公立醫(yī)院醫(yī)生防御性醫(yī)療行為及其影響因素研究——基于廣東省某市公立醫(yī)院醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查的實(shí)證研究

和經(jīng)緯

香港教育學(xué)院亞洲及政策研究學(xué)系 中國(guó)香港

公立醫(yī)院醫(yī)生防御性醫(yī)療行為及其影響因素研究
——基于廣東省某市公立醫(yī)院醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查的實(shí)證研究

和經(jīng)緯*

香港教育學(xué)院亞洲及政策研究學(xué)系 中國(guó)香港

在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升和由供方誘導(dǎo)的需求已是眾人皆知。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)大多傾向于將普遍存在的過(guò)度醫(yī)療行為歸因于醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動(dòng)機(jī)，但其實(shí)是由根植在中國(guó)醫(yī)療體系中扭曲的激勵(lì)機(jī)制所造成的。本研究于2013年12月對(duì)廣東省某市公立醫(yī)院504名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療行為并不完全由經(jīng)濟(jì)誘因支配;醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛的防御性醫(yī)療動(dòng)機(jī)也在很大程度上導(dǎo)致了“大處方”和“過(guò)度檢查”的防御性行為?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，低收入和對(duì)于付出和回報(bào)落差的不滿確實(shí)在很大程度上刺激了過(guò)度醫(yī)療行為。與此同時(shí)，醫(yī)生過(guò)往的醫(yī)患糾紛經(jīng)歷亦顯著地影響其防御性醫(yī)療行為。本研究揭示了當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于醫(yī)生行為的重要影響，并就此提出相應(yīng)的政策建議。

防御性醫(yī)療;醫(yī)患關(guān)系;費(fèi)用控制;過(guò)度醫(yī)療;衛(wèi)生政策

1 問(wèn)題的提出

目前，“新醫(yī)改”已經(jīng)推行了五年，在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、提高保障水平、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面取得了很大成績(jī)。但作為改革重中之重的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)則困難重重，進(jìn)展緩慢。2012年以來(lái)頻繁發(fā)生的針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力事件引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。要破解“看病貴”、“看病難”問(wèn)題，需要從根本上糾正長(zhǎng)期根植于中國(guó)醫(yī)療體系中的一系列扭曲的激勵(lì)機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公益性。“看病貴”、“看病難”背后反映的是中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用長(zhǎng)期高速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)。人民群眾感受最為深刻的是醫(yī)院存在的“過(guò)度醫(yī)療”、“大處方”和“過(guò)度檢查”等問(wèn)題。

控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)無(wú)疑是現(xiàn)階段醫(yī)改最重要的目標(biāo)之一。然而任何針對(duì)供方的“控費(fèi)”改革都應(yīng)該回答一個(gè)根本問(wèn)題:為什么會(huì)存在過(guò)度醫(yī)療?既往研究多采用經(jīng)濟(jì)誘因?qū)Υ俗龀鼋忉專粗袊?guó)醫(yī)生的收入偏低，需要通過(guò)多開(kāi)不必要的藥物、檢查或治療項(xiàng)目等不正當(dāng)?shù)姆绞絹?lái)提高收入。這種動(dòng)機(jī)又被不合理的獎(jiǎng)金制度、財(cái)務(wù)目標(biāo)責(zé)任制、藥品回扣、開(kāi)單提成等誘因不斷強(qiáng)化。［1］為了揭示過(guò)度醫(yī)療的深層原因，筆者曾在2010—2012年分別邀請(qǐng)來(lái)自浙江、福建、山西、廣東四省共22名醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的訪談。令人詫異的是，受訪醫(yī)生都承認(rèn)自己曾有過(guò)度醫(yī)療行為，并將其歸咎于日益緊張的醫(yī)患關(guān)系而非物質(zhì)利益。這些完全互不相識(shí)的受訪醫(yī)生竟然提供了幾乎一樣的解釋:“這些年來(lái)醫(yī)生的名聲越來(lái)越不好了?；颊吆图覍俪３?duì)我們的診療表示懷疑。同時(shí)，關(guān)于醫(yī)療事故的官司越來(lái)越多。作為醫(yī)生，一旦卷入醫(yī)療糾紛，后果非常嚴(yán)重。聲譽(yù)受損不說(shuō)，還要被醫(yī)院處罰，甚至有可能被判刑!為了減少誤診的風(fēng)險(xiǎn)，也為了萬(wàn)一遇到官司時(shí)手里能有些證據(jù)，我有時(shí)也會(huì)給患者多開(kāi)一些不必要的檢查和藥。而且，現(xiàn)在的患者和家屬也和以前不一樣了，有時(shí)候你覺(jué)得不用開(kāi)藥或者檢查，他們還會(huì)罵你不負(fù)責(zé)任?！?/p>

