醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的國(guó)際研究綜述

袁莎莎 孟慶躍

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

3.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的國(guó)際研究綜述

袁莎莎1, 2*孟慶躍3

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

3.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用是衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)常面臨的兩個(gè)互相競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵要素。醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲是否帶來(lái)質(zhì)量的提升是不同衛(wèi)生保健系統(tǒng)共同關(guān)注的問(wèn)題，解決該問(wèn)題的核心在于了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用之間的關(guān)系。本文通過(guò)對(duì)國(guó)外有關(guān)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的理論與實(shí)踐研究進(jìn)行綜述，基于Donabedian結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果三維度質(zhì)量框架進(jìn)行歸納分析，嘗試對(duì)目前該主題的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)梳理和展示。研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有研究的分析單位一般基于地區(qū)、服務(wù)提供者、病人等水平；不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)差異較大；較多研究關(guān)注結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系，而對(duì)于結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量與費(fèi)用關(guān)系的研究尚不足；多數(shù)研究基于住院環(huán)境下，較少研究關(guān)注門(mén)診環(huán)境，缺乏二者對(duì)比的研究。基于現(xiàn)有證據(jù)，尚無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系得出一致的結(jié)論，但不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)據(jù)與方法或局限性等仍值得未來(lái)的研究借鑒，以便于更客觀合理的對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系進(jìn)行探討。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量； 質(zhì)量評(píng)價(jià)； 醫(yī)療費(fèi)用； 關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用是衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)常面臨的兩個(gè)互相競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵要素。在健康保健制度下，不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用極大地制約了政府、社會(huì)和個(gè)人的資金投入，但卻并不一定會(huì)帶來(lái)質(zhì)量的提升。早在1977年，Brook和Davies- Avery就提出有沒(méi)有可能控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。[1]解決該問(wèn)題的核心就是弄清楚質(zhì)量和費(fèi)用的復(fù)雜關(guān)系。理論上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用呈正向關(guān)系表明二者同方向變化，即服務(wù)質(zhì)量的提高伴隨著醫(yī)療費(fèi)用的上升；二者呈負(fù)向關(guān)系表明質(zhì)量的提升會(huì)帶來(lái)費(fèi)用的降低；此外，還有另外一種可能，即質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系是不確定的，正相關(guān)、負(fù)相關(guān)或無(wú)關(guān)都有可能。[2]

在探討二者關(guān)系時(shí)，一個(gè)很重要的因素是如何對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。理論上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)多維度多層次的概念并且融合了關(guān)于好壞的價(jià)值判斷[3]，但迄今為止學(xué)界對(duì)于其內(nèi)涵并沒(méi)有一致的結(jié)論。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(Institute of Medicine，IOM)將其定義為“健康保健服務(wù)提高患者預(yù)期結(jié)果并與當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)保持一致的程度”[4]；英國(guó)國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括安全、有效和病人體驗(yàn)3個(gè)方面[5]；Campbell綜述了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一系列定義，認(rèn)為可以從“可及性”和“有效性”兩個(gè)維度來(lái)理解健康保健系統(tǒng)下衛(wèi)生服務(wù)提供者的質(zhì)量[6]；經(jīng)濟(jì)學(xué)家在提及個(gè)體福利(包括健康狀況)時(shí)也會(huì)使用“效用”一詞來(lái)評(píng)價(jià)質(zhì)量[7]。被廣為流傳和接受的定義來(lái)自Donabedian，他將醫(yī)療質(zhì)量分為三個(gè)維度，稱(chēng)為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。[8- 10]在實(shí)踐中，根據(jù)是否依賴(lài)于預(yù)先制定的質(zhì)量規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)方法又可分為精確評(píng)價(jià)法(有現(xiàn)存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))和模糊評(píng)價(jià)方法(依賴(lài)于主觀判斷)。[11]所選取的質(zhì)量維度和評(píng)價(jià)方法的不同，最終都會(huì)影響到質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。

