晶狀體摘除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的循證評(píng)價(jià)

吳雪青

云南省文山州人民醫(yī)院眼科，云南文山 663000

青光眼是一種不可逆的致盲眼病，其中，原發(fā)性閉角型青光眼臨床發(fā)病率很高，在我國(guó)所有青光眼患者中，高達(dá)80%以上。傳統(tǒng)治療方式常采用白內(nèi)障摘除與青光眼濾過術(shù)不同的聯(lián)合方式進(jìn)行治療，但青光眼濾過術(shù)的采用，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥較高，且濾過泡的成功率比較低；隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富與研究的深入，發(fā)現(xiàn)單純行白內(nèi)障摘除手術(shù)，可取得更為理想的效果。本文即通過循證評(píng)價(jià)方式，對(duì)支撐此種觀點(diǎn)的臨床實(shí)踐與相關(guān)研究情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 循證評(píng)價(jià)方式

本次循證評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照規(guī)范的程序進(jìn)行，包括：成立評(píng)價(jià)小組、提出評(píng)價(jià)問題、全面進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、整合符合評(píng)價(jià)內(nèi)容的文獻(xiàn)資料、總結(jié)文獻(xiàn)資料并提出循證建議等。評(píng)價(jià)小組由眼科的4名臨床醫(yī)師組成，1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師,2名青光眼治療經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 文獻(xiàn)入選與排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)：均為原發(fā)性閉角型的青光眼采用摘除手術(shù)治療的文獻(xiàn)，摘除手術(shù)的具體方式包括：白內(nèi)障囊內(nèi)以及囊外的摘除手術(shù)（或聯(lián)合人工晶狀體的再植手術(shù)）、白內(nèi)障超聲乳化吸出方式摘除術(shù)等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行青光眼濾過術(shù)的白內(nèi)障摘除手術(shù)資料；未將閉角型青光眼作為單獨(dú)或者重點(diǎn)研究對(duì)象的相關(guān)文獻(xiàn)資料；病例報(bào)告等未行深入研究的資料；未對(duì)患者進(jìn)行明確隨訪的文獻(xiàn)資料等。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索方式 檢索Seek68數(shù)字圖書館中的所有中英文資料，并同時(shí)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)的中英文網(wǎng)站進(jìn)行綜合性檢索和篩選。中文檢索關(guān)鍵詞：白內(nèi)障摘除術(shù)、青光眼、晶狀體、閉角型青光眼、白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)等；英文檢索關(guān)鍵詞：cataract extraction,glaucoma,cataract ultrasonic emulsification gettering technique。

1.2.3 文獻(xiàn)檢索標(biāo)準(zhǔn) 所有文獻(xiàn)資料均為臨床實(shí)踐研究；均為專家經(jīng)驗(yàn)或?qū)嵺`報(bào)告；研究結(jié)果均為獨(dú)立性評(píng)價(jià)；設(shè)立對(duì)照組的文獻(xiàn)資料均有詳細(xì)的對(duì)比評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)分析指標(biāo)

房角、眼壓、視神經(jīng)情況、手術(shù)方式、降眼壓藥物以及隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 基本檢索情況

本文將檢索時(shí)間設(shè)定為2003—2013年后，共檢索出相關(guān)的中英文獻(xiàn)84篇，為便于本文的研究，重點(diǎn)選取2008—2013年檢索到的相關(guān)中英文文獻(xiàn)資料，2003—2008年共選取代表性文獻(xiàn)5篇，其中，綜合性研究文獻(xiàn)2篇，對(duì)閉角型青光眼與不同類型的晶狀體摘除手術(shù)進(jìn)行了研究；設(shè)對(duì)照組文獻(xiàn)1篇，通過對(duì)比研究說明晶狀體摘除方式在閉角型青光眼治療中的優(yōu)勢(shì)；專門性研究2篇，分別對(duì)晶狀體摘除以及聯(lián)合人工晶狀體再植入方式作了研究。另外，從所檢索的2008年后的文獻(xiàn)中，隨機(jī)抽取15篇代表性文獻(xiàn)，其中，中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)5篇；所有文獻(xiàn)均對(duì)采用不同類型晶狀體摘除術(shù)治療閉角型青光眼作了相關(guān)研究，其中，綜合性研究文獻(xiàn)共4篇，設(shè)對(duì)照組文獻(xiàn)有2篇，剩余均為專門性研究文獻(xiàn)，分別對(duì)不同類型的晶狀體摘除手術(shù)作了具體研究。

