藥品集中招標(biāo)制度改革經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

秦永方

藥品集中招標(biāo)制度改革經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

秦永方

分析新醫(yī)改推行的基本藥品制度、藥品集中招標(biāo)制度、藥品零差價(jià)制度、打擊藥品回扣、嚴(yán)格藥占比考核等行政性改革舉措，總結(jié)了藥品集中招標(biāo)制度改革中存在的9大問(wèn)題，提出運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段改善藥品集中招標(biāo)制度5個(gè)方面的建議。

醫(yī)改；藥改；行政主導(dǎo)；市場(chǎng)調(diào)節(jié)；對(duì)策建議

新醫(yī)改以來(lái)，為了解決看病貴，把降低藥品費(fèi)用作為醫(yī)改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實(shí)行藥品集中招標(biāo)、藥品零差價(jià)、打擊藥品回扣等藥改舉措頻頻，醫(yī)改好似成了藥改，但其效果并未達(dá)到人們期望的效果，原因何在，主要是過(guò)分強(qiáng)調(diào)行政導(dǎo)向治理而忽視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律所致。

1 藥品管理體制改革中存在的問(wèn)題

1.1 藥品集中招標(biāo)制度加強(qiáng)了政府管辦及政事不分的格局 藥品集中招標(biāo)制度，其目的是為了降低藥品采購(gòu)成本，壓縮藥品虛高定價(jià)，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的重大舉措。集中招標(biāo)采購(gòu)作為一項(xiàng)制度，是一種公認(rèn)的辦事規(guī)程和行事準(zhǔn)則，但在實(shí)際執(zhí)行中，藥品集中招標(biāo)，由于受到地方保護(hù)或人為授意以及行政的干預(yù)，很難確保按照規(guī)定的流程執(zhí)行；主要是利益所系，“人”的作用仍然占主導(dǎo)地位。作為衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)工作，成立藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)，本來(lái)應(yīng)該是中介機(jī)構(gòu)，但由于承擔(dān)政府委托的一些管理職能，變成了具有一定權(quán)利的“二級(jí)政府”部門，這種權(quán)利不但很容易形成權(quán)利尋租，結(jié)果是加大了流通成本，還強(qiáng)化了主管部門的管辦不分、政事不分的格局。

1.2 藥品集中招標(biāo)制度模糊了招標(biāo)與采購(gòu) 目前我國(guó)藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)，基本是以?。▍^(qū)、市）為單位，由政府指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全?。▍^(qū)、市）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)價(jià)、價(jià)格談判，評(píng)選出中標(biāo)候選品種和中標(biāo)價(jià)格后，對(duì)供應(yīng)商發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)。每個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此范圍內(nèi)，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，再與供應(yīng)商簽訂買賣合同，同時(shí)政策明文規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得二次議價(jià)，將招標(biāo)與采購(gòu)混為一談，政府集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格采購(gòu)的貴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有權(quán)利二次議標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)成本增加，為二次藥品回扣促銷留下空間。藥品先招標(biāo)后采購(gòu)帶來(lái)的二次公關(guān)及相應(yīng)費(fèi)用，反而直接推高了藥品招標(biāo)的價(jià)格。

1.3 藥品集中投招標(biāo)雙方地位不平等 由于藥品中標(biāo)機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生主管部門的延伸，帶有部門利益趨向性，在招標(biāo)中具有一定的優(yōu)勢(shì)地位，而藥品企業(yè)處于不利地位，為了中標(biāo)不得不接受苛刻的招標(biāo)條款，否則根本無(wú)法入圍。反而約束招標(biāo)方的條款很少，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同履約情況更難約束，完全背離了公平性的原則。

1.4 基本藥品低價(jià)中標(biāo)導(dǎo)向影響供應(yīng)及時(shí)性 基本藥品制度是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得藥品。從實(shí)際招標(biāo)情況來(lái)看，基本藥品招標(biāo)大多采取低價(jià)中標(biāo)導(dǎo)向，很多低價(jià)中標(biāo)的藥品，經(jīng)常出現(xiàn)缺貨或停產(chǎn)現(xiàn)象，直接影響藥品供應(yīng)的及時(shí)性[1]。有的藥品企業(yè)為了回避低價(jià)中標(biāo)而帶來(lái)的影響，想方設(shè)法申請(qǐng)進(jìn)口藥、合資藥和新藥，改頭換面，提高藥品價(jià)格。

