流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)對(duì)人工流產(chǎn)女性避孕方法選擇的影響

黃金鳳 黎 荔 龍 茜

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧，530021）

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們的性觀念和婚育觀念都發(fā)生了很大變化。由于避孕知識(shí)的缺乏而未采取避孕措施或避孕失敗，使越來(lái)越多的年輕女性面臨意外妊娠和流產(chǎn)的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為非意愿妊娠率和人工流產(chǎn)率，特別是未婚流產(chǎn)率、重復(fù)流產(chǎn)率的上升，嚴(yán)重影響了育齡婦女的生殖健康［1］。目前國(guó)內(nèi)外都在大規(guī)模開(kāi)展“流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)（PAC）”項(xiàng)目，包括：①流產(chǎn)后并發(fā)癥的醫(yī)療服務(wù)；②流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)（PAFPS）；③流產(chǎn)后咨詢服務(wù)；④流產(chǎn)后重點(diǎn)人群服務(wù)；⑤流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)。本文就PAC對(duì)人工流產(chǎn)女性避孕方法選擇的影響進(jìn)行綜述，以加快對(duì)PAC的推廣，降低我國(guó)人工流產(chǎn)率，促進(jìn)女性生殖健康水平的提高。

1 人工流產(chǎn)后可選擇的避孕方法

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

IUD是一種長(zhǎng)效可逆的避孕方法（LARC），1年的意外妊娠率＜2／100婦女年。目前主要有含銅IUD和含左炔諾孕酮（LNG）的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）兩種。前者主要作用為殺精，后者不但可以有效抑制子宮內(nèi)膜增生，干擾受精卵著床，還能增加宮頸黏液的黏度，不利于精子穿透。LNG-IUS有效避孕的同時(shí)可以減少月經(jīng)量、改善貧血和痛經(jīng)，防止細(xì)菌逆行感染，減少子宮內(nèi)膜炎和盆腔炎。這兩種IUD均適用于短期內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃或長(zhǎng)期無(wú)生育要求的女性（包括已有性生活史的未生育女性和青少年）。國(guó)際指南明確指出流產(chǎn)后可立即放置IUD，此時(shí)宮頸口松弛、宮腔形態(tài)清楚、內(nèi)膜均勻一致，異物排斥反應(yīng)輕，放置容易，成功率高［2］。術(shù)中放置IUD不僅為人工流產(chǎn)女性即時(shí)落實(shí)一種可靠的避孕方法，還可避免二次手術(shù)的痛苦，節(jié)約額外的費(fèi)用和時(shí)間。Grimes等［3］通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，人工流產(chǎn)后立即放置IUD不僅不會(huì)增加流產(chǎn)后出血、子宮穿孔、盆腔感染、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，而且較延遲置入更能降低重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 短效口服避孕藥（COC）

COC是世界上使用最廣泛的避孕方法之一，目前全球約有1億女性在使用。根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［4］，早期和中期妊娠終止后，任何女性均可立即使用COC（即在流產(chǎn)當(dāng)日開(kāi)始服用），不受流產(chǎn)方式（藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)均可立即使用）和并發(fā)癥限制，甚至感染性流產(chǎn)后亦可立即使用。研究表明人工流產(chǎn)后立即服用COC不僅可以減少出血量和出血時(shí)間，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，減少宮頸、宮腔粘連，還可以使宮頸黏液變稠，預(yù)防宮腔和盆腔感染［5］。COC具有控制月經(jīng)周期、改善貧血、減少痛經(jīng)、緩解經(jīng)前期綜合征、保持體重、減少痤瘡等益處，對(duì)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌有保護(hù)作用，服用時(shí)間越長(zhǎng)，保護(hù)作用越大［6］。而且長(zhǎng)期服用COC不會(huì)影響女性的生育能力，停藥后可立即恢復(fù)妊娠［7］，且不影響子代健康［8］。

1.3 長(zhǎng)效避孕針

醋酸甲羥孕酮（DMPA）是一種長(zhǎng)效避孕注射劑，避孕有效率高達(dá)99.6%以上。作為一種3個(gè)月注射1次的避孕藥，DMPA被公認(rèn)為是一種長(zhǎng)效、高效、簡(jiǎn)便的避孕方法，也適用于十幾歲的青少年。流產(chǎn)后即使有感染也可立即注射，但可能造成月經(jīng)改變，如不規(guī)則出血等。

