學(xué)習(xí)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)的體會(huì)

◆王吉善 戴曉娜 陳艷萍 袁向東 張 勤 李 巖 周 文

學(xué)習(xí)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)的體會(huì)

◆王吉善 戴曉娜 陳艷萍 袁向東 張 勤 李 巖 周 文

美國(guó)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)于2013年9月定稿,已于2014年4月1日?qǐng)?zhí)行。我們7人于2013年9月2日至6日參加了JCI在韓國(guó)舉行的、為期5天的JCI第5版的解讀與培訓(xùn)。講課教師是美國(guó)JCI的專家,參加人員共65人。他們分別來(lái)自中國(guó)、泰國(guó)、新加坡、韓國(guó)、沙特、印尼、香港、越南、馬來(lái)西亞等9個(gè)國(guó)家與地區(qū)。

JCI評(píng)審的宗旨是推進(jìn)全球的安全與質(zhì)量；方法是認(rèn)證、咨詢、教育培訓(xùn)、出版書(shū)籍等。到目前為止, JCI在世界范圍已評(píng)定50余個(gè)國(guó)家、600余家醫(yī)院。JCI認(rèn)為,認(rèn)證通常是一個(gè)自愿的過(guò)程,是一個(gè)政府或非政府審查機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的認(rèn)可,符合一定的標(biāo)準(zhǔn),需要持續(xù)改進(jìn)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果。認(rèn)證是具有困難與挑戰(zhàn)性的。JCI與醫(yī)院的關(guān)系是戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。JCI要求尊重各國(guó)的法律法規(guī),JCI的專家認(rèn)為在你的條件下,JCI的任務(wù)是幫助你做得更好。

這次培訓(xùn)的重點(diǎn)是解讀第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)課程包含《JCI標(biāo)準(zhǔn)》、《JCI評(píng)審指南》、《追蹤方法學(xué)》、《評(píng)審準(zhǔn)備要求》、《最具挑戰(zhàn)性標(biāo)準(zhǔn)》、《國(guó)際患者安全目標(biāo)》、《失效模式與效應(yīng)分析》、《過(guò)程流程圖》、《RCA根本原因分析》、《指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)》、《醫(yī)院JCI評(píng)審經(jīng)驗(yàn)分享》等。

培訓(xùn)期間我們參觀兩所醫(yī)院。一所是梨花女子大學(xué)醫(yī)院---屬于梨花女子大學(xué),位于首爾西大門區(qū)大峴洞。該校成立于1886年,是韓國(guó)最具威望的幾所大學(xué)之一,設(shè)有醫(yī)學(xué)院、藥理學(xué)院、商學(xué)院、工程學(xué)院等14所學(xué)院、66個(gè)系、32個(gè)研究中心和13所研究生院。該院是一所私營(yíng)綜合醫(yī)院,總床位857張,700護(hù)士,日門診3 100人,日住院700人左右。

另一所是韓國(guó)延世大學(xué)西富蘭斯醫(yī)院(Severance Hospital）。該院于1885年(高宗22年）由美國(guó)傳教醫(yī)生創(chuàng)立,目前是韓國(guó)首爾一所大型的醫(yī)院,設(shè)有癌中心、康復(fù)醫(yī)院、心血管醫(yī)院、眼耳鼻喉科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、急救治療中心、糖尿病中心、過(guò)敏性反應(yīng)診所、腦中風(fēng)集中治療室等。韓國(guó)前總統(tǒng)金大中患肺炎曾經(jīng)住在該院,并在這所醫(yī)院去世。該院擁有2 081張床位,日門診量7 900人次,住院病人1 890人左右。

在這兩所醫(yī)院里,JCI專家現(xiàn)場(chǎng)帶教追蹤。教員說(shuō)追蹤的目的是看各部門怎么協(xié)調(diào)配合以及觀察其獨(dú)立處理事件的能力。我們跟隨JCI的評(píng)審員訪視了這兩家醫(yī)院的藥房、外科ICU、病房等。在現(xiàn)場(chǎng)帶教追蹤檢查過(guò)程中,JCI評(píng)審員提出的問(wèn)題很有針對(duì)性,問(wèn)題之間的關(guān)聯(lián)性都直接與標(biāo)準(zhǔn)吻合。例如,在外科ICU,先問(wèn)外科ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)是什么,員工在電腦里找出了轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)(并沒(méi)有直接回答）。接下來(lái)就問(wèn)：某床位病人為什么住ICU,滿足哪些轉(zhuǎn)入條件,再問(wèn)現(xiàn)在病人為什么沒(méi)有轉(zhuǎn)出去,哪些還沒(méi)有達(dá)到轉(zhuǎn)出條件,了解到該院ICU管理為開(kāi)放式管理,即各科的主治醫(yī)師來(lái)ICU管理自己的手術(shù)病人。這就涉及到呼吸機(jī)管理的問(wèn)題,因?yàn)椴皇撬嗅t(yī)生都能正確使用呼吸機(jī)。下一個(gè)問(wèn)題是：外科醫(yī)生不會(huì)使用呼吸機(jī)時(shí)會(huì)有人來(lái)協(xié)助嗎？如果護(hù)士協(xié)助管理的話,那ICU護(hù)士崗位職責(zé)有這個(gè)要求嗎？怎樣培訓(xùn)她們呢？

