基于處方點評的中成藥臨床合理用藥關(guān)鍵要素探討Δ

王宇光，李紅燕，孔祥文（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029）

基于處方點評的中成藥臨床合理用藥關(guān)鍵要素探討Δ

王宇光＊，李紅燕，孔祥文#（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029）

目的：探討中成藥臨床合理使用的關(guān)鍵要素。方法：參考《處方點評管理辦法》，回顧性隨機(jī)抽取某院2013年1－6月門診中成藥處方870張，開展處方點評，并分析合理用藥關(guān)鍵要素。結(jié)果：不合格處方共171張，超劑量或超療程用藥、疹斷與用藥不符、藥品不合理配伍、重復(fù)給藥為不合理用藥的四大主要因素，恰當(dāng)劑量和理論指導(dǎo)是合理用藥的關(guān)鍵要素。結(jié)論：以門診一線處方為基礎(chǔ)開展處方點評，分析中成藥合理用藥要素，可為深入研究中成藥臨床合理使用提供參考。

中成藥；處方點評；臨床合理用藥；要素

＊藥師，碩士。研究方向：中藥合理應(yīng)用。電話：010-52075317。E-mail：w fyuguang@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：010-52075316。E-mail：gongboran@sina.com

合理用藥指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，它是提高藥物治療水平，確保藥物實現(xiàn)防治疾病、維護(hù)健康使命的基本保障，是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重中之重[1]。近年來，中成藥以其使用簡便、貯藏方便、療效確切等優(yōu)點，已成為醫(yī)師和患者的優(yōu)先選擇之一。與此同時，中成藥不合理使用現(xiàn)象也十分突出。我院作為國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的國家唯一的一所三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中成藥使用量不斷上升。通過對我院2013年1－6月共870張門診中成藥處方進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)師提供用藥依據(jù)，促進(jìn)門診安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用中成藥。

1 資料與方法

1.1 資料

依照抽樣隨機(jī)化和分層化原則，每月均抽樣，且抽樣日平均分布在周一至周五的5 d內(nèi)。每天抽取中成藥處方30張，每月總計150張，最終抽取2013年1－6月處方共計870張。處方涉及婦科、腦病科、骨科等門診科室，具有一定代表性。

1.2 方法

采用回顧性分析法，依據(jù)藥品說明書及《處方點評管理辦法》，對不合格處方進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計、分析，并結(jié)合中醫(yī)藥理論，參考院內(nèi)相關(guān)臨床科室專家意見，凝練中成藥臨床合理用藥的核心要素。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布

最終納入的870張?zhí)幏街校颊吣挲g分布在2月～91歲，平均年齡為53.57歲?；颊吣挲g在18歲及以下者40例（占比4.60%），18～59歲者共479例（占比55.06%），60歲以上者351例（占比40.34%）。

2.2 處方基本情況

870張?zhí)幏接盟幙傤l次為1 594，處方平均用藥品種數(shù)為1.83種。其中，開具1種藥品的處方有406張（占比46.67%），開具2種藥品的處方有283張（占比32.53%），開具3種藥品的處方有114張（占比13.10%），開具4種藥品的處方有55張（占比6.32%），開具5種藥品的處方有12張（占比1.38%）；平均處方金額為226.71元。

2.3 不合理用藥情況

870張?zhí)幏街校缓细裉幏焦?71張，不合格率達(dá)19.66%。不合理用藥情況見表1。

2.3.1 超劑量/療程用藥 涉及超劑量或超療程用藥的處方共125張，占不合格處方的73.1%，包括芪蓉潤腸口服液、六味地黃丸、虎力散片、復(fù)方小活絡(luò)丸等藥品。超劑量用藥是指單次給藥劑量或單日給藥次數(shù)超出說明書范圍的用藥情況；超療程用藥是指給藥時間過長，超出合理范圍。綜合分析我院前幾年不合理用藥監(jiān)測情況以及國內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報告，發(fā)現(xiàn)此類情形是目前中成藥不合理用藥的最主要組成內(nèi)容，應(yīng)該引起高度警惕。