1.5 增加藥企招標(biāo)的不合理負(fù)擔(dān) 藥品集中招標(biāo)制度，由于低價(jià)中標(biāo)導(dǎo)向，加劇了藥企的不正當(dāng)惡性競(jìng)爭(zhēng)，促使藥企參照歷次中標(biāo)的最低價(jià)作為投標(biāo)價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)盈利、持續(xù)發(fā)展能力每況愈下。藥品集中招標(biāo)制度，藥企需要專門成立招標(biāo)辦，反復(fù)提供名目繁多的文件和資料，應(yīng)對(duì)繁瑣的工作，還要面對(duì)潛規(guī)則的權(quán)力尋租[2]，增加了企業(yè)參加招標(biāo)各項(xiàng)費(fèi)用等不合理負(fù)擔(dān)，造成極大的人力、物力、財(cái)力、精力的極大浪費(fèi)，直接影響了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1.6 藥品集中招標(biāo)主體混淆 藥品購(gòu)買的真正付費(fèi)主體是組織藥品招標(biāo)采購(gòu)需要清楚的一個(gè)核心命題。作為藥品采購(gòu)委托方的患者與作為代理方招標(biāo)機(jī)構(gòu)的利益訴求不同。我國(guó)藥品招標(biāo)的主體始終是衛(wèi)生行政管理部門，代表著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，而通常藥品價(jià)格越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加成利潤(rùn)空間也會(huì)越大。藥品集中招標(biāo)是一個(gè)權(quán)利較大的機(jī)構(gòu)，由于缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，為權(quán)力、權(quán)利尋租留下巨大空間，而代表患者利益的醫(yī)保部門在招標(biāo)中不能發(fā)揮作用。在藥品中標(biāo)中，醫(yī)保部門作為患者藥品利益的代表，不但是藥品集中采購(gòu)的主體，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)生處方行為的監(jiān)督主體未參與其中，作為藥品價(jià)格主管部門也未參與其中，是導(dǎo)致藥品集中招標(biāo)制度的嚴(yán)重缺失。

1.7 藥品集中招標(biāo)評(píng)標(biāo)的公平性 由于藥品集中招標(biāo)制度的缺陷，買賣雙方權(quán)利不對(duì)等，評(píng)標(biāo)的公正性備受關(guān)注，由于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》只有原則性的規(guī)定，沒(méi)有詳細(xì)的評(píng)標(biāo)辦法，造成一些地方招標(biāo)過(guò)程中出現(xiàn)招標(biāo)過(guò)程人為及行政干預(yù)因素過(guò)多，特別是由于藥品質(zhì)量的優(yōu)劣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)很難量化，導(dǎo)致出現(xiàn)不公平、不公正、不合理的現(xiàn)象，直接影響藥品招標(biāo)采購(gòu)的公正性[3]。如何完善藥品評(píng)審方式，使藥品招標(biāo)結(jié)果更具說(shuō)服力已成為今后招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中必須解決的重要問(wèn)題。

1.8 藥品集中招標(biāo)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議標(biāo) 藥品集中采購(gòu)政策不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議標(biāo)，導(dǎo)致價(jià)格虛高的中標(biāo)藥品，一些具有一定壟斷優(yōu)勢(shì)的藥品競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手少，集中招標(biāo)制度不但不能有效降低價(jià)格，反而由于銷售成本的增加提高了中標(biāo)價(jià)格，醫(yī)院白白增加了藥品采購(gòu)成本。隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革步伐的加快，藥品實(shí)行零差價(jià)后，若政府補(bǔ)貼不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存，可能對(duì)藥品采購(gòu)成本更加關(guān)注，二次議標(biāo)成為必然發(fā)展的趨勢(shì)。

1.9 藥品集中招標(biāo)降低藥價(jià)患者未得到相應(yīng)的實(shí)惠 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，降低藥價(jià)，可是患者并未得到相應(yīng)的實(shí)惠，主要是由于醫(yī)生具有用藥自主權(quán)，少開(kāi)中標(biāo)的低價(jià)藥品，多開(kāi)高價(jià)藥品，差價(jià)大或有回扣的藥品，這樣增加了患者的負(fù)擔(dān)。

