骨水泥型假體與生物型假體在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者中的療效對(duì)比

阿卜杜瓦伊提·阿卜杜拉，杜曼·吐魯木汗，史翀，穆哈買提

1.和田新生醫(yī)院有限責(zé)任公司，新疆 和田 848000；2.新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017；4.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001

骨水泥型假體與生物型假體在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者中的療效對(duì)比

阿卜杜瓦伊提·阿卜杜拉1，杜曼·吐魯木汗2，史翀3，穆哈買提4

1.和田新生醫(yī)院有限責(zé)任公司，新疆 和田 848000；2.新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017；4.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001

目的 對(duì)比骨水泥型與生物型假體在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者中的療效。方法 將行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者80例隨機(jī)分為兩組，研究組40例采用生物型假體進(jìn)行置換術(shù)，對(duì)照組40例采用骨水泥型假體進(jìn)行置換術(shù)。從手術(shù)時(shí)間、出血量、假體存活率、Harris評(píng)分等方面評(píng)價(jià)兩組手術(shù)的安全性及療效。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間為（98.7±18.9）min，對(duì)照組為（140.7±51.9）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組出血量為（280.0±60）mL，對(duì)照組為（360.0±100）mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組假體存活率為95%，對(duì)照組為82.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時(shí)研究組平均Harris評(píng)分為（91.7±9.8）分，對(duì)照組為（82.9±11.3）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，采用生物型假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有穩(wěn)定性高、中遠(yuǎn)期療效滿意的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

全髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；骨水泥型假體；生物型假體

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Development Dysplasia Hip，DDH）是一種遺傳性骨科疾病，可使患者承受較大痛苦甚至喪失勞動(dòng)功能，一旦發(fā)展至晚期，患者須行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。我院自2002年1月～2010年12月采用生物型及骨水泥型假體對(duì)80例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＞40歲，需要行手術(shù)治療者；② 影像學(xué)確定先天髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，Crowe分型Ⅱ型～Ⅳ型者；③ 無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，受傷前肢體肌力無減退或功能感覺障礙者；④ 隨訪時(shí)間＞2年，隨訪資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折者；② 長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素者；③ 肌無力及重度感覺障礙者；④ 存在心理及精神障礙不能配合者或存在心腦血管等嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者。

納入的80例患者年齡為42～69歲，平均（59.9±7.8）歲；男性患者30例，女性患者50例；Crowe分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型31例，Ⅳ型30例?；颊呋贾炭s長(zhǎng)度：<2 cm者30例，2～4 cm者40例，>4 cm者10例。病程10～35年，平均（18.9±3.3）年。將80例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各40例。研究組采用生物型假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組采用骨水泥型假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前為所有患者行完整的理化檢查，并根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定患者無手術(shù)禁忌癥后向患者及家屬講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽訂手術(shù)知情同意書。術(shù)前給予患肢足夠重量的皮牽引，將上移患肢盡量下牽，注意避免牽引中出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。通過影像了解髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，找到真臼的位置，明確髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，評(píng)估股骨頭是否需要下移及下移的距離，明確是否需要行轉(zhuǎn)子下截骨及截骨長(zhǎng)度。術(shù)前做好備血，并準(zhǔn)備好生物型及骨水泥型假體。

對(duì)照組患者基本手術(shù)方式同前，假體為骨水泥型。

術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療，穿矯正鞋，患肢置于外展中立位，術(shù)后48～72 h拔除引流管，術(shù)后第2日行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈曲背伸功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，并經(jīng)過了完整隨訪，隨訪時(shí)間3～12年，平均（6.8±2.3）年，隨訪期間未見死亡及失聯(lián)病例。

手術(shù)時(shí)間：研究組為50～200 min，平均（98.7±18.9）min，對(duì)照組為78～220 min，平均（140.7±51.9）min，出血量：研究組為100～800 mL，平均（280.0±60）mL，對(duì)照組為300～1200 mL，平均（360.0±100）mL，兩組患者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)中假體均放于真臼內(nèi)，術(shù)后總松動(dòng)率為6.25%。研究組采取截骨處理15例，對(duì)照組13例，研究組術(shù)后有3例患者存在下肢不等長(zhǎng)（0.4～1.3 cm），但未見跛行及神經(jīng)損傷；對(duì)照組術(shù)后有5例患者存在下肢不等長(zhǎng)（0.3～1.4 cm），同樣未見跛行及神經(jīng)損傷。術(shù)后研究組未見感染病例、骨溶解病例；1例患者在術(shù)后發(fā)生假體脫位，復(fù)位后反復(fù)脫位后行翻修手術(shù)；1例患者出現(xiàn)假體松動(dòng)進(jìn)行再次翻修，假體存活率為95%。對(duì)照組術(shù)后骨水泥反應(yīng)1例，術(shù)后假體脫位2例，假體松動(dòng)病例4例，所有患者均進(jìn)行再次翻修處理，假體存活率為82.5%。兩組患者假體存活率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為一般，＜60分為差。