這一回答清晰地展現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的防御性醫(yī)療行為。防御性醫(yī)療通常被定義為對(duì)患者沒(méi)有益處、完全是為了避免醫(yī)療糾紛而提供的服務(wù)項(xiàng)目。［2］美國(guó)技術(shù)評(píng)估局認(rèn)為防御性醫(yī)療是指醫(yī)生為患者開(kāi)出的檢查、治療項(xiàng)目存在過(guò)度醫(yī)療，或避免收治高?；颊呒皩?shí)施風(fēng)險(xiǎn)性高的治療。這種行為的原因主要是擔(dān)心一旦發(fā)生醫(yī)療事故要承擔(dān)相應(yīng)的連帶責(zé)任。［3］也有大量文獻(xiàn)資料闡述了防御性醫(yī)療的理論模型和實(shí)證研究。［4-7］防御性醫(yī)療的盛行大大提高了醫(yī)療成本，對(duì)稀缺的醫(yī)療資源造成極大浪費(fèi)，并增加了患者負(fù)擔(dān)。許多實(shí)證研究證明了防御性醫(yī)療在美國(guó)、日本、意大利、加拿大、臺(tái)灣等許多國(guó)家和地區(qū)較為普遍?？陀^來(lái)說(shuō)，這種行為不但對(duì)改善服務(wù)質(zhì)量沒(méi)有任何積極的貢獻(xiàn)，而且還會(huì)增加醫(yī)療成本。美國(guó)醫(yī)療智庫(kù)Jackson Healthcare的研究表明，防御性醫(yī)療所帶來(lái)的資源浪費(fèi)占美國(guó)全年衛(wèi)生總支出的26% ～34%，數(shù)目驚人。［8］

現(xiàn)有文獻(xiàn)多數(shù)以美國(guó)為背景，因此傾向于將過(guò)度醫(yī)療歸咎于該國(guó)嚴(yán)格的醫(yī)療事故訴訟制度。但Veldhuis非常敏銳地指出，在其它醫(yī)療侵權(quán)訴訟較少的醫(yī)療體系中，“吃官司”的壓力并非是防御性醫(yī)療的主因。以荷蘭為例，Veldhuis發(fā)現(xiàn)，該國(guó)醫(yī)生也普遍存在防御性醫(yī)療行為，但其動(dòng)機(jī)并非是擔(dān)心卷入官司，而是防止醫(yī)患矛盾。［9］筆者在訪談中國(guó)醫(yī)生時(shí)也得到同樣答案。在中國(guó)醫(yī)院中普遍存在的“大處方”和“過(guò)度檢查”究竟有沒(méi)有受防御性動(dòng)機(jī)所支配，是一個(gè)非常重要的理論和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在我國(guó)，關(guān)于防御性醫(yī)療的實(shí)證研究仍舊匱乏，對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的解釋大多歸因于逐利動(dòng)機(jī)。在為數(shù)不多的關(guān)于中國(guó)防御性醫(yī)療的研究中，有專家通過(guò)定性分析指出，就全國(guó)范圍來(lái)看，醫(yī)生真正因?yàn)獒t(yī)療糾紛而面臨訴訟的數(shù)量仍然較少，醫(yī)療侵權(quán)訴訟尚未成為醫(yī)生的主要威脅。因此，其認(rèn)為“經(jīng)濟(jì)激勵(lì)型腐敗”才是過(guò)度醫(yī)療的主因，而不是醫(yī)療中的防御性動(dòng)機(jī)。［10］然而，通過(guò)筆者的深度訪談可以看出，醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心醫(yī)患糾紛而提供過(guò)度醫(yī)療的解釋并非完全是托辭。在醫(yī)患矛盾日益緊張的背景下，尤其是近年來(lái)備受矚目的傷醫(yī)甚至殺醫(yī)等暴力事件的宏觀環(huán)境下，或許影響醫(yī)生行為的因素也在發(fā)生變化。我們不妨做一個(gè)合理的假設(shè):面臨日益嚴(yán)峻的執(zhí)業(yè)環(huán)境和逐漸下滑的社會(huì)聲譽(yù)，中國(guó)醫(yī)生或許會(huì)積極進(jìn)行防御性醫(yī)療以此來(lái)降低醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。那么，中國(guó)醫(yī)生怎樣看待現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系?醫(yī)患關(guān)系日益緊張給醫(yī)生行醫(yī)方式帶來(lái)怎樣的影響?中國(guó)醫(yī)生之所以會(huì)有防御性醫(yī)療行為是因?yàn)楹ε箩t(yī)患沖突以及訴訟嗎?這又將給進(jìn)行中的醫(yī)改帶來(lái)怎樣的影響?本文試圖通過(guò)對(duì)廣東省某市公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查來(lái)回答上述研究問(wèn)題。