2 藥品集中招標(biāo)制度改革思考

2.1 整合藥品招標(biāo)功能 將藥品招標(biāo)功能整合，由衛(wèi)生管理部門主導(dǎo)，改為衛(wèi)生管理部門、物價(jià)管理部門、醫(yī)保部門共同管理，改革目前招標(biāo)辦過(guò)分的行政化職能，向咨詢中介性質(zhì)轉(zhuǎn)變，通過(guò)現(xiàn)有的招標(biāo)網(wǎng)絡(luò)體系，作為藥品競(jìng)價(jià)、報(bào)價(jià)的服務(wù)平臺(tái)，淡化行政色彩，側(cè)重咨詢中介服務(wù)，重點(diǎn)提供藥品評(píng)價(jià)競(jìng)標(biāo)平均價(jià)格。衛(wèi)生管理部門檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品是否通過(guò)競(jìng)價(jià)平臺(tái)準(zhǔn)入，物價(jià)部門通過(guò)藥品平均價(jià)格制定藥品價(jià)格政策，醫(yī)保通過(guò)平均價(jià)格制定最高零售價(jià)支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 衛(wèi)生管理部門實(shí)行藥品準(zhǔn)入監(jiān)管 衛(wèi)生管理部門按照管辦分開(kāi)，政事分開(kāi)的原則，不直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的微觀事務(wù)管理，從監(jiān)管的角度出發(fā)，規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品需經(jīng)過(guò)政府集中競(jìng)價(jià)平臺(tái)的供應(yīng)商，不進(jìn)行公開(kāi)競(jìng)價(jià)的供應(yīng)商不得采購(gòu)。

2.3 醫(yī)保部門實(shí)行最高零售價(jià)支付結(jié)算辦法 醫(yī)保部門參與藥品統(tǒng)一競(jìng)價(jià)招標(biāo)，參考競(jìng)價(jià)平臺(tái)發(fā)布的藥品平均價(jià)，制定階段性藥品最高零售價(jià)支付標(biāo)準(zhǔn)，這是降低藥品采購(gòu)費(fèi)用改革的關(guān)鍵。最高零售隨行情變動(dòng)而變動(dòng)，促使醫(yī)保部門更加關(guān)注藥品集中招標(biāo)競(jìng)價(jià)平臺(tái)的作用，代表患者發(fā)揮對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督作用，降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，控制和減少醫(yī)保藥品支付情況。

2.4 改革藥品定價(jià)機(jī)制 藥品監(jiān)督管理部門嚴(yán)格藥品名稱的規(guī)范和監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)新藥的審核與監(jiān)督，物價(jià)管理部門，改革藥品出廠定價(jià)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，減少對(duì)藥廠藥品定價(jià)的行政干預(yù)，規(guī)避政府核定價(jià)格，成本審核困難，控制從源頭上造成政府合法批文造成的藥品虛高定價(jià)現(xiàn)象，通過(guò)藥品集中競(jìng)價(jià)平臺(tái)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，允許藥廠自主定價(jià)，優(yōu)勝劣汰。物價(jià)管理部門參照藥品競(jìng)價(jià)結(jié)果，制定藥品價(jià)格政策，在推行藥品零差價(jià)的同時(shí)，鑒于政府財(cái)政補(bǔ)貼不足及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位的前提下，可以考慮階梯差率控制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥品，基本藥品允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成10%，價(jià)格適中的藥品可以加成5%，價(jià)格較高的實(shí)行零差價(jià)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。

2.5 允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合理的藥品收益 確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)主體地位，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理藥品的積極性，鼓勵(lì)藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對(duì)接，減少中間流通環(huán)節(jié)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的藥品收益，將藥品返點(diǎn)、優(yōu)惠、捐贈(zèng)、科研學(xué)術(shù)費(fèi)等作為醫(yī)院的合法收入，壓縮和控制藥品回扣的空間，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益。

總之，藥品集中招標(biāo)體制，直接涉及利益的調(diào)整，從減輕患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的大局出發(fā)，需要政府職能的整合，更需要管理政策的大調(diào)整，除了充分利用行政力量外，更需要通過(guò)經(jīng)濟(jì)的政策思路作導(dǎo)向，有效解決經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象中的問(wèn)題。

[1] 賈巖.“唯低是取”劍走偏鋒[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2010.

[2] 周琦.藥企高管曝藥品招投標(biāo)潛規(guī)則:送禮陪玩少不了[N].法制日?qǐng)?bào),2013.

[3] 趙強(qiáng).質(zhì)疑藥品招標(biāo)不合理藥企狀告衛(wèi)生局一審勝訴[N].三湘都市報(bào),2010.

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上海譽(yù)方企業(yè)（醫(yī)院）管理有限公司，上海 201803

秦永方（1964-），高級(jí)會(huì)計(jì)師，高級(jí)國(guó)際財(cái)務(wù)管理師，上海交大安泰管理學(xué)院醫(yī)院管理EMHA，上海譽(yù)方企業(yè)管理有限公司醫(yī)院管理咨詢師。研究方向：醫(yī)改、醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、醫(yī)院成本核算管理、醫(yī)院績(jī)效管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究等。Tel：13917186988，E-mail：yfck88@163.com