兩組患者置換后均較治療前出現(xiàn)改善，且置換初期兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后24個(gè)月兩組比較Harris評(píng)分出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）?；颊邇?yōu)良率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表2 兩組患者Harris評(píng)分的比較

注：兩組患者Harris評(píng)分比較★P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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3 討論

DDH是一種先天性發(fā)育問題導(dǎo)致的遺傳性疾病，病理特點(diǎn)較復(fù)雜，患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度要遠(yuǎn)大于正常置換，因此在術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估?；颊咴谛须p髖X線檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行三維重建CT檢查，以準(zhǔn)確判斷真臼的位置、角度及深度等參數(shù)。髖臼的重建關(guān)系著手術(shù)的成敗。目前對(duì)于髖臼旋轉(zhuǎn)中心建在真臼還是假臼部位的爭(zhēng)議較大，目前多數(shù)學(xué)者支持建在真臼位置，其優(yōu)點(diǎn)是：可以恢復(fù)髖臼正常的解剖關(guān)系，避免假體在非生理狀態(tài)下加速磨損，改善外展肌的功能及糾正雙下肢不等長(zhǎng)。本組研究中，筆者均將假體放置于真臼內(nèi)，其松動(dòng)率為6.25%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的位于真臼外的83.3%的松動(dòng)率[1-4]。

早期DDH患者進(jìn)行置換時(shí)基本都采用骨水泥型假體。但骨水泥在早期應(yīng)用中常常存在加壓不足的缺點(diǎn)，易造成松質(zhì)骨中骨水泥滲入過少，從而出現(xiàn)骨水泥的分層，達(dá)不到理想的固定效果。且一旦患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需要行假體翻修時(shí)，由于其股骨髓腔硬化，骨水泥固定的強(qiáng)度較初次人工全髖關(guān)節(jié)置換會(huì)明顯下降。同時(shí)骨水泥假體的固定完全依靠骨水泥與骨質(zhì)的接觸，假體本身無法與骨質(zhì)直接結(jié)合，這也是骨水泥假體松動(dòng)率高的主要原因[5-6]。

式中，ni，（i=1，2，…，10）為間接影響因素對(duì) f的影響程度，ni≤1；ti（i=1，2，…，10）為間接影響因素對(duì)f的影響程度權(quán)重系數(shù)，其中Σti=1。

隨著材料學(xué)及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，生物型假體越來越多地被應(yīng)用于DDH患者的置換術(shù)中。生物型假體的設(shè)計(jì)理念是將假體與股骨近端髓腔及髖臼松質(zhì)骨緊密壓配，使植入物與自身骨緊密結(jié)合，從而在固定過程中能夠?qū)崿F(xiàn)高強(qiáng)度的初始固定；同時(shí)，在固定后能夠使骨組織長(zhǎng)入假體從而達(dá)到假體在股骨中的遠(yuǎn)期的生物學(xué)穩(wěn)定固定。近幾年生物型假體表面鍍鉭，由于鉭的生物相容性好，其空隙率接近骨小梁，因此具有更好的骨長(zhǎng)入性；同時(shí)還具有促進(jìn)骨生成的作用，因此植入后具有更加穩(wěn)定的效果。

