聽神經(jīng)瘤手術(shù)30例治療體會

馬祥山

寶清縣人民醫(yī)院，黑龍江 寶清 155600

聽神經(jīng)瘤手術(shù)30例治療體會

馬祥山

寶清縣人民醫(yī)院，黑龍江 寶清 155600

目的總結(jié)30例聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除治療提高腫瘤全切除率預(yù)防并發(fā)癥。方法選取30例聽神經(jīng)瘤采用乙狀竇后入路治療方法資料進行分析。結(jié)果本組30例患者均采用手術(shù)治療，25例術(shù)后康復(fù)良好并痊愈出院，4例好轉(zhuǎn)后自動出院，1例死亡。面神經(jīng)的保存率超過90%～95%。結(jié)論顱中窩或經(jīng)迷路后入路手術(shù)更有利于保留聽力功能；但當腫瘤已生長至橋小腦角，采取經(jīng)乙狀竇后入路可能更合適。

聽神經(jīng)瘤；手術(shù)治療；乙狀竇后入路

聽神經(jīng)瘤又稱為前庭神經(jīng)鞘瘤絕大多數(shù)聽神經(jīng)瘤發(fā)生于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭神經(jīng)髓鞘部分。是顱內(nèi)神經(jīng)瘤中最多見的一種，約占顱內(nèi)神經(jīng)瘤的90%以上，由于聽神經(jīng)瘤是良性腫瘤，手術(shù)切除治療可以根治，即使一次手術(shù)不徹底，待以后癥狀復(fù)發(fā)后仍有望全切除根治，目前聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路公認的共有4種，即枕下，顱中窩，迷路和三者結(jié)合所組成的入路［1］。選取2012年1月～2013年12月收治的聽神經(jīng)瘤患者30例手術(shù)治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的30例聽神經(jīng)瘤患者，其中男13例，女17例；年齡30～66歲，平均47歲。病程6個月～3年。腫瘤位于左側(cè)16例，右側(cè)14例。

1.2 癥狀體征

頭痛、惡心，嘔吐23例，眼底視神經(jīng)乳頭水腫16例，視力下降4例。走路不穩(wěn)、持物不準6例，共濟失調(diào)8例。聽力下降17例，聽力消失12例，耳鳴4例；面神經(jīng)麻痹5例。

1.3 方法

手術(shù)體位，可采用側(cè)臥位，俯臥位，側(cè)臥仰位、坐位。手術(shù)采用氣管插管全麻，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測面神經(jīng)，三叉神經(jīng)和后組顱神經(jīng)功能。對尚存有效聽力的患者，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位。采用耳后直切口，切口位于耳后發(fā)際內(nèi)約5 mm，起自耳廓上緣水平，向后下斜行，止于下頜角水平，不超過發(fā)際，長約6 cm。術(shù)中監(jiān)護常規(guī)心電監(jiān)護的同時，可用面神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測面肌的運動對于尚存有效聽力病人可在術(shù)中記錄腦干誘發(fā)電位。切口及開顱,手術(shù)切口有多種變化，但骨窗主要位于一側(cè)枕下，上達橫竇下緣，外及乳突后緣，內(nèi)側(cè)到枕骨大孔邊緣，下達枕骨水平。為了完全磨除內(nèi)聽道后壁而不損傷前庭和半規(guī)管，顱骨開窗要盡量大可于發(fā)際后3～4 cm或乳突后5 cm處作長約12 cm“S”形切口，可用光導(dǎo)纖維置于外耳道內(nèi)確定乙狀竇的位置，以防乙狀竇損傷。腫瘤組織切除：其切除有內(nèi)聽道外腫瘤切除術(shù)，內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除術(shù)。內(nèi)聽道外腫瘤切除應(yīng)用超吸引器外徑為1.2 mm的吸管可切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤外徑1.8 mm吸管可進行內(nèi)聽道外腫瘤內(nèi)切除，使用超聲吸引器可切除與神經(jīng)緊密粘連的腫瘤，并避免對神經(jīng)的牽拉。內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除術(shù)用3 mm鉆頭粗略磨除骨質(zhì)，然后切開內(nèi)聽道硬膜，切除部分腫瘤后，用窄頭腦壓板，保護神經(jīng)，再用1 mm鉆頭進一步磨除，為完全切除內(nèi)聽道腫瘤應(yīng)盡量多磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)。為了保護面神經(jīng)和蝸神經(jīng)，且又能有效地磨除后壁骨質(zhì)，應(yīng)分期磨除。對于內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)切除不完全，顯微外科反光鏡有助于觀察基底部，通過反光鏡使術(shù)野更加清晰。