目前已有許多研究對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行了探討，但研究質(zhì)量參差不齊，研究結(jié)果差異較大，因此對(duì)該主題下的研究進(jìn)行綜述有助于了解這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展，明確未來(lái)的研究方向，尤其是為目前政策制定者最為關(guān)注的“在健康保健制度下，控制醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量提升是否相?！保缋弥Ц斗绞礁母飦?lái)控制費(fèi)用是否會(huì)降低質(zhì)量等問(wèn)題提供實(shí)踐依據(jù)。

本文主要是對(duì)探討質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的理論研究和實(shí)踐研究進(jìn)行綜述，基于文獻(xiàn)可得性，重點(diǎn)是對(duì)實(shí)踐研究進(jìn)行綜述。在借鑒相關(guān)研究分類(lèi)方法[12]基礎(chǔ)上，本文主要依據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果質(zhì)量三維度對(duì)不同納入研究進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)；如果研究數(shù)量允許，在每一質(zhì)量維度下，再依據(jù)研究層次或水平將其做進(jìn)一步的歸類(lèi)闡述，如地區(qū)水平、服務(wù)提供者(醫(yī)院、療養(yǎng)院、醫(yī)生)水平和病人水平，將該主題下的研究以盡可能清晰的方式進(jìn)行綜述。此外，本研究的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：質(zhì)量和費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)清晰、數(shù)據(jù)可信度高以及數(shù)據(jù)分析方法嚴(yán)謹(jǐn)，不符合這些條件的文獻(xiàn)被排除。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系：理論研究層面

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中有很多關(guān)于醫(yī)院行為的理論模型，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通常會(huì)作為其中一個(gè)要素被包括在內(nèi)[2]，其中比較經(jīng)典的是Newhouse 在1970年提出的一個(gè)模型。該模型假設(shè)醫(yī)院管理者是追求效用最大化的，效用可用醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的函數(shù)來(lái)表示，該模型假設(shè)吸引更多的病人(醫(yī)療服務(wù)數(shù)量)和得到更高的服務(wù)質(zhì)量能夠增加決策者的滿(mǎn)意度水平(效用)。因此，質(zhì)量與費(fèi)用是正相關(guān)的，即高質(zhì)量會(huì)導(dǎo)致較高水平的費(fèi)用曲線(xiàn)。[13]但是Newhouse模型的發(fā)展是建立在質(zhì)量改善需要額外附加資源投入的基礎(chǔ)上，并且忽視了附加資源對(duì)質(zhì)量的邊際效應(yīng)并不總是正向的考慮。[14]Donabedian等人描述了質(zhì)量、費(fèi)用和健康之間的理論框架，質(zhì)量和費(fèi)用更可能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系。[8-9,15-16]在該模型中，質(zhì)量被定義為健康狀況的預(yù)期改善，而且健康狀況的改善受到醫(yī)生可用資源和所選擇的醫(yī)療方案兩個(gè)要素的的影響。如果資源得到合理的利用并由高技術(shù)水平的醫(yī)生來(lái)執(zhí)行，健康狀況可能得到更大的改善。理想的醫(yī)療服務(wù)被定義為選擇并執(zhí)行了使健康狀況得到最大改善的策略或醫(yī)療方案，且沒(méi)有造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。[16]不理想的醫(yī)療服務(wù)是指浪費(fèi)了醫(yī)療資源或資源利用不當(dāng)甚至損害病人預(yù)期健康。該模型通過(guò)一個(gè)預(yù)期的健康改善邊界來(lái)闡述這些概念，這個(gè)健康改善邊界是基于當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和知識(shí)條件下能改善健康狀況的最高水平，它由關(guān)于費(fèi)用、質(zhì)量和服務(wù)效率之間一系列重要的關(guān)聯(lián)構(gòu)成。