表1 不合理用藥情況Tab 1 Information of unqualified prescriptions

分析這種現(xiàn)象的原因，主要是受中藥飲片處方量相對靈活性的影響，患者人群普遍認(rèn)為中成藥的超量使用是“允許”的，部分臨床醫(yī)師也認(rèn)為中成藥說明書的規(guī)定劑量并不那么嚴(yán)格，有時會加大劑量以圖速效。誠然，臨床超說明書用藥的情況始終存在，也有其合理性成分。但是，按照《處方管理辦法》要求：合格處方的用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用；特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名或蓋章；若是失誤，醫(yī)師應(yīng)修改劑量后在修改處重新簽名或蓋章[2]。同時，超說明書劑量用藥需要臨床研究結(jié)論和專家共識，也需要與臨床藥師溝通并在醫(yī)院備案，而目前國內(nèi)尚無此類規(guī)范性操作的嘗試，亟需進(jìn)一步完善。就目前情況來看，超劑量用藥或超療程用藥仍然存在較大的隨意性。另外，此次涉事的許多中成藥品種含有毒性飲片，超劑量使用加大了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量與療程[2-3]。例如，骨傷科使用較為廣泛的含有烏頭堿類成分的一類中成藥，包括虎力散片、虎力散膠囊、復(fù)方小活絡(luò)丸等，長期服用可引起蓄積中毒，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3.2 診斷與用藥不符 涉及診斷與用藥不符的處方共14張，占不合格處方的8.19%，也屬于不合理用藥的常見類別之一。主要包括以下兩種情形：其一，對于“同病異證”的選藥有誤。中醫(yī)疾病證型多樣，如感冒就可分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒和暑濕感冒等不同證型[4]，對應(yīng)的中成藥也包括感冒清熱顆粒（風(fēng)寒）、感冒軟膠囊（風(fēng)寒）、銀翹解毒軟膠囊（風(fēng)熱）、雙黃連顆粒（風(fēng)熱）、藿香正氣軟膠囊（暑濕）等。若辨證不準(zhǔn)確，選藥不適宜，輕則延長治愈過程，重則引起不良反應(yīng)。其二，中成藥名稱相似但療效不同的品種較多，某些醫(yī)師尤其是西醫(yī)師“望名開藥”，造成選藥錯誤，這種現(xiàn)象在我院也偶有發(fā)生，如選用感冒清熱顆粒治療暑濕感冒（宜選藿香正氣水加減）、選用牛黃清心丸治療口瘡（宜選用牛黃上清丸加減）等。實際上，西醫(yī)師處方中成藥的合理用藥問題已經(jīng)成為中成藥用藥安全問題的重要方面。據(jù)國內(nèi)資料表明，僅僅在北京市，綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥的處方比例最低為67.42%，最高達(dá)91%，“望名開藥”現(xiàn)象較為普遍。

2.3.3 藥品配伍不合理 除了超劑量用藥和藥證不符以外，配伍不合理也是中成藥不合理用藥的另一常見原因。幾種中成藥聯(lián)合使用時，會因所含中藥出現(xiàn)“十八反”“十九畏”等配伍禁忌，或治療學(xué)補(bǔ)瀉原則而造成不合理配伍使用，引起不良反應(yīng)[5]。例如，人參健脾丸中含有人參，舒肝丸與抗骨增生膠囊中均含有萊菔子，故人參健脾丸不宜與舒肝丸、抗骨增生膠囊同用。同時，解表藥不宜與滋補(bǔ)性中藥同用，以免造成“閉門留寇”，如感冒清熱顆粒不宜與養(yǎng)血飲口服液、六味地黃丸等補(bǔ)益類藥物同用。實際上，中醫(yī)臨床治療是十分復(fù)雜的，上述不合理配伍情形在某些條件下又是合理的，學(xué)術(shù)界對此問題也存在爭議。那么，應(yīng)怎樣趨利避害，在適當(dāng)?shù)臈l件下突破傳統(tǒng)認(rèn)識，提高臨床療效？在哪些情況下應(yīng)堅守配伍禁忌、而在哪些條件下又應(yīng)該突破常規(guī)？這些問題尚需進(jìn)一步深入研究和挖掘。

2.3.4 重復(fù)給藥 重復(fù)用藥也是中成藥不合理用藥的常見原因。中成藥多為中藥飲片配伍組成的復(fù)方制劑，會存在異名同效、異名近效的現(xiàn)象。例如，感冒類中成藥種類繁多，除了用于風(fēng)寒解表、風(fēng)熱解表等解表方之外，還包括治療上呼吸道感染的清肺熱養(yǎng)陰方等。感冒患者為求速效，習(xí)慣于2種甚至更多種感冒藥同服，導(dǎo)致該類中成藥重復(fù)給藥現(xiàn)象頻發(fā)。如，復(fù)方鮮竹瀝液、柴銀口服液、養(yǎng)陰清肺口服液同用；感冒清熱顆粒與感冒軟膠囊同用。實際上，同時服用多種感冒藥不僅不會促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，還會損傷正氣而延緩病情恢復(fù)，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3 討論[6 -9 ]

