銀離子敷料用于治療慢性傷口效果的Meta 分析

葉增杰 ，伍柳紅 ，鄧寶貴 ，全小明 ，傅 妤 ，羅 正 ，萬(wàn) 超 ，杜長(zhǎng)春

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州510060）

慢性傷口的定義為：無法通過正常有序而及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面，目前主要有糖尿病足[1-2]、動(dòng)靜脈性的下肢潰瘍、深層燒傷等，比起急性傷口，慢性傷口的愈合涉及到一系列更為復(fù)雜的生化反應(yīng)，難以自然愈合，為此國(guó)內(nèi)外研究者開展了一系列針對(duì)慢性傷口的治療方法，其中應(yīng)用最廣的就是銀離子敷料，但各研究結(jié)果變異較大，其實(shí)際學(xué)術(shù)價(jià)值有限。本研究基于循證尋找最佳證據(jù),探索銀離子敷料用于慢性傷口治療的效果，提出更加科學(xué)和更高質(zhì)量證據(jù)，為臨床慢性傷口護(hù)理提供證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 檢索2000年1月—2014年1月中英文公開發(fā)表的各類型研究。以英文關(guān)鍵詞“silver”、“silver dressings”、“Ag”、“silver-impregnated dressings”、“silver-releasing dressings”、 “chronic wounds”、“ulcer”、“venous leg ulcers” 檢索 PubMed、CINAHL、Cochrane、MEDLINE、British Nursing Index、EBSCO、OCLC、Proquest、Nusing Consult、OVID、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)；以中文關(guān)鍵詞“銀離子”、“銀離子敷料”、“糖尿病足”、“下肢靜脈潰瘍”、“慢性傷口”檢索中國(guó)高等教育文獻(xiàn)保障系統(tǒng)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。對(duì)于灰色文獻(xiàn)的搜索，主要通過各個(gè)國(guó)家的碩士博士論文數(shù)據(jù)庫(kù)以及各種學(xué)術(shù)專題會(huì)議的摘要。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）評(píng)價(jià)銀離子敷料治療慢性傷口的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；（2）實(shí)驗(yàn)組病例采用銀離子敷料，對(duì)照組采用各種傳統(tǒng)的傷口敷料，包括泡沫敷料、硅藻酸鹽敷料、生理鹽水紗布等，各種類型的銀離子敷料均應(yīng)納入分析；（3）結(jié)局指標(biāo)為傷口痊愈率、傷口面積或體積減少、傷口愈合時(shí)間等，至少有其中1項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察性研究、隊(duì)列研究、回顧性研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（2）結(jié)局指標(biāo)模糊、無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；（3）非慢性傷口,如腫瘤患者不愈合傷口、急性感染傷口；（4）年齡未滿 18歲；（5）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失；（6）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（7）無法聯(lián)系到作者并取得相應(yīng)的數(shù)據(jù)或者全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 篩選出來的文獻(xiàn)分別由2名研究生按照J(rèn)adad量表[3]各自進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括：正確地描述了隨機(jī)方法記2分；提到“隨機(jī)”、“隨機(jī)分配”、“隨機(jī)分組”等記1分；正確描述了雙盲方法者記2分，提到使用“雙盲法”記1分；描述了各組退出與失訪病例的原因和例數(shù)記1分。滿分為5分，2分及以下屬低質(zhì)量研究，3分及以上屬高質(zhì)量研究，出現(xiàn)評(píng)分差異較大，找第三方人員咨詢或者2人協(xié)商解決。

1.4 資料分析 采用RevMan 5.2對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。若納入文獻(xiàn)的結(jié)果測(cè)量指標(biāo)為二分類變量，采用風(fēng)險(xiǎn)差異(Risk Difference，RD)作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，并以 95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示；連續(xù)性變量則采用加權(quán)均數(shù)差 (Weighted Mean Difference，WMD)及其95%CI表示。通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%可認(rèn)為同質(zhì)[4]，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%，則需要判斷各個(gè)實(shí)驗(yàn)敏感性，分析異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型,合并仍無法解釋異質(zhì)性則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的檢索及質(zhì)量分析 初篩后有342篇文獻(xiàn)，排除各種觀察性研究、重復(fù)文章及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后剩下88篇文獻(xiàn)，通讀全文以及質(zhì)量評(píng)價(jià)篩選出24篇；其中因?yàn)闊o法獲得全文或者無法從作者處取得需要的數(shù)據(jù)刪除13篇文獻(xiàn)，最終納入11篇RCT研究，共有1 587例患者。其中英文文獻(xiàn)7篇，中文文獻(xiàn)4篇（檢索的流程圖可向作者索要），各個(gè)文獻(xiàn)的基本情況見表1；納入的11篇文獻(xiàn)中，3分的有3篇，4分的有4篇，5分的有4篇，具體的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 11篇被納入文獻(xiàn)的一般資料

表2 Jadad量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的結(jié)果

2.2 銀離子敷料對(duì)慢性傷口痊愈率的影響 銀離子敷料對(duì)慢性傷口痊愈率的影響，納入的7篇RCT 文獻(xiàn)[5—10，12]，同質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.67，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD=0.02，95%CI（-0.02,0.05），P=0.38]，顯示銀離子敷料相對(duì)于傳統(tǒng)敷料在慢性傷口痊愈率方面無優(yōu)勢(shì)，此7篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為理想（漏斗圖可向作者索要），發(fā)表偏倚較小，最終結(jié)果見圖3。

