石應(yīng)實(shí)

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 南樓消化科三病區(qū)，北京 100853）

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害[1]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治有了長(zhǎng)足的發(fā)展。但是，從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)[2]，至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，有效預(yù)防和治療壓瘡是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。臨床對(duì)尾骶部、足跟部、枕部、肩胛部、脊柱等骨突出部位發(fā)生的壓瘡關(guān)注較多，但因長(zhǎng)期固定經(jīng)鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡則很容易被忽視，為有效預(yù)防鼻部壓瘡的發(fā)生，筆者改進(jìn)經(jīng)鼻氣管插管固定方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月—2013年6月在我院老年病房住院的經(jīng)鼻氣管插管患者120例，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)間為12～94 d。根據(jù)置管日期單雙日分組，單日置管者為對(duì)照組，共62例；雙日置管者為觀察組，共58例。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊用藥的患者，如使用腎上腺糖皮質(zhì)激素；過(guò)敏體質(zhì)的患者；鼻部皮膚外傷或已有感染破潰者及其他不適合鼻部膠布固定者。兩組患者均采用同一醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的同型號(hào)同規(guī)格的氣管插管，年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及置管時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 固定方法 先用生理鹽水清潔鼻部及口鼻之間的皮膚，去除油脂，并用干棉球擦干鼻部及口鼻之間皮膚。對(duì)照組采用3M微孔通氣型膠帶固定，先用油性筆在氣管插管外露部位標(biāo)上記號(hào)，取1條長(zhǎng)15 cm，寬1.3 cm的3M微孔通氣型膠帶，先將膠布的中點(diǎn)粘貼于氣管插管外露記號(hào)上方，纏繞氣管插管2圈，再交叉貼于鼻尖或鼻翼；另取1條長(zhǎng)7～8 cm起加固作用的膠帶，橫貼于交叉的膠帶上，之后貼于口鼻之間，使膠帶與氣管插管及皮膚充分貼合。觀察組取1條長(zhǎng)7.5 cm，寬2.5 cm 3M黏著性棉布伸縮包帶（3M multipore-light brown adhesive tape），沿膠帶的縱向從中間剪開(kāi)約5 cm，呈“Y”型，未剪開(kāi)的部分貼于鼻翼上，用手指壓平，使膠布與鼻翼皮膚充分貼合，剪開(kāi)的膠布兩端分別從左右方向纏繞貼于氣管插管上，同時(shí)將膠布?jí)壕o、壓平。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者在經(jīng)鼻氣管插管期間由專人進(jìn)行觀察、記錄，統(tǒng)計(jì)插管7～21 d兩組患者鼻部壓瘡的發(fā)生率，固定膠帶更換時(shí)間間隔，并了解患者舒適度的感受情況。（1）鼻壓瘡共分4期[4]，淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度）：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，壓力解除30 min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常；炎癥浸潤(rùn)期（Ⅱ度）：受壓皮膚呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水皰形成，極易破潰，有疼痛感；淺度潰瘍期（Ⅲ度）：表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿苔壞死覆蓋，疼痛感加重；壞死潰瘍期（Ⅳ度）：為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，膿液較多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥。（2）當(dāng)固定膠帶被汗液、唾液、血液浸濕或出現(xiàn)松脫時(shí)更換固定膠帶。（3）無(wú)書(shū)寫(xiě)能力者通過(guò)手語(yǔ)、問(wèn)答方式，有閱讀書(shū)寫(xiě)能力者通過(guò)筆談方式了解患者對(duì)氣管插管不同固定方法的感受。舒適度標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬尺，100端表示舒適，50端表示中度舒適，0端表示不舒適[5]。本研究70～100為舒適，40～69為中度舒適，0～39為不舒適。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用u檢驗(yàn)比較；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻部壓瘡發(fā)生率及固定膠帶更換間隔時(shí)間的比較 觀察組氣管插管鼻部壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組固定膠帶更換間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者發(fā)生Ⅰ度鼻部壓瘡共8例，經(jīng)解除局部壓迫、創(chuàng)面外涂凡士林或紅霉素處理后在4～8 d內(nèi)恢復(fù)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鼻部壓瘡發(fā)生率及固定膠帶更換間隔時(shí)間的比較

2.2 兩組患者舒適程度的比較 觀察組患者舒適程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適度的比較（例）