2 研究背景

過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題源于醫(yī)療領(lǐng)域根深蒂固的信息不對(duì)稱，而且在許多國(guó)家的醫(yī)療體系中都或多或少地存在。由于復(fù)雜的歷史和體制背景，這一問(wèn)題在中國(guó)尤為突出。首先，由于經(jīng)濟(jì)改革和體制轉(zhuǎn)型的要求，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)福利性事業(yè)從20世紀(jì)80年代開(kāi)始不斷收縮。各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入顯著下滑。財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的平均50%～60%跌到不足一成。［11］在“不給錢、給政策”的方針指導(dǎo)下，公立醫(yī)院需要通過(guò)增加患者收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)收入的缺口，維持經(jīng)營(yíng)。與此同時(shí)，包括藥品加成在內(nèi)的不合理的醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)賣藥和濫用昂貴的檢查設(shè)備(尤其是醫(yī)學(xué)成像)增加收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題十分突出。［12-13］此外，自20世紀(jì)80年代起，獎(jiǎng)金制度開(kāi)始實(shí)施，各種獎(jiǎng)金占到了醫(yī)生工資收入的一半以上，甚至更高;而這些獎(jiǎng)金要與醫(yī)生的“創(chuàng)收”業(yè)績(jī)掛鉤。［14-15］為了提高大型檢查設(shè)備的使用率，很多醫(yī)院還私下實(shí)行所謂“開(kāi)單提成”，使得不必要的臨床檢查大幅度上升，造成資源浪費(fèi)，更給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。另外，長(zhǎng)期以來(lái)以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式無(wú)法對(duì)供方行為進(jìn)行有效的外部約束，事實(shí)上助長(zhǎng)了“過(guò)度醫(yī)療”。以上這一系列扭曲的激勵(lì)機(jī)制，直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲和“看病貴”、“看病難”問(wèn)題。從圖1可以看出，在過(guò)去10年中，公立醫(yī)院藥品及臨床檢查的費(fèi)用大幅上升。一項(xiàng)對(duì)西部?jī)蓚€(gè)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的研究發(fā)現(xiàn)，只有不到2%的藥物處方可以被認(rèn)為是“合理”的。［16］在全國(guó)范圍內(nèi)，多于三分之一的藥物開(kāi)銷花在了“大處方”上。［17］抗生素濫用、高剖宮產(chǎn)率和高輸液率已經(jīng)成為痼疾。

圖1 2002—2011年綜合性公立醫(yī)院次均藥品和臨床檢查費(fèi)用

所有這些錯(cuò)配的激勵(lì)機(jī)制極大地扭曲了醫(yī)生的行醫(yī)方式，逐利行為不但挑戰(zhàn)著醫(yī)德倫理，也直接導(dǎo)致社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)的信任不斷下降。過(guò)去幾年頻繁發(fā)生的醫(yī)療丑聞和針對(duì)醫(yī)生的暴力事件便是這一問(wèn)題的集中反映。《中國(guó)青年報(bào)》在2013年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約七成的患者對(duì)醫(yī)生的診療持懷疑態(tài)度。［18］最近一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查同樣指出，僅有26%的醫(yī)生感覺(jué)到了患者的信任，而70.9%的醫(yī)生認(rèn)為如果可以再選擇一次的話，將不會(huì)從醫(yī)。不愿讓子女從醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員更高達(dá)76.7%。［19］