2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系：實(shí)踐研究層面

2.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系

目前較少有研究對(duì)結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行探討，二者之間正向和負(fù)向的關(guān)系均被觀察到。有三項(xiàng)研究顯示結(jié)構(gòu)質(zhì)量和費(fèi)用呈正相關(guān)，所使用的數(shù)據(jù)均基于美國(guó)醫(yī)療救助制度(Medicaid)的報(bào)表數(shù)據(jù)，并將保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用作為費(fèi)用指標(biāo)；療養(yǎng)院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的水平是最常利用的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。[17- 19]而利用馬薩諸塞州六個(gè)衛(wèi)生計(jì)劃中商業(yè)保險(xiǎn)成員的報(bào)表數(shù)據(jù)組進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員接收的病人所占用的衛(wèi)生資源要更少，表明質(zhì)量和費(fèi)用更可能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。[20]

2.2 過(guò)程質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系

在探討過(guò)程質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系時(shí)，也很值得去關(guān)注不同研究中所用到的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，因?yàn)橄噍^于結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)要更加復(fù)雜和多元化?，F(xiàn)有研究中最常用到的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)一般來(lái)源于與預(yù)先確定好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程比對(duì)，在這種情況下，所用到的質(zhì)量指標(biāo)就不僅是一個(gè)而是多個(gè)指標(biāo)的混合。根據(jù)研究的分析維度，從醫(yī)院水平和病人水平兩個(gè)方面進(jìn)行分析。

在醫(yī)院水平上，現(xiàn)有研究?jī)A向于支持質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系是負(fù)相關(guān)或者是無(wú)關(guān)，缺乏正向關(guān)系的研究，表明醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有可能通過(guò)占用更少的資源來(lái)達(dá)到較好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[21]Siegrist RB 和Kane NM分析了美國(guó)十個(gè)州所有急診綜合醫(yī)院(45%的住院病人)的住院費(fèi)用和過(guò)程質(zhì)量，結(jié)果顯示低費(fèi)用的社區(qū)醫(yī)院相較于高費(fèi)用的社區(qū)醫(yī)院有相同或者更好的質(zhì)量；而對(duì)于教學(xué)醫(yī)院而言，質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系是混合的，因?yàn)榈唾M(fèi)用的教學(xué)醫(yī)院在3～6個(gè)常見(jiàn)的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)中顯示出相同或更好的質(zhì)量，而在其他指標(biāo)中則沒(méi)有顯示。[22]

在病人水平上，有一篇綜述針對(duì)乳腺癌診斷病人的過(guò)程質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行了總結(jié)[23]，該研究提到二者的關(guān)系是極其復(fù)雜的，但對(duì)于大部分的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，更好的質(zhì)量可能和更低成本相關(guān)。Solberg LI等人利用兒童/成年人哮喘、抑郁、糖尿病、5項(xiàng)預(yù)防服務(wù)等具體疾病條件下的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)來(lái)驗(yàn)證二者的關(guān)系，logistic回歸結(jié)果顯示，只有3個(gè)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)的OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是顯示出來(lái)的關(guān)系是混合的(一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)顯示正相關(guān)，其他兩個(gè)顯示負(fù)相關(guān))。[24]值得注意的是，該研究所用到的費(fèi)用指標(biāo)是特定保險(xiǎn)計(jì)劃BHCAG對(duì)保健系統(tǒng)的補(bǔ)償費(fèi)用，而不是住院費(fèi)用。

2.3 結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系

較多研究集中于探討結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系。本綜述根據(jù)不同的分析層面，將這些研究進(jìn)一步分為地區(qū)水平、服務(wù)提供者水平和病人水平，以使得闡述更清晰恰當(dāng)。