大家認(rèn)為參加JCI見(jiàn)習(xí)培訓(xùn),通過(guò)老師的授課,開(kāi)闊了視野,提升了對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際意義的認(rèn)識(shí),也使自己從評(píng)審員的視角,認(rèn)真思考、回顧以往的醫(yī)院評(píng)審過(guò)程,主要有以下幾點(diǎn)收獲：

(1）JCI評(píng)審員的邏輯思維清晰,對(duì)評(píng)審條款非常熟悉,切實(shí)做到標(biāo)準(zhǔn)在心。在評(píng)審過(guò)程中,所問(wèn)的問(wèn)題指向、針對(duì)性強(qiáng),一環(huán)扣著一環(huán)。如評(píng)審員進(jìn)入ICU病房,關(guān)注患者的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)目前的ICU患者,檢查病人是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師是否及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出有相應(yīng)的評(píng)估記錄；對(duì)于開(kāi)放式的ICU病房管理,主要針對(duì)護(hù)士團(tuán)隊(duì)崗位技能和崗位職責(zé)的要求、相關(guān)培訓(xùn),以及對(duì)ICU護(hù)士能力的評(píng)估方法(操作測(cè)試或是對(duì)前一階段工作的總結(jié)評(píng)估）；在病房對(duì)搶救車的藥品、物品的使用及補(bǔ)充制度落實(shí)也都有了了解,做到從對(duì)條款的檢查,回歸到COP/AOP/MMU等多個(gè)模塊功能的檢查落實(shí),即回歸至醫(yī)院的質(zhì)量、安全與服務(wù)功能。

(2）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中所問(wèn)問(wèn)題多為非閉合性的,如醫(yī)院有ICU轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)嗎？您對(duì)該病人做了評(píng)估嗎？ICU護(hù)士有崗位培訓(xùn)嗎？開(kāi)放性問(wèn)題,如您是如何處置該患者的,儀器是否預(yù)防性維護(hù)周期,是否有記錄？

(3）在藥品管理中,對(duì)藥師審方過(guò)程的檢查,強(qiáng)調(diào)對(duì)各種數(shù)據(jù)收集、趨勢(shì)分析；對(duì)腫瘤化療藥的臨床應(yīng)用,分級(jí)管理；對(duì)配藥的環(huán)境、潔凈及壓力要求、流程等。環(huán)節(jié)管理保證了患者的用藥安全,降低了風(fēng)險(xiǎn),體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念。

(4）追蹤法運(yùn)用靈活,可看到醫(yī)院過(guò)程質(zhì)量的控制。

(5）幫助醫(yī)院改進(jìn)質(zhì)量的態(tài)度和行為體現(xiàn)完整。首爾兩家醫(yī)院對(duì)JCI的認(rèn)識(shí)、做法的介紹及認(rèn)證過(guò)程,真實(shí)可信,很有啟發(fā)。

這次重點(diǎn)主要培訓(xùn)美國(guó)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,該標(biāo)準(zhǔn)仍然是體現(xiàn)以病人為中心。內(nèi)容有病人獲得醫(yī)療和護(hù)理的連續(xù)性；病人和家屬的權(quán)利；患者評(píng)估；麻醉和手術(shù)護(hù)理；藥物管理和使用；病人和家屬教育；病人照護(hù)7個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域。病人照護(hù)重點(diǎn)領(lǐng)域即：(1）所有病人保健服務(wù)；(2）照顧高危患者的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)；(3）對(duì)患者病情變化的認(rèn)識(shí)；(4）復(fù)蘇技術(shù)服務(wù)；(5）食品和營(yíng)養(yǎng)治療；(6）疼痛管理和生命關(guān)懷；(7）器官/組織移植服務(wù)。美國(guó)第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)包括：質(zhì)量改進(jìn)和病人安全；預(yù)防和控制感染；治理、領(lǐng)導(dǎo)力和方向；設(shè)備管理和安全；員工資歷和教育；管理信息。五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域包括：(1）管理質(zhì)量和病人安全活動(dòng)；(2）數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量監(jiān)控；(3）驗(yàn)證和分析數(shù)據(jù)；(4）過(guò)程改進(jìn)；(5）風(fēng)險(xiǎn)管理等。