在患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生懷疑的同時(shí)，中國(guó)醫(yī)療糾紛總數(shù)也直線上升。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛總數(shù)從2002年開(kāi)始以每年22.9%的幅度上升。平均下來(lái)，每一家醫(yī)院每年要處理27起針對(duì)醫(yī)生的暴力事件。［20］由于大多數(shù)醫(yī)院寧愿私下息事寧人而非走訴訟途徑，客觀上助長(zhǎng)了“醫(yī)鬧”的猖獗。一項(xiàng)針對(duì)遼寧省公立醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)受訪醫(yī)生對(duì)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系表示出嚴(yán)重不滿;醫(yī)患關(guān)系緊張也進(jìn)一步加劇了醫(yī)生的職業(yè)壓力，帶來(lái)焦慮等精神問(wèn)題。［21］

基于筆者對(duì)四省共22位醫(yī)生的深度訪談，似乎醫(yī)患關(guān)系緊張亦是導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的因素之一。結(jié)合當(dāng)下醫(yī)患沖突頻發(fā)以及《民事訴訟法》中關(guān)于醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，醫(yī)生或許確實(shí)存在避免誤診和保存“證據(jù)”的考慮而進(jìn)行防御性過(guò)度醫(yī)療?；谝陨霞僭O(shè)，本文試圖通過(guò)實(shí)證研究來(lái)檢視防御性醫(yī)療行為是否存在，以及“大處方”和“過(guò)度檢查”這樣的防御性行為是否與醫(yī)生收入及醫(yī)患關(guān)系有關(guān)，進(jìn)而揭示導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的深層次原因。

3 研究方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)。通過(guò)共25組問(wèn)題，收集醫(yī)生個(gè)人及其專業(yè)的主要信息、他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法和自身醫(yī)患糾紛的經(jīng)歷。用來(lái)測(cè)量防御性醫(yī)療行為的問(wèn)題是:“在平時(shí)，您會(huì)因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的考慮，如為了避免醫(yī)療糾紛而開(kāi)出在臨床上沒(méi)有必要的檢查和藥物嗎?”。選項(xiàng)分為“經(jīng)常、有時(shí)和從不”。需要指出的是，通過(guò)問(wèn)卷的方式準(zhǔn)確測(cè)量醫(yī)生的動(dòng)機(jī)和行為是非常困難的，受訪者一定會(huì)有各種考慮而導(dǎo)致回答未能真實(shí)反映其內(nèi)心動(dòng)機(jī)或外在行為。但是以“大處方”和“過(guò)度檢查”為表現(xiàn)形式的防御性醫(yī)療是一種不符合規(guī)范的診療行為，若受訪者虛報(bào)，一定會(huì)傾向于低報(bào)(如將“經(jīng)?！边@樣做報(bào)為“有時(shí)”這樣做)，而非高報(bào)(如“從未”這樣做卻報(bào)為“有時(shí)”這樣做)。因此，本研究仍舊可以對(duì)防御性醫(yī)療行為做出最低限度的估計(jì)。

問(wèn)卷調(diào)查于2013年12月進(jìn)行，筆者通過(guò)該市衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)全員培訓(xùn)，向廣東省某市有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷。這次培訓(xùn)面向全市公立醫(yī)院的醫(yī)生，筆者從中隨機(jī)選取了若干場(chǎng)次。鑒于每位醫(yī)生進(jìn)入樣本的幾率幾乎完全相同，可被視為隨機(jī)抽樣，這大大提高了樣本的代表性。采用會(huì)后集中分發(fā)問(wèn)卷的方法來(lái)確保問(wèn)卷的匿名性，并確保填答質(zhì)量。共發(fā)放問(wèn)卷600份，最終收回有效問(wèn)卷 504份，回收率為84%。表1為樣本的基本情況。除了個(gè)人和專業(yè)信息之外，調(diào)查主要關(guān)注四個(gè)方面:(1)收入、工作量和積極性;(2)對(duì)現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系的一般看法; (3)醫(yī)患糾紛的經(jīng)歷及看法;(4)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系緊張的反應(yīng)。關(guān)鍵變量的描述見(jiàn)表2。數(shù)據(jù)錄入和分析通過(guò)STATA12.0完成。