2.3.1 地區(qū)水平的實(shí)證研究

美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度(Medicare)的受益人所接受到的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量在不同地區(qū)之間存在差異[25- 27]，盡管這些研究所用到的質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)有很多共同的特點(diǎn)，但現(xiàn)有研究并沒(méi)有得出一致的結(jié)論。這些研究所提到的一個(gè)重要的數(shù)據(jù)來(lái)源是基于Medicare的管理數(shù)據(jù)或報(bào)表數(shù)據(jù)，是由Medicare和Medcaid來(lái)維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(the Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)。[26]在該維度下，較常用到的研究方法是回歸和Pearson 相關(guān)系數(shù)分析；常用到的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)包括二次住院率、死亡率或以地區(qū)為單位的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。此外，研究也提示了造成結(jié)論矛盾的可能原因，如這些研究所用到的費(fèi)用指標(biāo)來(lái)源于Medicare報(bào)表數(shù)據(jù)中的補(bǔ)償費(fèi)用，運(yùn)用該指標(biāo)本身可能就是一個(gè)比較容易讓人誤導(dǎo)的指標(biāo)，并不能很好的替代該地區(qū)總的醫(yī)療費(fèi)用[26-27]等。

2.3.2 服務(wù)提供者水平的實(shí)證研究

首先，在醫(yī)院水平上，現(xiàn)有研究結(jié)果幾乎涵蓋了質(zhì)量和費(fèi)用二者關(guān)系的所有可能性，正向、負(fù)向、無(wú)關(guān)或三次函數(shù)關(guān)系等。Fleming ST 運(yùn)用1985年656家醫(yī)院的出院數(shù)據(jù)，構(gòu)建了質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的三次函數(shù)。通過(guò)所構(gòu)建的函數(shù)，他將質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系分為A- D四個(gè)階段：處于A- B階段表示質(zhì)量和費(fèi)用的正向關(guān)系，且邊際費(fèi)用處于下降階段，但幅度不同，僅有較少醫(yī)院處于此階段；C階段展示質(zhì)量和費(fèi)用的負(fù)相關(guān)關(guān)系，即高質(zhì)量更可能和低費(fèi)用相關(guān)；較少的醫(yī)院落在D階段，顯示質(zhì)量和費(fèi)用呈正相關(guān)，但邊際費(fèi)用上升。[2]Bradbury RC等人[28]通過(guò)分析43家賓夕法尼亞醫(yī)院的成人住院病人顯示，校正后的死亡率和總費(fèi)用有正相關(guān)關(guān)系，但僅對(duì)住院天數(shù)大于四天以上的病人具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。來(lái)自加拿大安大略省的實(shí)證研究通過(guò)分析90 046例急性心肌梗死、充血性心力衰竭、骨折以及結(jié)腸癌的病人發(fā)現(xiàn)，高費(fèi)用的醫(yī)院通常所提供服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量更好，這里好的結(jié)果質(zhì)量主要指低死亡率、低二次住院率以及低不良反應(yīng)發(fā)生率；但該研究并不能證明高費(fèi)用就是導(dǎo)致高質(zhì)量的因果關(guān)系。[29]與之相對(duì)比的是，Lagu T等人的研究顯示雖然醫(yī)院的費(fèi)用和敗血癥病人的校正死亡率之間的關(guān)系非常不同，但是與病人存活率的高低并沒(méi)有關(guān)系；該研究比較了2004和2006年美國(guó)309家醫(yī)院166 931例敗血癥病人的結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用數(shù)據(jù)所得出上述結(jié)論。[30]

其次，也有研究針對(duì)不同費(fèi)用的療養(yǎng)院進(jìn)行了結(jié)果質(zhì)量的分析。Mukamel DB 和Spector WD的研究觀察到結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用之間呈倒U型的關(guān)系。該研究利用紐約州525家獨(dú)立法人的公立和私立療養(yǎng)院(代表該州1991年84%的療養(yǎng)院)的數(shù)據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)回歸模型來(lái)構(gòu)建療養(yǎng)院可變成本的函數(shù)。該函數(shù)包含了3個(gè)經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)果表明在一定范圍內(nèi)，高質(zhì)量和低成本有一定的關(guān)系。[31]

此外，Sirovich BE所用到的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)和前述研究都有所不同，該研究的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)來(lái)自于醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，包括醫(yī)生所感知的臨床服務(wù)可得性和向病人提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的能力。該研究通過(guò)調(diào)查1998—1999年向成人提供醫(yī)療服務(wù)的10 577名醫(yī)生(應(yīng)答率61%)，結(jié)果顯示占用了更多資源的醫(yī)生并沒(méi)有認(rèn)為自己會(huì)提供更高質(zhì)量的服務(wù)。[32]