2.2 各相關(guān)指標(biāo)的研究情況

本文所選文獻(xiàn)主要對(duì)房角、眼壓、視神經(jīng)情況、手術(shù)方式、降眼壓藥物以及隨訪情況等作了研究分析，其中，所選文獻(xiàn)均含晶狀體摘除手術(shù)的相關(guān)情況，并均含隨訪情況，表明文獻(xiàn)具有重要的循證評(píng)價(jià)價(jià)值。其中，對(duì)房角的分析中，文獻(xiàn)1作了專門性的研究，其余相關(guān)文獻(xiàn)均對(duì)手術(shù)前后房角的變化情況作了對(duì)比分析，均表明不同類型的晶狀體摘除手術(shù)閉角型青光眼的治療中具有明顯的改善房角效果。關(guān)于眼壓的文獻(xiàn)共有16篇，均通過與術(shù)前眼壓的情況進(jìn)行對(duì)照，肯定了晶狀體摘除術(shù)對(duì)患者眼壓的明顯改善效果。關(guān)于視神經(jīng)分析的文獻(xiàn)相對(duì)較少，本文共有4篇，但均表明晶狀體摘除術(shù)在改善患者視神經(jīng)方面也有理想的效果，可作為循證評(píng)價(jià)的依據(jù)。關(guān)于手術(shù)方式，文獻(xiàn)主要采用超聲乳化摘除手術(shù)，與當(dāng)前眼科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展情況相吻合。關(guān)于降壓眼藥物文獻(xiàn)資料較多，均在術(shù)中同時(shí)聯(lián)合使用降眼壓藥物，并在此基礎(chǔ)上上，對(duì)降眼壓效果作了分析，明確了晶狀體摘除術(shù)中同時(shí)進(jìn)行輔助降眼壓的必要性。另外，如上所述，文獻(xiàn)均包括隨訪情況（綜述類文獻(xiàn)含隨訪情況的相關(guān)描述），表明所選文獻(xiàn)的研究均基于臨床實(shí)際成效的基礎(chǔ)上。所選文獻(xiàn)的具體研究指標(biāo)情況見下表1。

表1 文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的研究情況

3 討論

閉角型青光眼在臨床發(fā)病率比較高，多見于中年人群中，發(fā)病后常同時(shí)合并白內(nèi)障；作為一種不可逆轉(zhuǎn)性的致盲眼疾，一旦患病，對(duì)患者的生活和心理均造成不良影響。手術(shù)治療是臨床一般采取的方式，傳統(tǒng)臨床一般根據(jù)患者的眼角關(guān)閉情況選擇手術(shù)方式，對(duì)眼角關(guān)閉在1/2以上的患者一般行小梁切除術(shù)，眼角關(guān)閉在1/2以下的患者則一般行虹膜切除術(shù)；隨著眼科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，晶狀體摘除術(shù)成為當(dāng)前眼科臨床一般使用的治療方式，但還缺少關(guān)于此種治療方式在閉角型青光眼治療中應(yīng)用情況的循證評(píng)價(jià)。

本文通過設(shè)計(jì)相關(guān)的關(guān)鍵詞，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的全面檢索，以2003—2013年作為檢索時(shí)間段，共檢索出84篇中英文相關(guān)文獻(xiàn)，表明相關(guān)的研究報(bào)道較多，在全面對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)查閱瀏覽的基礎(chǔ)上，主要擇取近5年（2008—2013年）的文獻(xiàn)資料進(jìn)行循證評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，所有的文獻(xiàn)資料均對(duì)不同方式的晶狀體摘除術(shù)作了分析，多數(shù)手術(shù)方式為乳化超聲摘除手術(shù)方式，與當(dāng)前眼科臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展程度相照應(yīng)。文獻(xiàn)均涉及隨訪情況，為循證評(píng)價(jià)提供嚴(yán)密性參照價(jià)值。

另外，所檢索的文獻(xiàn)資料主要涉及房角、眼壓、視神經(jīng)情況、降眼壓藥物等幾項(xiàng)相關(guān)的治療指標(biāo)，其中，涉及視神經(jīng)情況的文獻(xiàn)資料相對(duì)較少，但所選4篇文獻(xiàn)均表明晶狀體摘除術(shù)對(duì)改善視神經(jīng)效果明顯；另外，涉及房角和眼壓的文獻(xiàn)均通過術(shù)前術(shù)后的對(duì)比研究，表明晶狀體摘除術(shù)在眼角和眼壓改善中的作用；同時(shí)，對(duì)眼壓的研究還具體到降眼壓效果，涉及眼壓情況的文獻(xiàn)中，僅有1篇未同時(shí)涉及降眼壓藥物。文獻(xiàn)資料均通過臨床實(shí)踐性研究，肯定了晶狀體摘除術(shù)在閉角型青光眼治療中的效果。

關(guān)于晶狀體摘除術(shù)的整體性研究中，3篇文獻(xiàn)設(shè)立對(duì)照組，均通過另外2種手術(shù)方式（小梁切除術(shù)、虹膜切除術(shù)）與晶狀體摘除術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，表明后種術(shù)式的顯著性臨床應(yīng)用效果，以上研究可說明，晶狀體摘除術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已得到臨床的實(shí)踐性驗(yàn)證。

晶狀體摘除術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼的治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)具有充分的理論和實(shí)踐依據(jù)，但同時(shí)，相關(guān)的研究文獻(xiàn)中，均未設(shè)計(jì)該種術(shù)式的臨床應(yīng)用安全性，且隨訪時(shí)間均相對(duì)較短，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為18個(gè)月，對(duì)該種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果缺乏理論和實(shí)踐依據(jù)；今后臨床研究與實(shí)踐應(yīng)基于以上兩方面作進(jìn)一步研究。

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