12例小兒外傷性肝破裂外科治療療效觀察

龐軍玲 王燦東

新鄉(xiāng)新華醫(yī)院小兒外科，河南 新鄉(xiāng) 453000

12例小兒外傷性肝破裂外科治療療效觀察

龐軍玲 王燦東

新鄉(xiāng)新華醫(yī)院小兒外科，河南 新鄉(xiāng) 453000

目的探討小兒外傷性肝破裂外科治療療效。方法選取12例外傷性肝破裂患兒為研究對(duì)象，其中手術(shù)治療8例，非手術(shù)治療4例。結(jié)果12例外傷性肝破裂患兒中，治愈11例；1例死亡患兒傷后即出現(xiàn)心臟停博、嚴(yán)重休克癥狀，給予心肺復(fù)蘇同時(shí)果斷進(jìn)腹后阻斷入肝血流，以及給予快速輸血擴(kuò)容等搶救措施，但仍無效而發(fā)生死亡；術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、肺感染各1例，均經(jīng)非手術(shù)對(duì)癥治療痊愈。結(jié)論小兒外傷性肝破裂手術(shù)治療及非手術(shù)治療均具有較好效果，但若患兒為嚴(yán)重肝破裂，則需要采用手術(shù)治療為主。

小兒；外傷性；肝破裂；治療

肝臟是人體重要的、具有豐富血供、且質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，外傷性肝破裂是常見外科損傷，僅次于小腸和結(jié)腸損傷。嚴(yán)重的肝外傷往往導(dǎo)致患兒合并顱腦、胸腹、腎臟等損傷，致死率高達(dá)30%～50%。因此一旦發(fā)生外傷性肝破裂應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予有效治療措施。現(xiàn)將我院治療我院收治的12例外傷性肝破裂患兒治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2013年12月收治的12例小兒外傷性肝破裂患兒為觀察組，男8例，女4例；年齡2～12歲，平均年齡（8.1±1.4）歲；受傷至就診時(shí)間30 min～5 d，平均時(shí)間（1.7±0.8）d。受傷原因：墜落傷2例（16.67%），車禍傷9例（75.00%），牛踢傷1例（8.33%），12例患兒均為腹部閉合性損傷。損傷程度（AAST）分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

所有患兒臨床均表現(xiàn)為腹肌緊張、全腹壓痛。給予B超檢查，結(jié)果顯示，患兒存在肝破裂、腹腔積液，腹膜下血腫呈局部隆起，表面與被膜二者間存在低回聲區(qū)。CT檢查，結(jié)果顯示，存在增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)，出現(xiàn)多發(fā)性肝破裂，肝包膜受到侵及，并且伴有腹腔積血情況。

1.3 治療方法

手術(shù)治療：均在抗休克同時(shí)給予緊急開腹探查，并迅速對(duì)肝門控制，對(duì)肝損傷部位給予直接壓迫，肛周采用紗布填塞，確認(rèn)出血來源，將積血清除干凈后，使創(chuàng)面得以暴露，若患兒出血部位為肝后，且難以有效控制，則應(yīng)當(dāng)將肝上膈下部位的游離下腔靜脈，及肝下和腎靜脈之間的下腔靜脈分別游離出來，并給予止血帶進(jìn)行控制，由此有效控制肝面的大出血癥狀，再用指捏法對(duì)肝臟裂傷逐一擴(kuò)大，并將壞死肝組織清除，將損傷的膽管和血管找出后給予分別處理后，再在傷口處用帶血運(yùn)的大網(wǎng)膜填塞，縫合肝臟破口，并給予膽道及肝周引流［1］。

非手術(shù)治療：對(duì)生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血、抗生素應(yīng)用、禁食、絕對(duì)臥床等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

12例外傷性肝破裂患兒，經(jīng)過手術(shù)治療和非手術(shù)治療，治愈11例，成功91.67%；1例死亡患兒傷后即出現(xiàn)心臟停博、嚴(yán)重休克癥狀，給予心肺復(fù)蘇同時(shí)果斷進(jìn)腹后阻斷入肝血流，以及給予快速輸血擴(kuò)容等搶救措施，仍無效死亡；術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、肺感染各1例，均經(jīng)非手術(shù)對(duì)癥治療痊愈。