2.3.3 病人水平的實(shí)證研究

在病人水平上，目前的實(shí)證研究更傾向于支持結(jié)果質(zhì)量和費(fèi)用之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系。利用Medicare 2001—2005年急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦梗塞和胃腸道出血的病人數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示住院費(fèi)用每增加10%和病人30天內(nèi)死亡率3.1%～11.3%的下降有關(guān)系，下降的幅度和不同病種有關(guān)。[33]對(duì)于急性心肌梗塞病人來(lái)說(shuō)，費(fèi)用和死亡率之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被另一研究所證實(shí)，該研究利用2000—2006年美國(guó)退伍軍人健康管理制度下的醫(yī)院病人數(shù)據(jù)，表明每減少100美元的費(fèi)用會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.63%、二次住院率增加1.24%。[34]

2.4 門(mén)診環(huán)境下質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系

相較于住院服務(wù)，門(mén)診服務(wù)似乎更有可能在降低費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)研究顯示，約有15%～35%的不合理費(fèi)用可以被降低。[35]但缺乏將門(mén)診服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系與住院環(huán)境下進(jìn)行對(duì)比的研究。Starfield B等人在1994年的研究報(bào)告中表示對(duì)于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)常見(jiàn)疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘或中耳炎等的質(zhì)量和費(fèi)用是沒(méi)有關(guān)系的。[36]所以該研究建議患者在選擇初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者時(shí)，不要完全依賴(lài)于費(fèi)用，因?yàn)榈统杀静⒉粫?huì)導(dǎo)致質(zhì)量的退化。然而，該研究結(jié)果的普遍性被另一研究所質(zhì)疑，因?yàn)樯鲜鲅芯績(jī)H針對(duì)Medicaid覆蓋的病人所接受的醫(yī)療服務(wù)(每個(gè)醫(yī)生有較少的病人)，且僅限于個(gè)體醫(yī)生，并不對(duì)這些病人接受的服務(wù)負(fù)總責(zé)任。[24]

3 小結(jié)

綜上所述，本研究主要針對(duì)微觀水平上質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行探討，分析單位一般基于服務(wù)提供者、病人等水平，且通常被特定健康保健制度所覆蓋；不同研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)差異較大，如前所述，基于Donabedian的三維度質(zhì)量來(lái)進(jìn)行歸類(lèi)。目前該主題下的大部分研究是基于住院環(huán)境下，較少研究關(guān)注門(mén)診環(huán)境，缺乏二者對(duì)比的研究?；诂F(xiàn)有證據(jù)，尚無(wú)法對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系得出一致的結(jié)論，但上述研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)據(jù)、方法或局限性等仍值得我們?cè)谖磥?lái)的研究中借鑒，以便于更客觀合理的對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系進(jìn)行探討。此外，本綜述并沒(méi)有對(duì)宏觀層面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行探討，如一個(gè)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出和預(yù)期壽命、死亡率等的關(guān)系。最后，本文從上述研究所涉及的研究背景/健康保險(xiǎn)制度，數(shù)據(jù)與方法及質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)三方面作進(jìn)一步總結(jié)。

3.1 研究背景/醫(yī)療保健制度

大部分納入研究都是來(lái)自于美國(guó)而且基本都是基于Medicaid或Medicare體系下的衛(wèi)生服務(wù)提供者、醫(yī)院或者病人，較少研究來(lái)自其他國(guó)家，而來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的實(shí)證研究更是缺乏。最可能的原因是發(fā)展中國(guó)家尚缺乏較為成熟的信息系統(tǒng)提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的可信數(shù)據(jù)；或者在目前的健康保健制度下，質(zhì)量尚不是這些國(guó)家政策或研究的關(guān)注重點(diǎn)，多方面原因?qū)е逻@些國(guó)家的實(shí)踐研究缺乏。