2 結(jié)果

本組30例患者均采用手術(shù)治療，25例術(shù)后康復(fù)良好并痊愈出院，4例好轉(zhuǎn)后自動出院，1例死亡。面神經(jīng)的保存率超過90%～95%。術(shù)后3個月復(fù)查MR，若病情穩(wěn)定，每6個月復(fù)查1次，持續(xù)2年。此后，改為每年復(fù)查1次。

3 討論

聽神經(jīng)鞘瘤占CPA腫瘤的80%～90%，后顱窩的常見腫瘤，僅次于膠質(zhì)瘤。它們占所有顱內(nèi)腫瘤的6%～8%，年發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)生于內(nèi)聽道（LAC）內(nèi)位聽神經(jīng)前席部的典型良性緩慢生長的腫瘤。其最常見的癥狀為腫瘤壓迫前神經(jīng)的耳蝸部造成緩慢進展的單側(cè)感覺性聽力喪失，其乖癥狀包括耳鳴、頭痛、平衡障礙和眩暈。隨著腫瘤侵入CPA，可壓迫三叉神經(jīng)發(fā)生面部感覺減退或角膜反射減弱，其他異常體征包括眼球震顫、共濟失調(diào)［2］。雖然腫瘤同第VII顱神經(jīng)關(guān)系緊密，但患者很少表現(xiàn)為面癱。聽力檢查?？娠@示感覺性聽力喪失，語言辨認力下降而語言感受閾增高，腦干聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)潛估期延長（尤其是V波）。釓增強的MRI是最敏感和最特異的診斷方法［3］。

手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的大小、生長方向、患者的術(shù)前聽力狀況以及手術(shù)者的愛好。對于術(shù)前有聽力的小型位于內(nèi)聽道內(nèi)的聽神經(jīng)瘤患者，采取經(jīng)顱中窩或經(jīng)迷路后入路手術(shù)更有利于保留聽力功能；但當腫瘤已生長至橋小腦角，采取經(jīng)乙狀竇后入路可能更合適。經(jīng)乙狀竇后入路難以觀察到內(nèi)聽道的外側(cè)壁及基底，為了全切內(nèi)聽道內(nèi)殘留腫瘤，顯微手術(shù)時往往需要廣泛地打開內(nèi)聽道的后壁，而經(jīng)迷路后入路常常會損傷迷路。因此，具有多角度、廣視角特點的神經(jīng)內(nèi)鏡在觀察內(nèi)聽道口方面顯示出其獨特的優(yōu)勢。術(shù)后常規(guī)進行激素，脫水和抗感染治療，術(shù)后早期行腰穿，了解顱內(nèi)壓并釋放血性腦脊液，促進患者恢復(fù)。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：674．

［2］于春江，王忠誠，關(guān)樹森，等．聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)保留技術(shù)探討［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：174-177．

［3］魏學(xué)中，許存華，薛洪利．顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤126例［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2000（16）：295．

The Treatment Experience of 30 Cases of Acoustic Neuroma Surgery

MA Xiangshan Baoqing People’s Hospital，Baoqing Heilongjiang 155600，China

Objective30 cases of acoustic neuroma surgery of tumor resection and the effect of increasing tumor resection rate to prevent from complications to be investigated.MethodsAnalyzing sigmoid sinus approach treatment data selected from 30 cases of patients operated with acoustic neuroma surgery.Results25 cases of all the 30 patients operated with surgery are cured and discharged from hospital， 4 cases of patients’ health state have improved and left hospital， one patient are dead. Facial nerve preservation rate has exceed 90%～95%.ConclusionCranial fossa or surgical approach after loss is more conducive to retaining hearing function; but once tumor has grown to the cerebellopontine angle， it is better to take the sigmoid sinus posterior approach.

Acoustic neuroma，Surgical treatment，Sigmoid sinus posterior

R730.264

B

1674-9316（2014）19-0039-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.025