聽證會制度在醫(yī)療損害法醫(yī)學鑒定中的運用

程亦斌

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063）

近10年以來，醫(yī)療損害的法醫(yī)學鑒定聽證會在國內許多省份逐漸開展起來，一些鑒定機構亦競相仿照，在鑒定之前先召開“聽證會”。但是，各機構召開的聽證會卻大相徑庭、效果參差不齊。筆者就聽證會的起源、現狀、目的、基本原則、一般程序、具體內容以及考核指標等方面問題作剖析，以便今后的聽證會能夠制度化、程序化、標準化，盡量做到在程序上確保鑒定活動的客觀性、公正性以及鑒定意見的科學性和可靠性。

1 聽證會制度起源

顧名思義，聽證會就是聽取意見、證明是否正確、合理、合法的會議。商務印書館《英漢證券投資詞典》對“聽證會”的解釋為：聽證會 （hearing），法院或特別委員會舉行的會議。通過認真聽取事件經過來掌握事實真相，判定是非曲直。聽證會起源于英美，是一種把司法審判的模式引入行政和立法程序的制度。在英美法系，是指初審法院的法官在對案件進行公開審訊前進行的，聆聽訴訟各方的申請或陳述、審核相關證據的法定程序。通常只有在當事人一方要求法官裁決某些特定事項時，法官才會在公開審訊前舉行聽證會。聽證會模擬司法審判，意見相反的雙方互相辯論，其結果通常對最后的處理有拘束力。具體來說，凡是在聽證會上提出的意見，決策者必須在最后裁決中作出回應，否則相關行為可能因此而無效。

2 我國聽證會制度及現狀

我國1996年開始建立行政處罰聽證制度，1997年建立了價格決策聽證機制，又于2000年建立了立法聽證制度（已經有多個地方的人大在制定地方性法規(guī)時進行了聽證）。我國的聽證會制度目前存在的主要問題是：聽證會組織者的獨立性不足，并且缺少一個成本監(jiān)審程序。

我國醫(yī)療損害的法醫(yī)學鑒定聽證會起步相對較晚，司法部司法鑒定科學技術研究所在2002年下半年才開始舉行聽證會，并于2003年以后納入醫(yī)療損害案件的鑒定程序。但其不屬于嚴格意義上的聽證會，只是借鑒聽證會的部分形式，在法官在場的情況下與醫(yī)患雙方當事人就案件中涉及的醫(yī)學問題進行詢問與意見交換，實際上是一種“聽證形式”。醫(yī)療損害聽證會目前存在的問題是：部分鑒定人對聽證會全過程掌控欠佳，相當部分僅在于走程序，無實質性收獲及價值。

3 醫(yī)療損害聽證會的目的

在總結鑒定經驗基礎之上，筆者認為，召開聽證會的目的主要有：（1）在程序上確保鑒定活動的客觀性、公正性，鑒定意見的科學性和可靠性。（2）因為醫(yī)療損害的司法鑒定主要是對已經發(fā)生的醫(yī)療行為進行回顧性研究，所以病史、影像學攝片、病理切片和蠟塊等所有醫(yī)學資料是進行鑒定的重要依據。因此，要對所有的送檢材料進行確認與質證，確保醫(yī)患雙方同意作為鑒定依據，以免鑒定文書出具后再提出所謂在假材料上作出的假鑒定之類的問題。（3）充分了解醫(yī)患雙方矛盾爭議焦點，以使鑒定文書有的放矢。（4）與雙方當事人盡可能地交換意見，把可能的針對鑒定文書的庭審質證內容前置，減少矛盾。（5）與當事人，尤其是患方當事人充分接觸，了解訴訟標的、底線，對一些不適宜接收的案件及時、盡早退回。

4 醫(yī)療損害聽證會的基本原則

舉行醫(yī)療損害聽證會時要掌握一定的原則：（1）公開、公正、透明。這是首要原則，既能滿足程序上的需求，又對實體有幫助。（2）開門見山，點到為止。要把主要問題實事求是點出來，但不要把聽證會變成學術研討會、辯論會，更不要引起激烈爭吵。（3）鑒定人的義務是盡量通過聽證會上所提到的技術問題來影響法官的心證，使法官對專門的技術問題有盡可能多的了解，協(xié)助法官“定紛止爭”，平息訴訟，而不要“火上澆油”。

5 醫(yī)療損害聽證會前的準備

鑒定人在召開聽證會之前須認真審查全部送檢材料，對案件大致情況有一個初步準確的判斷，對涉及的相關臨床專業(yè)知識可先進行文獻檢索。與承辦法官電話溝通，盡可能多了解案件的相關情況，包括當事人的情緒、訴訟標的、有無做過鑒定、是否上訪案件等。有時可先進行專家會診，做到心中有數。有時聽證會也可預約在專家有空參與之時召開。