3.2 數(shù)據(jù)與方法

來(lái)自保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的報(bào)表數(shù)據(jù)是最常用到的數(shù)據(jù)來(lái)源，尤其是針對(duì)Medicare和Medicaid的研究。這兩個(gè)保健制度能夠提供更精確、時(shí)間更長(zhǎng)以及樣本量更大的數(shù)據(jù)，從而支持質(zhì)量——費(fèi)用關(guān)系的分析，特別是針對(duì)費(fèi)用和結(jié)果質(zhì)量數(shù)據(jù)。利用該數(shù)據(jù)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是這兩個(gè)系統(tǒng)詳細(xì)記錄病人就診的整個(gè)過(guò)程，包括病人的功能恢復(fù)情況、用藥、檢查、手術(shù)預(yù)防性的抗生素利用等，這就為評(píng)價(jià)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)提供了很好的基礎(chǔ)，因?yàn)橄鄬?duì)于其他兩個(gè)維度，過(guò)程質(zhì)量更復(fù)雜且目前更需要。

不同研究的研究方法差異較大，即使是來(lái)源于同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的相似質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)，這主要是由于研究設(shè)計(jì)及質(zhì)量和費(fèi)用的復(fù)雜關(guān)系造成?？梢詺w結(jié)出兩種最主要的分析方法：一是質(zhì)量指標(biāo)被認(rèn)為是影響費(fèi)用的一個(gè)因素和其他影響因素一起納入到醫(yī)院費(fèi)用的回歸方程中(大部分是廣義線(xiàn)性回歸)；二是大部分研究更傾向于將質(zhì)量指標(biāo)作為因變量，在控制其他混雜因素(如年齡、性別、健康狀況等)的情況下針對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行探討，logistic回歸是最常用到的分析方法。

3.3 質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)

現(xiàn)有研究中用到的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)主要是衛(wèi)生技術(shù)人員水平(能力)；死亡率和二次住院率是兩個(gè)最頻繁利用的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，尤其是在服務(wù)提供者水平上。綜述中發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)相對(duì)而言更容易獲得，因?yàn)檠芯空呖梢灾苯永媒】当ｋU(xiǎn)信息系統(tǒng)的報(bào)表數(shù)據(jù)獲得，而過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)則通常需要主觀評(píng)價(jià)或者預(yù)先確定的金標(biāo)準(zhǔn)(多為高質(zhì)量的臨床指南和臨床路徑)比對(duì)而來(lái)。值得注意的是，多數(shù)研究的過(guò)程質(zhì)量來(lái)自于質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，如健康質(zhì)量聯(lián)盟(Health Quality Alliance)，或是聘請(qǐng)同行評(píng)議機(jī)構(gòu)的護(hù)士等人員將實(shí)際操作與現(xiàn)有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的流程進(jìn)行客觀比對(duì)，但這對(duì)信息系統(tǒng)以及現(xiàn)存臨床指南或臨床路徑的質(zhì)量有更高的要求。此外，在研究二者的關(guān)系時(shí)，有時(shí)是針對(duì)所有病人并不區(qū)分診斷，而更多的時(shí)候是針對(duì)具體疾病，最常涉及的病種是急性心急梗塞、腦梗塞、肺炎、充血性心力衰竭和髖骨折等，可能與這些疾病的普遍性、質(zhì)量和費(fèi)用數(shù)據(jù)比較易得有關(guān)。納入研究的費(fèi)用指標(biāo)可歸為三類(lèi)，一是住院費(fèi)用(charges)，主要指病人住院醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，含義與國(guó)內(nèi)研究的住院費(fèi)用一致；二是醫(yī)院費(fèi)用/成本(hospital cost)，主要指從醫(yī)院角度出發(fā)匯總的與本次住院有關(guān)的支出；三是特定保險(xiǎn)制度下(如Medicaid)，保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償費(fèi)用(reimbursement)作為費(fèi)用的替代指標(biāo)進(jìn)行分析。上述費(fèi)用指標(biāo)與研究的數(shù)據(jù)來(lái)源以及研究角度有關(guān)。

[1]Brook R H, Davies- Avery A.Trade- off between cost and quality in ambulatory care[J].Qual Rev Bull, 1977, 3: 4- 7.