新標(biāo)準(zhǔn)中增加了病人流的管理,特別是床位的管理,有限的床位怎樣滿足病人的需求,新標(biāo)準(zhǔn)提出了縮短平均住院日與分時(shí)段預(yù)約,以改善病人流。筆者認(rèn)為這里有來(lái)自中國(guó)的元素。新版增加了APR(評(píng)審參與要求）。對(duì)醫(yī)院維持評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)狀態(tài)提出具體要求。如資料準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn),提供指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)資料等?；颊甙踩繕?biāo)的每一條測(cè)量要素均需要達(dá)標(biāo)。增加關(guān)于醫(yī)院暴力的標(biāo)準(zhǔn)；增加倫理框架和安全文化訪談；增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)質(zhì)量的指標(biāo)設(shè)定、數(shù)據(jù)利用等；增加質(zhì)量管理部門的數(shù)據(jù)傳遞職能評(píng)估等。醫(yī)院每年至少做1項(xiàng)成本績(jī)效的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；增加供應(yīng)鏈管理；增加器官移植知情同意書(shū)中關(guān)于選擇、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用副作用、費(fèi)用等標(biāo)準(zhǔn)；增加植入物管理,相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)如感染率的管理；增加對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛劑知情同意的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療設(shè)備管理改為醫(yī)療技術(shù)管理；增加對(duì)醫(yī)師考核的標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)調(diào)對(duì)弱勢(shì)群體保護(hù)的政策。

通過(guò)學(xué)習(xí)交流大家還澄清了一些認(rèn)識(shí)：(1）院長(zhǎng)訪談的目的是看院領(lǐng)導(dǎo)怎樣管理醫(yī)院的,質(zhì)量是怎么管理的,是建立在什么基礎(chǔ)上的,應(yīng)有數(shù)據(jù)支持。(2）關(guān)于品管圈,不一定都搞品管圈,不一定做PPT,能說(shuō)出來(lái)、看出來(lái)就可以。不注重形式,重在實(shí)質(zhì)改進(jìn)。(3）JCI的標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)要求每個(gè)病區(qū)都有除顫儀,但要求在需要除顫時(shí),是否能在5分鐘內(nèi)把除顫儀用上,檢查時(shí)可以演練一下。(4）醫(yī)生的授權(quán)與考核及動(dòng)態(tài)管理也要用數(shù)據(jù)說(shuō)話,質(zhì)量數(shù)據(jù)與各類人員考核相結(jié)合相關(guān)聯(lián),認(rèn)為數(shù)據(jù)是最重要的管理工具。(5）知情同意要求只要病人有意識(shí)應(yīng)該跟病人交談,但也可以尊重當(dāng)?shù)氐奈幕∪说募覍僬劵蚱渌谌秸劇?6）翻譯應(yīng)是第三方,不是本院的員工,以保證公正。(7）關(guān)于病人評(píng)估,怎么分析收集信息與診斷相關(guān),再評(píng)估的頻率怎么確定,急性病人天天評(píng),精神病人與康復(fù)病人不用天天評(píng)。評(píng)估的形式不一定統(tǒng)一用表的形式,寫在病程日志中也可以。不要為填表而填表,不要為評(píng)估而評(píng)估,不要為書(shū)寫而書(shū)寫。有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)或?qū)I(yè)評(píng)估內(nèi)容的按照要求,沒(méi)有的自己定。(8）不要用X符號(hào)標(biāo)記手術(shù)位置,因?yàn)閄符號(hào)常常是代表否定的意思或錯(cuò)誤的意思,可用O或↑來(lái)表示。(9）一般的制度應(yīng)定期更新,一般3年左右要改一次,要有修改的日期、發(fā)布的日期。外部制度應(yīng)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部制度,不是說(shuō)有了國(guó)家制定的制度自己就可以不再制定了。制度與程序要符合實(shí)際,不能照搬別人的制度,制度要讓人家看懂、能遵循。這是寫制度的目的。要有制定制度的規(guī)范,即制度的制度。(10）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要學(xué)會(huì)抓住機(jī)會(huì),評(píng)審不要影響醫(yī)療活動(dòng),不要讓病人為難,不要影響病人的搶救。在醫(yī)療活動(dòng)中病人是第一位的。

通過(guò)學(xué)習(xí),我們都感到JCI標(biāo)準(zhǔn)從第1版到第5版都體現(xiàn)以病人為中心的理念。JCI標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)開(kāi)放的標(biāo)準(zhǔn),吸收了世界各國(guó)營(yíng)養(yǎng),是一個(gè)不斷完善的、創(chuàng)新的、有活力的標(biāo)準(zhǔn),特別是吸收了中國(guó)開(kāi)展評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)。

責(zé)任編輯:劉蘭輝

2013_10_11

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