1.4 皮下埋植劑

皮下埋植劑通過(guò)緩慢釋放孕激素達(dá)到避孕效果，有效期一般為3～5年，避孕有效率高達(dá)99.7%。對(duì)于產(chǎn)褥感染、IUD頻繁脫落、帶器妊娠、子宮畸形、瘢痕子宮及不愿絕育的婦女和有重復(fù)流產(chǎn)并在短期內(nèi)不打算生育的未育女性來(lái)說(shuō)，皮下埋植劑是一種理想的避孕方法。流產(chǎn)后可立即植入，不受流產(chǎn)方式和并發(fā)癥的影響，但需要另做植入手術(shù)準(zhǔn)備，不如直接放置IUD方便。

1.5 避孕套

避孕套是屏障避孕方法中最有效的一種，但在實(shí)際使用中，意外妊娠率卻很高。主要原因是未堅(jiān)持每次性生活都使用（45%），其余55%是使用技巧方面的因素［9］。此外，避孕套的使用與男性的經(jīng)驗(yàn)和態(tài)度有很大關(guān)系，使用者如不能掌握正確的使用技巧，會(huì)導(dǎo)致失敗率高，故不能視為一種高效避孕的方法。

2 人工流產(chǎn)后避孕方法的使用情況

雖然流產(chǎn)后婦女是重復(fù)流產(chǎn)的高危人群，但很多婦女的避孕意識(shí)和行為并不會(huì)因?yàn)榱鳟a(chǎn)手術(shù)而發(fā)生改變，也就是說(shuō)她們依然很少主動(dòng)采取安全的避孕方法。Upadhyay等［10］報(bào)道，相對(duì)于沒(méi)有流產(chǎn)經(jīng)歷的婦女，流產(chǎn)后婦女在術(shù)后1年內(nèi)避孕方法中斷率和再次意外妊娠率明顯升高。在法國(guó)，1／3的流產(chǎn)后婦女沒(méi)有改變?cè)瓉?lái)使用的低效避孕措施［11］。沈潔等［12］分析了2012年北京市1620例重復(fù)流產(chǎn)婦女流產(chǎn)后避孕方法堅(jiān)持使用情況，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)后婦女沒(méi)能意識(shí)到流產(chǎn)后應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行有效的避孕。這些婦女首次性生活恢復(fù)時(shí)間早于首次避孕方法使用的時(shí)間，多數(shù)沒(méi)有采取任何避孕措施，且很少能夠堅(jiān)持每次性生活都使用。調(diào)查顯示在重復(fù)流產(chǎn)前3個(gè)月，30.54%的婦女沒(méi)有避孕，而所采取的避孕方法排在前3位的依次是避孕套、安全期和體外射精，IUD和COC使用率分別僅占2.64%和3.6%。陸亦蕊等［13］調(diào)查重復(fù)人工流產(chǎn)未婚女性的避孕情況，發(fā)現(xiàn)這些女性未能重視避孕方法的使用，前一次人工流產(chǎn)后62.6%仍未使用任何避孕方法，堅(jiān)持每次都使用避孕方法的僅占13.2%，30.5%避孕失敗。

3 PAC對(duì)已婚人工流產(chǎn)婦女避孕方法選擇的影響

PAC的核心內(nèi)容是流產(chǎn)婦女在醫(yī)護(hù)人員的幫助下能夠即時(shí)知情選擇并落實(shí)一種適合的避孕方法，通過(guò)有效持續(xù)的使用，減少非意愿妊娠，避免重復(fù)流產(chǎn)［14］。2001年，土耳其實(shí)施PAC干預(yù)后，流產(chǎn)后婦女避孕方法落實(shí)率高于未干預(yù)組，且優(yōu)先選擇的是IUD、長(zhǎng)效避孕針和輸卵管結(jié)扎術(shù)［15］。Ferrei-ra等［16］為150名低收入的流產(chǎn)婦女提供PAFPS，大多數(shù)婦女選擇注射長(zhǎng)效避孕針，其次是COC和避孕套。PAFPS可以顯著提高避孕方法的使用率，而且充分的咨詢可以幫助婦女了解各自的避孕需求以及各種避孕方法的優(yōu)缺點(diǎn)，然后知情選擇一種適合自己的安全、高效的避孕方法，從而減少不必要的人工流產(chǎn)，甚至重復(fù)流產(chǎn)［17］。Ceylan等［18］的研究表明經(jīng)過(guò)指導(dǎo)，流產(chǎn)后婦女的避孕方法使用率增加了一倍，75.9%的婦女選擇了一種新的方法，更多的是LARC，IUD的使用率則從0增加到了52.4%。但也有研究認(rèn)為PAC不一定能降低重復(fù)流產(chǎn)率。對(duì)英國(guó)愛(ài)丁堡實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)的婦女所進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中，流產(chǎn)婦女多數(shù)在離開(kāi)醫(yī)院時(shí)接受了醫(yī)生提供的建議和避孕藥具，包括一些長(zhǎng)效的避孕辦法。但4個(gè)月后與未接受PAC者相比，在避孕方法續(xù)用率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只有極少數(shù)增加使用了皮下埋植劑，而2年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生率亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究指出避孕的咨詢和藥具的提供可以增加LARC的使用，短暫提升避孕水平，但是并不能減少重復(fù)流產(chǎn)［19］。這與在瑞典的研究［20］是一致的，即使有更好的建議和安全高效的方法，婦女仍然會(huì)優(yōu)先考慮自身的經(jīng)驗(yàn)和避孕方法的便捷性，從而繼續(xù)選擇使用原來(lái)的低效方法［20］。