[2]Fleming S T.The relationship between quality and cost: pure and simple?[J].Inquiry, 1991, 28(1): 29- 38.

[3]Geyndt W D.Managing the Quality of Health Care in Developing Countries[R].The World Bank: Washington DC, 1995.

[4]Lohr K N, Donaldson M S, Harris- Wehling J.Medicare: a strategy for quality assurance.V.Quality of care in a changing health care environment[J].Qual Rev Bull, 1992, 18: 120- 126.

[5]世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目赴英考察組.“世界銀行貸款/英國(guó)政府贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目”衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效與服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)考察報(bào)告[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 29(11): 82- 85.

[6]Campbell S M, Roland M O, Buetow S A.Defining quality of care[J].Social Science and Medicine, 2000, 51(11): 1611- 1625.

[7]Torrance G W.Measurement of health state utilities for economic appraisal: A review[J].Journal of Health Economics, 1986, 5(1): 1- 30.

[8]Donabedian A.Explorations in quality assessment and monitoring.Vol.2, The criteria and standards of quality[M].Michigan: Health Administration Press, 1982.

[9]Donabedian A.Explorations in quality assessment and monitoring.Vol.3, The methods and findings of quality assessment and monitoring[M].Michigan: Health Administration Press, 1985.

[10]Donabedian A.The quality of care - how can it be assessed?[J].JAMA, 1998, 260(12): 1743- 1748.

[11]Brook R H,Mcglynn E A.Quality of Health Care- PART 2: MEASURING QUALITY OF CARE[J].The New England Journal of Medicine, 1996, 335(13): 966- 970.

[12]Hussey P S, Wertheimer S, Mehrotra A.The Association Between Health Care Quality and Cost: A Systematic Review[J].Ann Intern Med, 2013, 158(1): 27- 34.

[13]Newhouse J P.Toward a Theory of Nonprofit Institutions: An Economic Model of a Hospital[J].American Economic Review, 1970, 60(1): 64- 74.

[14]Fleming S T.The Relationship between the Cost and Quality of Hospital Care: A Review of the Literature[J].Medical Care Research and Review, 1990, 47: 487- 503.

[15]Donabedian A.Explorations in quality assessment and monitoring.Vol.1, The definition of quality and approaches to its assessment[M].Michigan: Health Administration Press, 1980.

[16]Donabedian A.Wheeler J R, Wyszewianski L.Quality, cost and health: an integrative model[J].Med Care, 1982, 20(10): 975- 990.

[17]Cohen J W, Spector W D.The effect of Medicaid reimbursement on quality of care in nursing homes[J].J Healdi Econ, 1996, 15(1): 23- 48.

[18]Grabowski D C.Does an increase in the Medicaid reimbursement rate improve nursing home quality?[J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2001, 56(2): S84- 93.

[19]Grabowski D C.Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care[J].J Health Econ, 2001, 20(4): 549- 569.

[20]Rosenthal M B, Brantes F S, Sinaiko A D, et al.Bridges to Excellence- recognizing high- quality care: analysis of physician quality and resource use[J].Am J Manag Care, 2008, 14(10): 670- 677.

[21]Yasaitis L, Fisher E S, Skinner J S, et al.Hospital Quality And Intensity Of Spending: Is There An Association?[J].Health Affairs, 2009, 28(4): 566- 572.

[22]Siegrist R B, Kane N M.Exploring the Relationship Between Inpatient Hospital Costs and Quality of Care[J].The American Journal of Managed Care, 2003, 9(1): 43- 49.

[23]Landercasper J, Tafra L.The relationship between quality and cost during the perioperative breast cancer episode of care[J].The Breast, 2010, 19(4): 289- 296.