6 醫(yī)療損害聽證會的“開場白”

受某人民法院委托，對某某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害案件進行法醫(yī)學鑒定。鑒定要求為：（1）有無過錯；（2）有無不良后果；（3）過錯與不良后果之間是否存在因果關系及哪種形式的因果關系（包括參與程度）。本著公開、公正、透明的原則，本中心在正式受理案件之前召開一個由法官陪同醫(yī)患雙方（或幾方）共同參與的小型聽證會。

7 醫(yī)療損害聽證會的一般程序

規(guī)范化、程序化能體現鑒定的公平、公正，亦符合法律要求。醫(yī)療損害聽證會一般可按下列程序進行：

（1）法官介紹醫(yī)患雙方當事人，或雙方當事人先后自我介紹。（2）鑒定人自我介紹，然后宣布聽證會會場注意事項：不要大聲喧嘩；不得攝影、攝像、錄音；醫(yī)患雙方相互尊重，一方陳述時另一方不隨意打斷、插話，不相互指責、爭吵等。（3）醫(yī)患雙方當事人對所有送檢材料進行質證，并雙方簽字同意作為鑒定依據，法官、鑒定人再依次簽字。（4）詢問雙方有無新的材料（證據）提供，鑒定人根據閱卷后的實際情況向雙方當事人、法官提出補充材料要求。（5）由患方當事人首先陳述訴訟理由，要求簡明扼要，直奔主題，不照本宣科；由醫(yī)方陳述答辯意見；雙方各自再陳述補充意見。也可由鑒定人按照雙方起訴狀、答辯狀、陳述意見等書面材料匯總后作一簡單陳述，著重突出雙方爭議焦點，以最大限度地掌握節(jié)奏，控制聽證會的時間。（6）鑒定人就一些原則問題向雙方當事人作簡要介紹，闡明基本觀點。（7）雙方當事人在聽證會記錄單上簽名，法官、鑒定人簽名。（8）在法官在場的情況下，鑒定人先后與患方、醫(yī)方當事人單獨溝通。（9）鑒定人與法官單獨溝通，通報初步意見，雙方簽訂委托鑒定協(xié)議書。（10）告知法官及雙方當事人：如有進一步的補充材料，可在案件受理后2周時間（或約定更長時間）內交給法官，由法官寄送鑒定人。當事人單獨寄送的所有材料一律不予接收。（11）聽證會結束，案件進入受理、登記程序，鑒定人對被鑒定人進行檢驗。

8 須向雙方當事人作簡要介紹的一些原則問題

（1）手術的并發(fā)癥可分為二種：一是可以避免的并發(fā)癥，二是難以避免的并發(fā)癥。對于可以避免的并發(fā)癥而言，要求醫(yī)務人員必須予以高度注意，采取積極有效的防范措施，應該是可以防止并發(fā)癥的發(fā)生的。對于難以避免的并發(fā)癥而言，任何醫(yī)院、在任何情況下只要施行該項手術，盡管醫(yī)務人員盡到高度注意義務，但仍有可能發(fā)生?？梢员苊獾牟l(fā)癥沒有避免，為經治醫(yī)院在治療中存在的醫(yī)療過失。

（2）臨床治療的目的主要是通過治療延緩、阻止疾病向不良方向的發(fā)展。如果經治療后，非但沒有延緩或者阻止不良的臨床后果的發(fā)生，反而使得最壞的不良后果（截癱、截肢、死亡等）在術后較短時間內提前發(fā)生，應為經治醫(yī)院在治療過程中存在不足之處（醫(yī)療過錯）。

（3）對鑒定結果滿意的，應感謝省內（市內）的臨床專家，是專家們集體智慧的結晶。對鑒定結果不滿意的，由鑒定人承擔全部法律責任，包括出庭作證。

9 專家醫(yī)療損害案件專家會診

9.1 會診的時機

根據鑒定人自身條件的不同，專家會診時間一般分為：（1）在召開聽證會之前先會診，在開聽證會時能對案件有一個全面撐控。缺點是聽證會多為走過場；如有新的材料補充，有時需要二次會診。（2）在聽證會之后，將全部材料收集齊全，自己的初步意見形成，專家會診將更加全面、客觀，個人業(yè)務水準將得到較大提升。前提是鑒定人自身要有較強業(yè)務能力和豐富的相關專業(yè)知識。