表1 樣本描述(N=504)

表2 關(guān)鍵變量描述(N=504)

4 結(jié)果

4.1 醫(yī)生的收入和工作量

受訪者被問(wèn)及每月包括基本工資和獎(jiǎng)金在內(nèi)的收入(不包括紅包、回扣和其它不正當(dāng)?shù)念~外收入)以及收入滿意度時(shí)，結(jié)果顯示，80.5%的醫(yī)生每月工資收入在4 001～8 000元之間。高于8 001元和低于4 000元的組別人數(shù)分別占樣本總數(shù)的15.1%和4.4%。84.1%的醫(yī)生表達(dá)了對(duì)現(xiàn)有收入水平的不滿。調(diào)查采用日門診量作為測(cè)量醫(yī)生工作量的指標(biāo)。受訪者根據(jù)自身感受對(duì)工作強(qiáng)度從“很繁重”到“很輕松”的五個(gè)選項(xiàng)中進(jìn)行選擇。約20%的受訪者日門診量大于50人次。63.1%的受訪者認(rèn)為工作“繁重”或“很繁重”。如此沉重的工作負(fù)擔(dān)和低收入導(dǎo)致了醫(yī)生士氣低落。只有11.1%的受訪者表示工作積極性很高，而58.7%表示積極性不高。

4.2 醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知

分別有53.5%(N=270)和15.2%(N=77)的受訪者認(rèn)為患者對(duì)醫(yī)生的尊重程度“低”和“很低”。約一半(50.8%)的受訪醫(yī)生認(rèn)為患者對(duì)醫(yī)生“基本信任”。職稱對(duì)于尊重和信任變量沒(méi)有顯著影響，即并非級(jí)別越高的醫(yī)生就越能獲得更多的信任和尊重。值得一提的是，65.9%(N=332)和23.8%(N= 120)的受訪醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系“十分緊張”和“緊張”，二者占樣本總數(shù)的89.7%。

如表3所示，有44.8%(N=226)的受訪醫(yī)生在過(guò)去12個(gè)月中經(jīng)歷過(guò)至少一次醫(yī)患糾紛。內(nèi)科科室似乎更容易出現(xiàn)糾紛，有42.5%的內(nèi)科醫(yī)生遭遇過(guò)1～3次;而遭遇4～6次的占8.2%。外科是另一個(gè)容易醫(yī)患產(chǎn)生糾紛的科室。樣本中高于四成的外科醫(yī)生在過(guò)去一年中曾經(jīng)歷過(guò)至少一次醫(yī)患糾紛。

在醫(yī)患糾紛的表現(xiàn)形式方面，患者向醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門投訴最為常見(jiàn)(N=232)，其次是言語(yǔ)沖突(N= 204)。其中，有64位醫(yī)生在過(guò)去12個(gè)月中曾經(jīng)遭受過(guò)來(lái)自患者或家屬的人身暴力，占總數(shù)的12.7%。在醫(yī)患糾紛的的原因方面，如圖2所示，大多數(shù)醫(yī)生將沖突歸咎于患者無(wú)理取鬧(N=164)和不信任(N=110)，只有9.5%(N=22)的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療事故或失誤是主因。醫(yī)藥費(fèi)問(wèn)題(N=82)、職業(yè)醫(yī)鬧介入(N=48)及溝通問(wèn)題(N=118)也都是醫(yī)生們認(rèn)為的造成沖突的重要原因。

4.3 防御性醫(yī)療

只有19.4%(N=98)的醫(yī)生表示不會(huì)出于避免醫(yī)患糾紛的考慮而進(jìn)行“過(guò)度檢查”和“大處方”，而61.9%(N=312)承認(rèn)“有時(shí)”這樣做，更有18.7% (N=94)的醫(yī)生表示“經(jīng)?！边@樣做。本文以防御性醫(yī)療行為頻率為因變量，使用Ordered Probit模型來(lái)分析防御性醫(yī)療行為的影響因素?；貧w分析結(jié)果見(jiàn)表4。