[24]Solberg L I, Lyles A, Shore A D, et al.Is Quality Free? The Relationship Between Cost and Quality Across 18 Provider Groups[J].Am J Manag Care, 2002, 8(5): 413- 422.

[25]Baicker K, Chandra A.Medicare Spending, The Physician Workforce, and Beneficiarie’ Quality of Care[R].California Center for Population Research On- Line Working Paper Series, 2004.

[26]Cooper R A.States With More Health Care Spending Have Better- Quality Health Care: Lessons About Medicare[J].Health Affairs, 2009, 28(1): 103- 115.

[27]Skinner J, Chandra A, Goodman D, et al.The Elusive Connection Between Health Care Spending And Quality[J].Health Affairs, 2008, 28(1): 119- 123.

[28]Bradbury R C, Golec J H, Steen P M.Relating hospital health outcomes and resource expenditures[J].Inquiry, 1994, 31: 56- 65.

[29]Stukel T A, Fisher E S, Alter D A, et al.Association of hospital spending intensity with mortality and readmission rates in Ontario hospitals[J].JAMA, 2012, 307(10): 1037- 1045.

[30]Lagu T, Rothberg M B, Nathanson B H, et al.The Relationship Between Hospital Spending and Mortality in Patients With Sepsis[J].Arch Intern Med, 2011, 171(4): 292- 299.

[31]Mukamel D B, Spector W D.Nursing home costs and risk- adjusted outcome measures of quality[J].Med Care, 2000, 38(1): 78- 89.

[32]Sirovich B E, Gottlieb D J, Welch H G, et al.Regional Variations in Health Care Intensity and Physician Perceptions of Quality of Care[J].Ann Intern Med, 2006, 144(9): 641- 649.

[33]Kaestner R, Silber J H.Evidence on the Efficacy of Inpatient Spending on Medicare Patients[J].The milbank quarterly, 2010, 88(4): 560- 594.

[34]Schreyogg J, Stargardt T.The Trade- Off between Costs and Outcomes: The Case of Acute Myocardial Infarction[J].Health Services Research, 2010, 45(6): 1585- 1601.

[35]Chassin M R, Kosecoff J, Park R E.The Appropriateness of Selected Medical and Surgical Procedures: Relationships to Geographic Variations[M].Ann Arbor, Mich: Health Administration Press, 1989.

[36]Starfield B, Powe N R, Weiner J R, et al.Costs vs quality in different types of primary care settings[J].JAMA, 1994, 272(24): 1903- 1908.

(編輯 薛 云)

Correlationbetweenqualityandexpenditureofmedicalcare:areviewofinternationalstudies

YUANSha-sha1, 2，MENGQing-yue3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

3.PekingUniversityChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

The health care system has always faced challenges from two competing fronts: rising costs and quality concerns.The common issue of debate confronted by various health care systems is whether or not rising medical expenditure can lead to quality improvements.The key to addressing this issue is to figure out the correlation between quality of care and medical expenditure.Based on Donabedian’s structure, process and outcome quality theory, this study reviews relevant international studies related to this topic in order to provide empirical evidence in a clearer way.Results show that the analysis of current studies have typically been based on the regional level, health provider level and patient level; the quality indicators used varied among studies while expenditure indicators had much in common; more studies were found to focus on the association between outcome quality and expenditure while less studies explored the link between structure or process quality and expenditure; additionally, the majority of relevant studies were located in the inpatient setting and studies from outpatient settings were found to be lacking.Overall, according to current knowledge, no inclusive conclusion could be obtained, but quality indicators, data and methods, and limitations revealed in these studies can be reviewed by future study to explore the correlation between quality and expenditure of medical care in a more objective way.

Quality of medical care; Quality assessment; Medical expenditure; Correlation

歐盟“亞洲健康和公平疾病風(fēng)險(xiǎn)研究” (HEALTH- F2- 2009- 223166)；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(13R0112)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E- mail: yuanshasha417@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.009

2014-08-12

2014-09-08