綜合分析以上不合理用藥類型，發(fā)現(xiàn)適宜的劑量和理論指導(dǎo)是合理用藥的核心關(guān)鍵。其一，超劑量或超療程用藥類型的處方占比最大，達(dá)73.1%；同時，重復(fù)給藥也是單次劑量的過度增加，隱藏著超劑量用藥的本質(zhì)。因此，適當(dāng)?shù)膭┝渴侵谐伤幒侠碛盟幍年P(guān)鍵要素之一，其表現(xiàn)形式主要為簡單的超劑量用藥（單次劑量、日服用次數(shù)等）、超療程用藥以及重復(fù)用藥。實際上，這種現(xiàn)象與中藥飲片處方量的靈活性和隨意性關(guān)系密切，是中藥飲片劑量問題在中成藥領(lǐng)域的映射。同時，中成藥中有很多含有毒性中藥飲片的品種，治療窗口較窄，這些藥品更需嚴(yán)格控制用藥劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。其二，診斷與用藥不符的“藥證不符”問題，以及不合理配伍問題，反映了中醫(yī)理論對于指導(dǎo)中成藥合理用藥的重要性。中成藥雖然含有大量的非處方（OTC）品種，但其必須在中醫(yī)辨證論治和藥性配伍理論指導(dǎo)下應(yīng)用的實質(zhì)沒有變。理論上講，每一個中成藥品種都具有自己的適應(yīng)證、適應(yīng)人群、常見配伍、常見劑型、服藥方式、服藥時間、使用注意、特殊人群用藥方法等合理用藥內(nèi)容，甚至購買和選擇中成藥品種還需要考慮道地產(chǎn)地、廠家、服藥史等因素，這些方面均需要遵從相應(yīng)的中醫(yī)藥理論，才能保證安全、合理、有效地用藥。

為保證我院中成藥合理應(yīng)用，在分析、抽提合理用藥關(guān)鍵因素的基礎(chǔ)上，我院從臨床實際出發(fā)，改進(jìn)了臨床中藥師工作模式。例如，改進(jìn)處方點評工作框架，形成了以“適當(dāng)劑量”和“理論指導(dǎo)”為綱的處方點評內(nèi)容；針對主要矛盾，抓住中藥處方點評實施的要點，提高處方點評的效率；在定期的處方點評結(jié)果反饋中，重點開展“適當(dāng)劑量”和“理論指導(dǎo)”相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)、交流和討論，初步建立中成藥超說明書使用情況備案庫等，進(jìn)一步提升了醫(yī)院合理用藥水平。

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[3] 季原，孫宏峰，張力.骨傷科常用非處方口服中成藥的安全性評價與合理使用[J].中國藥物警戒，2011，8（6）：353.

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Exp loration of the Key Factors for Clinical Rational Use of Chinese Patent M edicine Based on Prescription Evaluation

WANG Yu-guang，LIHong-yan，KONG Xiang-wen（Dept.of Pharmacy，The Third Affiliated Hospital of Beijing University of TCM，Beijing 100029，China）

OBJECTIVE：To explore key points of clinical rational use of Chinese patentmedicine.METHODS：Referring to Prescription Evaluation Management，870 out-patient prescriptions of Chinese patentmedicine were random ly collected from a hospital during Jan.-Jun.2013.Those prescriptions were evaluated to analyze the key points of rational drug use.RESULTS：There were 171 unqualified prescriptions.Top four reasons of irrational drug use were overdose/ultra-drug treatment，discrepancies of drug to symptoms，improper compatibility and repeated adm inistration.Suitable dose and theoretic guidance played the most crucial roles.CONCLUSIONS：The study analyze the key points of clinical rational drug use based on outpatient prescriptions and provide scientific foundation for further study on the rational use of Chinese patentmedicine.

Chinese patentmedicine；Prescription evaluation；Clinical rational drug use；Reasons

R969；R28

A

1001-0408（2014）11-0970-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.11.04

北京市藥學(xué)會2013年臨床藥學(xué)研究項目

2014-01-07

2014-02-14）