3 討論

小兒肝組織具有較強(qiáng)韌性，且其肝包膜也相對(duì)較厚，不易撕裂，同時(shí)由于小兒肝破裂大部分屬于腹部閉合性損傷，絕對(duì)血容量較少，應(yīng)激能力差，因此，一旦發(fā)生肝破裂，會(huì)導(dǎo)致血壓下降，相對(duì)的肝臟破裂口出血也更少，這對(duì)于止血是否有利，且相比成年人，其自身造血能力及肝組織修復(fù)能力也更強(qiáng)［2］。因此，小兒外傷性肝破裂可采用非手術(shù)治療，但若患兒為嚴(yán)重肝外傷，則采用手術(shù)治療仍然是有效止血、挽救生命的關(guān)鍵措施，本研究中，根據(jù)對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度的早期診斷，給予手術(shù)治療、非手術(shù)治療，治愈11例，成功率為91.67%，可見對(duì)于小兒外傷性肝破裂治療采用手術(shù)治療及非手術(shù)治療均可。

美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中指出：凡屬于Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重肝破裂，均應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療，因此，臨床對(duì)小兒外傷性肝破裂治療前應(yīng)當(dāng)給予有效的B超及CT診斷，以此選擇合理的治療方法。

采用手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：（1）一般采用右肋緣下斜切口，內(nèi)側(cè)至中線、外側(cè)至右腋前線，同時(shí)切口宜大，由于腹內(nèi)壓下降會(huì)導(dǎo)致肝創(chuàng)面出血加劇，因此進(jìn)腹后應(yīng)當(dāng)對(duì)出血部位進(jìn)行迅速探查，去除積血、血凝塊，并且及時(shí)了解肝臟破裂部位及程度，但不可貿(mào)然取出肝裂傷出血凝塊，若患兒肝裂傷出血迅猛，病情危重，則應(yīng)當(dāng)采用紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行直接壓迫止血，同時(shí)快速給予輸液輸血，待到患兒血壓穩(wěn)定后方可再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作。若采用壓迫止血仍無效，則應(yīng)當(dāng)用手阻斷第一肝門進(jìn)行控制出血［3］。（2）若患兒破碎面積大且裂口深，則可整塊切除損傷肝組織或給予肝葉切除術(shù)，但健肝應(yīng)當(dāng)盡可能保留，嚴(yán)重肝外傷目前最好不采用規(guī)則性肝切除術(shù)。（3）清創(chuàng)+大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞修補(bǔ)術(shù)是處理的理想方法：側(cè)地清創(chuàng)后，將失去活力的肝組織全部切除，能夠有效避免術(shù)后由于大量組織壞死而導(dǎo)致的嚴(yán)重中毒癥狀的發(fā)生。將破損的血管、膽管結(jié)扎，避免術(shù)后發(fā)生膽汁瘺，然后在肝創(chuàng)面口內(nèi)采用明膠海綿或大網(wǎng)膜填充，并以褥式縫合［4］。（4）術(shù)畢進(jìn)行充分引流。

對(duì)于非手術(shù)治療患兒，應(yīng)具備以下幾個(gè)條件：患兒神志清楚、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（脈率＜100次/min，收縮壓＞90 mmHg）、血壓、脈搏無變化、腹腔積血＜500 ml、肝損傷程度為輕度、無腹膜炎體征、無內(nèi)臟合并傷。治療方法包括ICU監(jiān)護(hù)、靜脈營養(yǎng)支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、密切關(guān)注患者生命體征、正確使用止血藥物、絕對(duì)臥床休息等等。

綜上所述，小兒外傷性肝破裂手術(shù)治療及非手術(shù)治療均具有較好效果，但若患兒為嚴(yán)重肝破裂，則需要采用手術(shù)治療為主。

［1］胡家貴，陸超鵬.58例外傷性肝破裂的診治體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（16）：2609-2610.

［2］郝軍艦.手術(shù)及非手術(shù)治療外傷性肝破裂臨床觀察及術(shù)式選擇研究［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（11）：363-364.

［3］陳恩碧，鄧菲文，陳博藝，王和鑫.外傷性肝破裂治療分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（15）：90-91.

［4］郭東來.外傷性肝破裂的臨床診治分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：155-156.

R657.3

B

1674-9316（2014）17-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.17.008