4 PAC項(xiàng)目對(duì)未婚流產(chǎn)女性避孕方法選擇的影響

女性在意外妊娠流產(chǎn)后會(huì)提高對(duì)避孕措施的要求，一項(xiàng)對(duì)年齡＜20歲女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COC的使用率較人工流產(chǎn)前明顯增高［21］。在新西蘭，醫(yī)護(hù)人員對(duì)IUD的安全性未能達(dá)成一致共識(shí)，很少給年輕女性介紹IUD，未育女性流產(chǎn)后IUD使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)產(chǎn)婦［22］。然而，LARC在正確使用的情況下，妊娠率較COC、避孕套、殺精劑要低，是預(yù)防青少年意外妊娠、短期內(nèi)再次妊娠和人工流產(chǎn)的最佳可逆方法［23］。鑒于LARC方法兼具避孕和避孕之外的益處，同時(shí)不需每日服藥，并且很少有絕對(duì)禁忌證，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）推薦將其作為所有女性和青少年的一線避孕方法［24］。大力推廣LARC方法后，到計(jì)劃生育門(mén)診就診的青少年，對(duì)LARC的興趣提高了2倍［25］。除了咨詢指導(dǎo)，提供避孕藥具是促進(jìn)LARC使用的另一個(gè)途徑。一旦經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等障礙消除后，美國(guó)63%的14～17歲女性選擇皮下埋植劑，71%的18～20歲女性選擇IUD［26］。美國(guó)的另一項(xiàng)研究通過(guò)咨詢強(qiáng)調(diào)LARC方法的優(yōu)越性，并為知情同意的流產(chǎn)青少年免費(fèi)提供長(zhǎng)效可逆的避孕藥具（放置IUD），避孕效果顯著提高，有效地降低了重復(fù)流產(chǎn)率，特別是青少年的意外妊娠率［27］。

如果醫(yī)務(wù)人員能夠在青少年人工流產(chǎn)時(shí)提供可使用的避孕方法并給予正確指導(dǎo)，將減少非意愿妊娠和不安全人工流產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)流產(chǎn)青少年進(jìn)行避孕方法宣傳和咨詢后，74%的干預(yù)對(duì)象使用了有效的避孕措施，較未干預(yù)對(duì)象（26%）有明顯提高，隨訪1年后，干預(yù)組僅有1例再次發(fā)生意外妊娠［28］。在3個(gè)城市為年齡＜25歲的流產(chǎn)女性提供避孕咨詢指導(dǎo)和發(fā)放避孕藥具，避孕套因使用方便，容易獲得，無(wú)副作用，易于接受，故選擇使用的比例最高［29］。

5 結(jié)語(yǔ)

關(guān)愛(ài)流產(chǎn)女性（尤其是未婚青少年），指導(dǎo)科學(xué)避孕，將使廣大女性受益。許多國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)PAC項(xiàng)目的開(kāi)展起到一定的指導(dǎo)作用，人工流產(chǎn)后更需要及時(shí)避孕。通過(guò)PAC服務(wù)，讓人工流產(chǎn)后女性堅(jiān)持和正確使用避孕藥具，進(jìn)而減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，促進(jìn)育齡婦女的生殖健康，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。目前，我國(guó)尚未全面開(kāi)展規(guī)范化的PAC，多處于項(xiàng)目研究階段，與國(guó)際存在很大差距。經(jīng)過(guò)避孕知識(shí)宣傳教育后，流產(chǎn)女性傾向于使用避孕套和IUD，由于擔(dān)心藥物的副作用，COC的使用率不高，僅有4.63%［30］。開(kāi)展規(guī)范化的PAC后，人工流產(chǎn)后女性IUD使用率依然不高，僅有27.2%［31］。張玉霞等［32］的研究證實(shí)PAC可以幫助流產(chǎn)后女性提高對(duì)避孕方法的認(rèn)識(shí)，增加高效避孕方法的使用率，但LARC落實(shí)率未知。因此加大對(duì)LARC的宣傳及落實(shí)是我國(guó)今后PAC項(xiàng)目的重點(diǎn)內(nèi)容。

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