圖2 醫(yī)生認(rèn)知的醫(yī)患糾紛原因(N)

表3 過(guò)去12個(gè)月中經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患糾紛的醫(yī)生數(shù)量及比重(N，%)

表4 Ordered Probit模型回歸分析結(jié)果

在模型一中，筆者將醫(yī)生的月工資收入作為解釋變量，并控制性別、年齡、教育程度、科室、職稱和醫(yī)院級(jí)別。有序分類變量均被轉(zhuǎn)成虛擬變量，并以第一個(gè)類別作為參考值?；貧w結(jié)果顯示，月收入對(duì)于解釋防御性行為具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明中低收入的醫(yī)生比那些高收入者(月收入高于10 001元)更傾向于進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。執(zhí)業(yè)年限和職稱的顯著性可以用年輕醫(yī)生通常工資較低來(lái)解釋;所以低收入的年輕醫(yī)生更有動(dòng)力通過(guò)“大處方”和“過(guò)度檢查”來(lái)補(bǔ)充他們較低的基本工資。分析結(jié)果也顯示，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生更傾向于進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，這大致是因?yàn)楦叩燃?jí)的醫(yī)院具備更多的先進(jìn)設(shè)備，因而有更多機(jī)會(huì)和更大能量來(lái)誘導(dǎo)需求。

有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)生工作的消極性并非完全來(lái)自于較低的收入或過(guò)重的壓力，而很大程度上來(lái)自于付出和回報(bào)的不成比例。［21］高工作量和低收入的巨大落差可能為一線的醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)一種強(qiáng)烈的不公平感，這種感受進(jìn)一步影響著醫(yī)生的行為。受此啟發(fā)，模型二將工作量作為解釋變量，回歸分析顯示，在控制其他變量后，工作量對(duì)于防御性醫(yī)療行為的解釋非常顯著;與此同時(shí)，月收入的影響仍舊明顯。繁重的工作和低工資之間形成的鮮明反差可能進(jìn)一步刺激醫(yī)生通過(guò)過(guò)度醫(yī)療來(lái)縮小心理落差。

模型三集中探討醫(yī)生過(guò)往的醫(yī)患糾紛經(jīng)歷對(duì)于防御性醫(yī)療行為的影響。在收入、工作量繼續(xù)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的同時(shí)，醫(yī)生在過(guò)去12個(gè)月中遭遇的糾紛成為影響防御性行為的主要因素，即經(jīng)歷過(guò)越多醫(yī)患糾紛的醫(yī)生就越可能出于避免誤診或保存“證據(jù)”的考慮進(jìn)行“大處方”和“過(guò)度檢查”。綜合以上三個(gè)模型，再結(jié)合公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，可以看出醫(yī)生進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)主要包括以下5個(gè):(1)補(bǔ)充收入;(2)達(dá)到績(jī)效考核目標(biāo)(主要是工作量); (3)幫助科室實(shí)現(xiàn)收入考核目標(biāo);(4)填補(bǔ)付出和回報(bào)之間的心理落差;(5)保存“證據(jù)”，防范醫(yī)患糾紛。

5 結(jié)論及建議

本文以廣東省某市為例，通過(guò)公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以“大處方”和“過(guò)度檢查”為主要表現(xiàn)形式的過(guò)度醫(yī)療行為確實(shí)存在。然而，與以往文獻(xiàn)的結(jié)論不同，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療行為并非單純由經(jīng)濟(jì)誘因驅(qū)動(dòng)，而與日益惡化的醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)，這也是防御性醫(yī)療在中國(guó)的特殊表現(xiàn)形式。國(guó)際文獻(xiàn)表明，防御性醫(yī)療并非只存在于醫(yī)療訴訟高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)，在很多相關(guān)訴訟不多的醫(yī)療體系中，醫(yī)生也有因避免醫(yī)患糾紛而進(jìn)行防御性醫(yī)療的動(dòng)機(jī)。本文以一個(gè)城市的個(gè)案研究表明，過(guò)往醫(yī)患糾紛的經(jīng)歷產(chǎn)生了“一朝被蛇咬、十年怕井繩”的效應(yīng)，結(jié)合近年來(lái)頻發(fā)的針對(duì)醫(yī)生的暴力行為，不斷升級(jí)的醫(yī)患矛盾確實(shí)改變著醫(yī)生的行為方式，“大處方”和“過(guò)度檢查”作為一種自我保護(hù)行為普遍存在，有超過(guò)八成的受訪醫(yī)生承認(rèn)自己有過(guò)防御性的醫(yī)療行為。

