超早期靜脈溶栓治療缺血性腦卒中預后觀察

曹三勇（河南安陽人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽 455000）

急性缺血性腦卒中（Acute ischemial stroke）又稱腦梗死，是由各種原因所致的急性局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死的，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)的一種病征，主要以腦部血栓形成為最常見的類型。缺血性腦卒中是目前世界上致殘率極高的一種疾病，給患者個人、家庭和社會帶來了極大地負擔。以往，對急性缺血性腦卒中的患者主要采取內(nèi)科保守治療方法，治療效果欠佳，病死率和致殘率較高[1]。近年來，靜脈和動脈溶栓治療法的推廣使缺血性腦卒中的治療有了新的發(fā)展[2]。對40例缺血性腦卒中患者的rt-PA靜脈滴注治療效果及預后進行觀察，評價超早期靜脈溶栓療法對缺血性腦卒中的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇經(jīng)CT或MRI診斷確診的急性缺血性腦卒中患者40例為研究對象，男27例，女13例，年齡32～76歲，平均56.8歲。患者中由貧乏TIA轉(zhuǎn)化為進展性腦卒中19例，進展性腦卒中13例，完全卒中8例；有高血壓病史10例，糖尿病病史4例，多發(fā)性大動脈炎2例，冠心病史7例，風濕性心臟病2例，既往腦梗死2例，均排除外出血性因素，平均入院時間14.7 d。

1.2 臨床表現(xiàn)：患者意識障礙26例，偏身運動障礙19例，偏身感覺障礙10例。完全性偏癱伴有偏身感覺障礙及輕微頭痛者14例，40例患者均伴不同程度淺感覺減退，均無頭暈、嘔吐及攻擊運動障礙。經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)，患者中腦血管造影未見明顯異常，但頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管閉塞7例，大腦前動脈閉塞8例，大腦中動脈分支閉塞14例，大腦中動脈主干閉塞5例，椎—基底動脈系統(tǒng)閉塞1例。

1.3 臨床診斷和治療：患者入院時立即進行核磁共振診斷，鑒別出血性和缺血性腦卒中，并確定腦卒中的缺血和梗死的部位和面積。對發(fā)病時間小于4.5 h的患者進行rt-PA靜脈滴注溶栓治療法，持續(xù)7 d。具體做法如下：①溶栓治療前：檢查患者血常規(guī)、INR及各生化指標符合溶栓條件；向患者家屬解釋溶栓的必要性及存在的風險并簽訂知情同意書；對患者進行中國卒中量表（CSS）測評。②溶栓過程：rt-PA滴注前每位患者均先靜脈滴注20%甘露醇250 ml；患者按0.9 mg/kg的標準進行rt-PA滴注（最大劑量不超過90 mg），其中總劑量的10%在最初1 min內(nèi)進行靜脈推注，其余90%加勝利鹽水100 ml靜脈滴注，滴注時間大于1 h，連續(xù)滴注7 d。第2天加用阿斯匹林0.2～0.3 g，1次/d，連用7 d；其他治療按常規(guī)進行；溶栓治療第1天、第3天、第7天分別記錄患者的轉(zhuǎn)歸情況，通過CSS測定患者的卒中情況。③溶栓治療后：溶栓后根據(jù)患者情況酌情給予神經(jīng)保護劑（40例患者中有17例服用了神經(jīng)保護劑）；對情況不穩(wěn)定的（如癥狀加重）的患者隨時復查CT，40例患者均在溶栓治療后24 h復查CT；患者溶栓治療半年后進行隨訪（家庭隨訪和電話隨訪的形式），通過GSS量表評價患者預后情況。

2 結(jié)果

2.1 起效時間及溶栓效果：溶栓后起效時間20 min～1.5 h，平均0.78 h。起效時間與患者首次用藥時間之間有一定聯(lián)系，患者開始發(fā)病或持續(xù)時間距離首次用藥時間越短，rt-PA溶栓治療起效時間越短，校正OR值為0.675，95% CI 1.243～12.521。從發(fā)病或持續(xù)加重到首次用藥的時間越短，溶栓效果及患者的預后越好。詳見表1。

表1 溶栓治療時間與治療效果的關系[例（%）]

2.2 血管再通情況：頸內(nèi)血管系統(tǒng)閉塞7例中沒有1例完全再通（再通率為20%～55%，再通率中位數(shù)為47.6%）；大腦中動脈閉塞（包括大腦中動脈主干閉塞和大腦中動脈分支閉塞）19例中有14例完全再通，再通率達73.7%。40例患者的出院情況分析顯示，rt-PA靜脈溶栓治療的總有效數(shù)為34例，治愈11例，顯效13例，有效10例。

3 討論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率近來呈上升趨勢，已經(jīng)成為人類致殘率最高的疾病之一。rt-PA靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中的一個重要治療手段，及時治療可以有效使患者形成栓塞的血管實現(xiàn)再通或部分再通，尤其對大腦中動脈閉塞（包括大腦中動脈主干閉塞和分支閉塞）的效果更明顯。ESS領表評分顯示rt-PA溶栓治療后，患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能都得到了不同程度的恢復。40例患者中，有12例在溶栓后3～6 h肌力恢復2級以上，21例在24～48 h肌力恢復2級以上。在3 h的時間窗內(nèi)采用靜脈溶栓治療的效果會更好。3小時以內(nèi)進行靜脈溶栓療法的患者死亡數(shù)為0，且患者后遺癥較少，而3 h以后采取靜脈溶栓療法的死亡數(shù)為2例，且患者之后后遺癥會更多，自理能力會更弱。相關資料也表明，不及時采取治療措施是影響治療效果和預后的重要因素。

[1] 凌 鋒,繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003:66.

[2] 張兆耘,王玉梅.急性缺血性腦卒中患者選擇性腦動脈介入溶栓治療的效果觀察[J].甘肅醫(yī)藥,2012,31(8):569.