3 討論

3.1 3M黏著性棉布伸縮包帶“Y”型固定法可有效減少鼻部壓瘡發(fā)生率

3.1.1 改進(jìn)固定方法的作用機(jī)理 導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部性因素主要是壓力和潮濕[6]，不適當(dāng)?shù)厥褂媚z布將對(duì)鼻翼的拉力增大，導(dǎo)致鼻部的皮膚壞死[7]。對(duì)照組固定氣管插管的方法是先取1條膠帶貼于氣管插管上方，纏繞2圈后再交叉上提粘貼于鼻部，其上提的拉力較難掌握，易造成氣管插管緊貼鼻部黏膜。同時(shí)，另1膠帶橫貼于前1條膠帶后再貼于口鼻之間，其下壓的壓力使氣管插管緊壓于鼻腔下部黏膜，也使壓瘡的概率增加。而觀察組采用“Y”型固定法，其膠帶先自上向下粘貼于鼻翼上，此時(shí)氣管插管在鼻腔中處于自然位置，再把分叉的2條膠帶分別從左右順勢(shì)纏繞貼于氣管插管上，鼻黏膜與氣管插管之間存在一定的空隙，因此壓瘡發(fā)生的概率相對(duì)降低。

3.1.2 改進(jìn)固定材料的作用機(jī)理 在臨床中個(gè)別患者可能對(duì)膠帶過(guò)敏，從而引發(fā)局部皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚濕疹、紅腫等。因此，在使用膠帶時(shí)，應(yīng)盡量選擇一些透氣性、吸水性良好的抗敏膠布。本研究對(duì)照組所采用的3M微孔通氣型膠帶為紙質(zhì)膠帶，具有良好的透氣性、親膚性，但伸縮性和吸濕性較差，用來(lái)固定氣管插管的粘附性不強(qiáng)，膠帶與鼻翼接觸面積小，氣管插管粗、硬且活動(dòng)度差，加上患者鼻部油脂分泌多，易出汗，故容易滑脫。因此，護(hù)士往往會(huì)用較大的牽引力拉住粘貼有氣管插管的膠帶貼于鼻翼部皮膚上，以防止膠帶脫落導(dǎo)致氣管插管的滑脫，從而加大局部皮膚的受壓。觀察組采用的3M黏著性棉布伸縮包帶為棉質(zhì)彈性膠帶，柔軟貼合、透氣性好、彈性好，能隨皮膚皺褶的活動(dòng)而伸縮自如，不易拉斷或脫落，適宜長(zhǎng)期多次粘貼；同時(shí)其吸濕性能適應(yīng)潮濕多油的皮膚，其伸縮性提供了較好的緩沖。因此，當(dāng)患者出汗時(shí)或者活動(dòng)度較大時(shí)，使用富有良好伸縮性、吸濕性、透氣性、黏著性溫和等功能的膠帶，護(hù)士不需用較大的牽拉力去粘貼膠帶，可減少鼻部壓瘡的發(fā)生。

3.2 3M黏著性棉布伸縮包帶“Y”型固定法可提高患者的舒適感 經(jīng)鼻氣管插管后由于導(dǎo)管的刺激、固定方法不同、各種儀器及機(jī)械通氣等原因，患者會(huì)有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等不良心理和明顯的不舒適感。采用對(duì)照組方法固定氣管插管時(shí)由于導(dǎo)管對(duì)鼻部周圍組織的壓迫、膠帶的刺激等因素，會(huì)增加患者不舒適感。采用觀察組方法固定導(dǎo)管時(shí)，由于使用的膠帶有良好的伸縮性、吸濕性、透氣性及溫和的黏著性，護(hù)士不需用較大的牽拉力去粘貼固定，導(dǎo)管對(duì)鼻周圍皮膚組織壓迫及膠帶對(duì)鼻翼皮膚的損傷均減少，患者無(wú)緊繃感、牽拉感。另外，不斷更換膠帶造成的不良刺激也減少，患者舒適感明顯增加。

3.3 3M黏著性棉布伸縮包帶“Y”型固定法可減輕護(hù)士工作量 觀察組使用的3M黏著性棉布伸縮包帶不易受汗液、鼻涕、血液影響，其固定效果好、美觀耐臟。與對(duì)照組相比，觀察組固定膠帶更換間隔時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)采用“Y”型固定法更換簡(jiǎn)便，不易造成導(dǎo)管滑脫。撕去膠帶后殘膠概率小，便于清潔，無(wú)須用松節(jié)油或石蠟油脫膠，只須用溫水輕輕擦洗即可，減輕了護(hù)士的工作量。

綜上所述，應(yīng)用3M黏著性棉布伸縮包帶“Y”型固定法固定經(jīng)鼻氣管插管可降低鼻部壓瘡的發(fā)生率，可增加患者舒適度并減少護(hù)士工作量，提高護(hù)理工作效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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