宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管單次注射甲氨蝶呤及伍用中藥方劑治療早期輸卵管妊娠的方法研究

曹相國(guó)

濮陽(yáng)市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 濮陽(yáng) 457000

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病和 發(fā)病，多以手術(shù)治療為主，隨著診斷水平的提高，使很多早期的病例能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。保守性藥物治療為有保留生育要求的患者提供了機(jī)會(huì)。目 藥物治療多采用甲氨蝶呤殺胚。給藥途徑有全身和局部給藥。局部用藥目前有B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入輸卵管孕囊中或腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入輸卵管孕囊中，并將藥物注入其中。全身給藥不良反應(yīng) 。以上兩種局部用藥方法均屬有創(chuàng)手術(shù)。為探討局部給藥途徑，我院在宮腔鏡下插管直接將藥物注入患側(cè)的輸卵管內(nèi)以達(dá)到殺胚作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 般資料

2011年6月～2013年12月我院收治未破裂型輸卵管妊娠并且要求藥物治療的患者120例；所有患者符合輸卵管妊娠保守條件（無(wú)藥物治療禁忌癥，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm，血β-Hcg＜2000 U/L，無(wú)明顯內(nèi)出血）［1］；陰道超聲檢查提示附件區(qū)類(lèi)孕囊結(jié)構(gòu)或妊娠孕囊，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠影像；肝腎功能正常；血常規(guī)在正常范圍內(nèi)；心電圖正常。兩組患者在年齡、停經(jīng)天 、治療前血β-HCG值方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）120例患者均住院，按自愿向其中60例采用宮腔鏡下插管單次注射MTX 40 mg為Ⅰ組。60例按MTX 20 mg每日1次肌注，連續(xù)5天一療程為Ⅱ組。治療前1天測(cè)血β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲、ECG。治療后3 d、7 d、2周復(fù)測(cè)β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲，同時(shí)記錄用藥后的不良反應(yīng)；（2）采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管單次注射甲氨蝶呤30 mg，治療前1 d測(cè)血β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲。治療后3 d、7 d、2周復(fù)測(cè)β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲，同時(shí)記錄用藥后的不良反應(yīng)；（3）腹腔鏡下常規(guī)建立氣腹，自臍孔置腹腔鏡，右側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”置穿刺套管做操作孔，仔細(xì)觀察患側(cè)輸卵管妊娠的部位、大小、是否破裂；并監(jiān)視宮腔鏡下輸卵管插管的位置及深度；（4）宮腔鏡下操作方法：選用中美合資沈大DG-1宮腔鏡，先行陰道B超檢查。確診為輸卵管妊娠后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，仔細(xì)檢查子宮位置、大小，擴(kuò)張宮頸至通過(guò)6.5號(hào)擴(kuò)張器，5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液，將鏡體朝子宮內(nèi)推進(jìn)，全方位觀察宮內(nèi)情況。排除宮內(nèi)妊娠后，尋找輸卵管開(kāi)口，開(kāi)口顯示后即快速將導(dǎo)管插入患側(cè)輸卵管，繼而關(guān)閉膨?qū)m液，順導(dǎo)管1 min注入MTX 40 mg，停留5 min，取出宮腔鏡體拔出導(dǎo)管，后穹隆填紗布，將子宮推向后屈，宮頸口朝上，以使藥物保留在患處。腹腔鏡下觀察注藥部位輸卵管有否穿孔破裂。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

以接受治療后臨床癥狀消失，β-HCG降至正常，異位妊娠病灶縮小或不再增大、消失，孕囊明顯縮小、消失為治愈。

1.4 失敗標(biāo)準(zhǔn)

以接受治療后腹痛加劇，治療2周后血β-HCG未下降或增高，盆腔包塊明顯增大，治療過(guò)程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證予手術(shù)為失敗。

2 結(jié)果

治療結(jié)果 采用宮腔鏡下插管單次注射MTX 40 mg 60例，治愈55例，成功率為91.6%，5例失敗，其中4例改為手術(shù)，1例繼予肌注MTX 20mg qd×5 d，治療成功而免于手術(shù)。而采用MTX肌注患者60例，治愈46例，成功率為76.6%，14例失敗，均改為手術(shù)。

3 討論

異位妊娠近年來(lái)發(fā)病率不斷升高，傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)，但患者往往難以接受，尤其是對(duì)未婚未育患者，要求保留生育功能的愿望強(qiáng)烈，對(duì)婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最棘手的問(wèn)題是如何保留輸卵管，保留生育功能。因此需要提高藥物治療的有效率。宮腔鏡治療異位妊娠是一種新的治療手段，具有損傷小，避免開(kāi)腹手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［2］。而由于血β-HCG測(cè)定方法的增強(qiáng)以及陰道超聲的應(yīng)用，絕大多數(shù)異位妊娠已能在早期做出診斷。非手術(shù)治療異位妊娠使患者避免了因手術(shù)而承受的肉體傷痛，不但免除了術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)最大限度地保全了患者的生育功能。

MTX是抗代謝藥，為葉酸拮抗劑，通過(guò)與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸合成障礙，干擾DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而胚胎停止發(fā)育，最終被吸收。我院對(duì)兩組早期輸卵管妊娠患者使用肌注MTX及經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療，通過(guò)觀察療效、比較不良反應(yīng)，兩組治愈率差異無(wú)顯著性（P＞0.05），兩組治愈率分別為91.6%和76.6%，均有較高的治愈率，表明兩種給藥方法均有較高的療效，但經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療組幾乎無(wú)不良反應(yīng)。分析結(jié)果由于藥物直接用于局部，由于局部藥物濃度高，分布至全身的藥量減少，故不良反應(yīng)輕。而經(jīng)肌肉給藥后，藥物肝、腎代謝、排除緩慢，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。總結(jié)上述結(jié)果表明：早期輸卵管妊娠患者使用肌注MTX及經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX兩種治療方法療效接近，經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療組幾乎無(wú)不良反應(yīng)。同時(shí)伍用中藥活血化瘀方劑，主方為丹參、赤芍、桃仁等隨癥加減使其達(dá)到滿意的治療效果。

研究表明：早期輸卵管妊娠患者使用宮、腹腔鏡下插管單次注射甲氨蝶呤并伍用中藥方劑治療效果好，無(wú)不良反應(yīng)。

［1］樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105-109.

［2］李景真，馬明忠. 宮腔鏡治療異常子宮出血106 例分析［J］. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（1）：12.