9.2 會診的內容

專家會診是醫(yī)療損害案件法醫(yī)學鑒定的主要組成部分。根據鑒定人自身條件等因素的不同，一般分為：（1）問專家經治醫(yī)院診療行為有無過錯，錯在哪里，與不良后果之間的因果關系（過錯程度）等等。實際上是把委托事項，即鑒定人應該承擔的責任全部轉嫁給專家。帶來的問題是：臨床專家是否對法醫(yī)學傷病關系理論（司法部司法鑒定科學技術研究所吳軍主任法醫(yī)師于1989年在全國首先提出）有充分了解？專家是否有一顆平常心？專家劃分責任的標準是否與鑒定中心一樣？有的專家相對比較偏袒醫(yī)院，甚至自己近階段剛剛做過“被告”，其情緒明顯會影響鑒定結果。（2）向專家請教診斷是否成立（應該是何診斷），首選治療方案（保守，還是手術等）有無手術指征（嚴格的，寬泛的），首選術式出現“該”不良后果（包括手術失敗、所謂“并發(fā)癥”）的原因是什么，發(fā)生率是多少，能否避免，怎樣防范或避免，等等。知道了上述“專業(yè)知識”后，剩余的事情法醫(yī)就迎刃而解了，傷病關系、參與度畢竟是法醫(yī)的專業(yè)知識，是法醫(yī)“傳送”給臨床醫(yī)生的。

以筆者近期鑒定的一例涉及某省3家最大的醫(yī)院醫(yī)療損害案件為例，對普外科專家所提問題為：（1）某省中醫(yī)院對被鑒定人行“脾切除術”有無手術指征，手術時機把握是否正確？（2）術后出現脾窩積液并不斷增多，積液的性質是什么，漏出液還是滲出液，出現積液的原因是什么？（3）脾窩處膿腫的原因及可能形成的時間，是“脾切除術”時無菌手術發(fā)生感染，還是抽取脾窩積液時發(fā)生感染致使積液變成膿腫？（4）某省人民醫(yī)院于某年11月3日行脾窩膿腫切開引流術時已經發(fā)現腹腔嚴重粘連，當時有無行松解術的指征和必要？術后于12月12日攝片見腸管內液平，14日臨床考慮“腸梗阻可能”，擬行胃腸減壓，當時有無剖腹探查的手術指征？（5）被鑒定人12月15日至16日在某省中醫(yī)院治療時有無剖腹探查手術指征？（6）發(fā)生十二指腸穿孔的原因可能是什么？有無醫(yī)源性的因素，甚至醫(yī)源性造成，如行胃腸減壓術時形成？因為手術下見：十二指腸水平部穿孔，穿破橫結腸系膜，穿孔處長約3cm。單純用完全性腸梗阻，腸管內壓力增加、異常擴張引起穿孔是否合理解釋，此中原因引起的穿孔是否“穿破橫結腸系膜”？（7）被鑒定人在某大學第一附屬醫(yī)院行手術后至死亡有10天時間，是否已是完全回天乏力？有無搶救、扭轉的可能？

10 醫(yī)療損害聽證會的“考核指標”

聽證會開完后，鑒定人有必要對效果進行自我評估，領導或專業(yè)技術負責人亦可幫助進行必要的評判，以便總結經驗，進一步提高聽證會的質量、水準。

筆者將多年參與聽證會后總結出來的一點心得列出，供大家作為自我評估的參照：（1）聽證會開完后，主審法官（或參與聽證會的法官）對案件中涉及技術方面的相關情況有無充分、完整的了解、判斷，是否已能初步作出裁判（至少在心中有判決）？（2）召開聽證會的案件出庭率是否比以往沒有召開聽證會時有所下降，甚至大幅下降？（3）開完聽證會后，雙方當事人有無完全接受鑒定人的觀點，當場表示愿意接受法官調解的？

以筆者為例，幾乎每個案件的聽證會開完之后，與會的法官都表示：對于涉及醫(yī)學技術方面的事實問題已基本了解、弄清楚了，接受法醫(yī)的初步意見；召開聽證會后的案件出庭率較之前（不召開聽證會的）大幅下降，下降幅度超過50%；開完聽證會，雙方當事人均接受法醫(yī)初步意見，當場表示愿意接受調解的約占案件總數的10%。

總之，一場成功的聽證會可以取得相當好的效果，可以增加雙方當事人、承辦法官對鑒定人的信任和對科學的信任；可以協(xié)助法官適當縮短案件審理過程，有效節(jié)約有限的社會公共資源；可以有效提升鑒定人自身的相關業(yè)務水準，也為社會的和諧穩(wěn)定、科學發(fā)展作出應有的貢獻。