圖3 銀離子敷料對(duì)慢性傷口痊愈率影響的森林圖

2.3 銀離子敷料對(duì)慢性傷口面積減少率的影響銀離子敷料對(duì)傷口面積減少率的影響,共有7篇RCT文獻(xiàn)[5—8，11，13—14]納入分析，同質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.38，I2=6%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.44，95%CI（3.87，15.01），P=0.0009]，顯示銀離子敷料相對(duì)于傳統(tǒng)敷料在傷口面積減少方面有優(yōu)勢(shì)，7篇RCT的漏斗圖較為理想 （漏斗圖可向作者索要），處理后的最終結(jié)果見圖4。

圖4 銀離子敷料對(duì)慢性傷口面積減少率影響的森林圖

2.4 銀離子敷料對(duì)慢性傷口愈合速率的影響 銀離子敷料對(duì)慢性傷口面積愈合速率的影響，共有7篇 RCT 文獻(xiàn)納入本次 Meta[5，8-9，11-14]分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.06，I2=41%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05，95%CI（0.02，0.08），P=0.0005]，顯示銀離子敷料相對(duì)于傳統(tǒng)敷料在傷口愈合速率方面有優(yōu)勢(shì)，此7篇文獻(xiàn)的同質(zhì)性較好（漏斗圖可向作者索要），通過敏感性分析未發(fā)現(xiàn)有明顯的發(fā)表偏倚及異質(zhì)情況，最終結(jié)果見圖5。

圖5 銀離子敷料對(duì)慢性傷口愈合速率影響的森林圖

3 討論

3.1 銀離子敷料對(duì)慢性傷口痊愈率的影響 雖然之前很多研究者通過分析未將銀離子敷料以及其他的傷口敷料作為治療慢性傷口的1A級(jí)證據(jù)[16-20]，但是由于現(xiàn)在各種耐藥菌的興起 （特別是耐甲氧西林葡萄球菌）以及新型抗菌藥物研究的缺乏，銀離子敷料目前依然有著重要的治療意義。雖然，本次Meta分析中實(shí)驗(yàn)組傷口的愈合率與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.38），這可能跟干預(yù)的時(shí)間有關(guān)，有的是4周，有的是8周乃至12周，而為了整合數(shù)據(jù)，本研究統(tǒng)一將4周作為鑒定時(shí)間，短時(shí)間的干預(yù)措施可能不足以觀察到實(shí)驗(yàn)組的療效差異性，特別是慢性傷口，考慮到其復(fù)雜的愈合機(jī)制，在4周內(nèi)觀察到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能性很小，如果加長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間就有可能得到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比如：Dimakakos等[21]在使用銀離子敷料9周后，發(fā)現(xiàn)了慢性傷口痊愈率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議以后的研究加長(zhǎng)干預(yù)的時(shí)間以及評(píng)估傷口的頻率，以獲得更高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.2 銀離子敷料對(duì)慢性傷口的面積及愈合速率的影響 通過11個(gè)RCT的Meta分析，本研究有足夠的證據(jù)相信，銀離子敷料對(duì)于各種慢性傷口有明顯的療效，主要體現(xiàn)在加速傷口的愈合（P=0.0005）以及傷口面積的縮?。≒=0.0009），而且銀離子敷料起到廣譜殺菌作用的同時(shí)具有不易產(chǎn)生耐藥的特點(diǎn)。但是，需要指出的是Beele[9]的實(shí)驗(yàn)，其實(shí)驗(yàn)組的傷口面積減少率以及愈合速率在評(píng)估時(shí)與其他實(shí)驗(yàn)存在很明顯的差異，這可能跟該實(shí)驗(yàn)收治的患者傷口性質(zhì)有關(guān) （主要是各種難愈合的重度壓瘡合并感染），由于壞死組織已經(jīng)深入到組織深層，體表的銀離子敷料很難達(dá)到病灶發(fā)揮作用，同時(shí)銀離子敷料中含有的親水纖維抗?jié)B出作用也受到了明顯的限制，故相對(duì)于傳統(tǒng)敷料未見銀離子敷料的明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 研究存在的局限性及展望 首先，由于檢索到的高質(zhì)量文獻(xiàn)有限，不能有效地進(jìn)行亞組（不同傷口組）分析，故不能得出銀離子敷料對(duì)于哪一種慢性傷口是最為有效的結(jié)論；另外，納入的11個(gè)實(shí)驗(yàn)，只有4個(gè)研究提及實(shí)驗(yàn)對(duì)象退出和失訪情況，脫落的原因是否因?yàn)閭诘膼夯仨毷中g(shù)清創(chuàng)或者局部使用抗生素值得討論；其次，在本次實(shí)驗(yàn)中，存在著Sutton等[22]提出的問題，即小樣本實(shí)驗(yàn)偏向于陽(yáng)性結(jié)果，而大樣本實(shí)驗(yàn)偏向于陰性結(jié)果，而且很多實(shí)驗(yàn)實(shí)際上都是非雙盲實(shí)驗(yàn)。Egger等[23]認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)中如果不采取隱匿方法或雙盲，分別會(huì)對(duì)結(jié)果高估30%和15%，也就是說本次評(píng)估可能夸大了銀離子敷料對(duì)于慢性傷口的治療作用；最后，盡管銀離子敷料被證明能夠縮短慢性傷口的愈合時(shí)間以及減少傷口面積，但是它的價(jià)格是一般傳統(tǒng)敷料的5～8倍，至今為止，關(guān)于銀離子敷料的性價(jià)比指標(biāo)（換藥次數(shù)，住院時(shí)間和住院費(fèi)用）的實(shí)驗(yàn)仍缺乏，建議以后的研究考慮這方面的指標(biāo)同時(shí)提高方法學(xué)質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過對(duì)11個(gè)RCT、1 587例病例的Meta分析,發(fā)現(xiàn)銀離子敷料治療慢性傷口在傷口愈合速度以及傷口面積減少率上優(yōu)于傳統(tǒng)敷料,但在總體痊愈率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,建議未來的研究進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量,延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間,以期獲得更高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)。

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