)證性，這是中醫(yī)傳承和發(fā)展的需要，也是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的需要，同時亦是整個人類衛(wèi)生事業(yè)良好發(fā)展的需要。

[1]清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：23.

[2]清·陳定泰.醫(yī)談傳真[M].清光緒元年乙亥（1875）綠云洞天刻本.

Understanding of Prescription of Channel Tropism in Correction of the Errors in Medical Works and Thinking of Traditional Chinese Medicine Inheritance and Development

Li Zhe1, Li Li2*. Direct: Yu Ying’ao3
(1. Development Center of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 3. Institute of Chinese Medical History of Literature, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Through the study of anatomical knowledge and new formulae in the Correction of the Errors of Medical Works, this article comprehensively displayed physician Wang Qingren’s clinical practice of Chinese medicine in the "Western learning spreading to the East" period, based on the anatomical evidence and the theory of prescription of channel tropism. It also freshly interpreted prescription of channel tropism and meridians theory recorded in Treatise on Febrile Diseases written by Zhang Zhongjing. This article has a certain reference value for collateral channels theory research of traditional Chinese scholars in ancient non-acupuncture field. At the same time, it also provided historical reference for hygiene regulations of TCM and western medicine.

Correction of the Errors of Medical Works; prescription of channel tropism; main and collateral channels theory; TCM hygiene regulations

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.02.010

李哲，副研究員，研究方向：中醫(yī)藥臨床文獻(xiàn)。E-mail: zheli99@163.com

*通訊作者：李黎，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥臨床文獻(xiàn)。E-mail: lilidawn@outlook.com

2013-11-19，編輯：李琳）