在過(guò)快增長(zhǎng)的衛(wèi)生總費(fèi)用背后，惡化的醫(yī)患關(guān)系也負(fù)有一定責(zé)任。無(wú)論是從解決“看病貴”、“看病難”、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的政策層面，還是從保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)層面，都必須對(duì)當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系給予充分重視。不少地方政府和醫(yī)院已經(jīng)采取了相關(guān)措施，如醫(yī)院設(shè)置警務(wù)室、專業(yè)社工進(jìn)駐醫(yī)院調(diào)節(jié)糾紛、為醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)生簽訂拒收紅包協(xié)議等。但必須認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)在的醫(yī)患沖突反映的是整個(gè)醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性矛盾，絕非一兩項(xiàng)政策就可以解決，根本上還需要醫(yī)改的整體推進(jìn)來(lái)解決長(zhǎng)期存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。與此同時(shí)，必須完善相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)侵害醫(yī)務(wù)工作者的違法行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益。

本文同時(shí)發(fā)現(xiàn)，低收入(至少是醫(yī)生主觀認(rèn)知的低收入)仍然是導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的重要原因。而低收入與強(qiáng)烈的付出——回報(bào)落差感更加劇了這種行為，也明顯影響著醫(yī)務(wù)工作者的積極性。與香港、新加坡、臺(tái)灣和東亞其他國(guó)家和地區(qū)相比較，中國(guó)大陸醫(yī)生的總體收入確實(shí)較低，近年來(lái)也有很多為醫(yī)生漲工資的呼吁。但是，僅僅通過(guò)漲工資并不足以解決一系列扭曲的激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)改變醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更好地反映醫(yī)生的工作價(jià)值，同時(shí)為醫(yī)生持續(xù)提高績(jī)效提供更強(qiáng)的激勵(lì)，這些都需要績(jī)效工資制度改革、費(fèi)用支付方式改革、醫(yī)院內(nèi)部管理制度改革等各方面措施協(xié)調(diào)推進(jìn)。

致謝

感謝羅潔儀、羅源昆等參與了數(shù)據(jù)的收集和論文翻譯工作，感謝匿名評(píng)審人的意見(jiàn)。

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(編輯 趙曉娟)

Defensivemedicine and its contributing factors of public hospitals in China:Research findings from a physician survey in a city of Guangdong province

HEJing-wei
DepartmentofAsianandPolicyStudies，HongKongInstituteofEducation，HongKong，China

The rapid costescalation and vast supplier-induced demands in the Chinese health care system arewellknown to the health policy research community.The existing literature tends to explain the pervasive overprovision of care by financial incentives of hospitals and physicians.Behind this is a series ofmisaligned perverse incentives embedded in the Chinese health system for decades.With a survey of public hospital physicians in a city of Guangdong，this study reveals that the overprovision of care，especially overprescription，is not solely driven by economic incentives，but also by physicians'motive of avoiding potential disputeswith patients，reflecting defensivemedical behaviors.The survey was conducted in December 2013，which selected 504 licensed physicians by random sampling.The regression analysis suggests that low income and the perceived imbalance between efforts and rewards indeed contribute to physicians'motivation of defensivemedicine.In themeantime，their past experiences ofmedical disputeswith patients are also found significantly associated with defensive behaviors.This study has revealed the critical impacts of the escalating tension between doctorsand patients in distorting physician'behaviors，and lays out policy recommendations.

Defensive medicine;Doctor-patient relationship;Cost containment;Overprovision of care; Health policy

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.007

香港教育學(xué)院博文及社會(huì)科學(xué)學(xué)院院長(zhǎng)研究基金;香港特別行政區(qū)杰出青年學(xué)者計(jì)劃

和經(jīng)緯，男(1981年—)，博士，助理教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生政策和社會(huì)政策改革。E-mail:jwhe@ied.edu.hk。本文原文為英文。

2014-08-18

2014-09-23］

·醫(yī)院管理·