對(duì)于生物型假體的應(yīng)用范圍，臨床上存在較大爭(zhēng)議，過往學(xué)者認(rèn)為該假體主要適用于CroweⅠ～I(xiàn)II型患者，假臼未完全離開真臼，容易找到；對(duì)于Crowe IV型患者，骨水泥型假體更為適用。但在應(yīng)用后隨訪中發(fā)現(xiàn)，骨水泥型假體并未達(dá)到預(yù)期效果，隨著隨訪年限的增加，患者更易出現(xiàn)假體松動(dòng)。對(duì)于Crowe Ⅱ～ III型患者，臼杯置于真臼時(shí)常常存在較大的骨缺損，處理時(shí)常采用髖臼結(jié)構(gòu)植骨，在隨訪中發(fā)現(xiàn)早期植骨塊有較高的愈臺(tái)率，功能恢復(fù)良好，但遠(yuǎn)期結(jié)果無論植入的為自體骨還是異體骨，最終都會(huì)出現(xiàn)髖臼松動(dòng)率高。筆者對(duì)原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)30%以上假體依靠移植骨進(jìn)行支撐，一旦植入骨位置出現(xiàn)變化或無法相容，必然會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)。為此筆者在進(jìn)行生物型假體植入時(shí)，采用將假體置于稍靠上一點(diǎn)的方法，這樣只有當(dāng)患者髖曰缺損特別嚴(yán)重時(shí)才進(jìn)行植骨；植骨時(shí)嚴(yán)格去除供體骨和受體骨之間的接觸面上所有的軟骨和軟組織，保持植入骨的骨小粱與承重力線一致；對(duì)于Crowe IV型高脫位患者，術(shù)中要充分暴露其真臼，用髖臼銼由小到大依次磨銼髖臼，注意觀察周圍骨量，注意不要將髖臼內(nèi)壁磨穿；對(duì)于髖臼內(nèi)壁磨穿者，可應(yīng)用截下的股骨頭骨進(jìn)行植骨；對(duì)于上壁未被股骨頭破壞者，通?？梢园卜乓粋€(gè)常規(guī)的小臼來實(shí)現(xiàn)髖臼側(cè)的重建，不需要結(jié)構(gòu)性植骨。不少研究表明，當(dāng)臼杯的骨性覆蓋率＞70%時(shí)，對(duì)于非骨水泥型固定臼杯來講，不需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨[7-10]。

本研究表明，研究組患者手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組；假體存活率、Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組。由于骨水泥型假體植入前需要徹底清理髓腔，不可避免地會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間及創(chuàng)傷的增加。為了盡量恢復(fù)患者雙下肢的平衡及避免過分牽拉造成術(shù)后神經(jīng)損傷，兩組患者中研究組采取截骨處理15例，對(duì)照組13例，術(shù)后雖有患者存在下肢不等長(zhǎng)但均在可接受范圍，未見跛行及神經(jīng)損傷。

綜上所述，生物型假體穩(wěn)定性高、中遠(yuǎn)期療效滿意，值得在臨床上推廣，但手術(shù)操作需要嚴(yán)格把握細(xì)節(jié)。

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Comparison of the Effect of Cemented Prosthesis and Biological Prosthesis in the Treatment of Patients with Development Dysplasia Hip

Abuduwayiti·Abudula1, Duman·Tulumuhan2, SHI Chong3, Muhamaiti4
1.Hetian Xinsheng Hospital Co., LTD, Hetian Xinjiang 848000, China; 2.Kuitun Hospital of Yili, Kuitun Xinjiang 833200, China; 3.Inner Mongolia People’s Hospital, Hohhot Inner Mongolia 010017, China; 4.People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumchi Xinjiang 830001, China

Objective To compare the effect of cemented prosthesis and biological prosthesis in the treatment of patients with development dysplasia hip (DDH). Methods 80 patients with DDH who would undergo total hip arthroplasty were randomly divided into research group (40 cases) and control group (40 cases). The total hip arthroplasty of research group was conducted with biological prosthesis while that of control group was conducted with cemented prosthesis. Then the safety and effectiveness of research group were compared with those of control group from the aspects of operation time, bleeding quantity, survival rate of prosthesis and Harris score. Results The average operation time of research group was (98.7±18.9) min while that of control group was (140.7±51.9) min. The average bleeding quantity of research group was (280.0±60) mL while that of control group was (360.0±100) mL. The survival rate of prosthesis of research group was 95% while that of control group was 82.5%. The Harris score calculated at the last follow-up of prosthesis of research group was (91.7±9.8) while that of control group was (82.9±11.3). There were signif i cant differences between research group and control group in operation time, bleeding quantity, survival rate of prosthesis and Harris score. Conclusion Total hip arthroplasty conducted with biological prosthesis which owns advantages such as high stability and ideal mid-term and long-term curative effect should be promoted in the treatment of patients with DDH.

development dysplasia hip; cemented prosthesis; biological prosthesis

TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.012

1674-1633(2014)11-0043-03

2014-05-07

2014-08-01

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助（2012MS1149）。

穆哈買提，主任醫(yī)師。

作者郵箱：chongs23@163.com