基于醫(yī)院災害脆弱性分析的傷醫(yī)應對*

徐萍風，李恩昌，雷鳴選

（1 寧夏醫(yī)科大學人文社會科學部，寧夏 銀川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大學醫(yī)學院《中國醫(yī)學倫理學》編輯部，陜西 西安 710061）

醫(yī)療職業(yè)安全倫理

基于醫(yī)院災害脆弱性分析的傷醫(yī)應對*

徐萍風1，李恩昌2，雷鳴選1

（1 寧夏醫(yī)科大學人文社會科學部，寧夏 銀川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大學醫(yī)學院《中國醫(yī)學倫理學》編輯部，陜西 西安 710061）

從脆弱性概念，醫(yī)院災害脆弱性內涵及醫(yī)患糾紛脆弱性面臨的問題等方面，具體闡述了醫(yī)院災害脆弱性分析。基于醫(yī)院災害脆弱性，保證醫(yī)療環(huán)境安全，必須從做好醫(yī)院脆弱性的加固性安全管理，協(xié)調化解、防范聯(lián)動三方面著力，具體對策包括：認真應對患者投訴，定期梳理患者糾紛，建立專職調解員或“談判專家”工作機制；加強防范，院內院外聯(lián)動。

醫(yī)院脆弱性；傷醫(yī)；醫(yī)療環(huán)境安全

近年來，由醫(yī)患糾紛所引發(fā)的醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，嚴重影響甚至破壞了正常的醫(yī)療環(huán)境。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務人員已超過1萬人。傷醫(yī)事件具有一定的國際性，是不少國家也在研究解決的難題。加拿大2005年的全國護士工作與健康調查顯示，有34%的護士在過去一年內遇到過來自病人的人身攻擊。在美國，自1997年起至少已發(fā)生過33起針對醫(yī)生和護士的兇殺案，精神科醫(yī)生和護士、急診室醫(yī)生、老年病專家、人工流產(chǎn)提供者屬高危人群。［1］只有找到傷醫(yī)惡性事件的根源，降低醫(yī)院的災害脆弱性，才能促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展，有效應對傷醫(yī)事件的發(fā)生。

1 醫(yī)院災害脆弱性分析

什么是HVA（HVA：Hazard Vulnerability analysis）？在美國FEMA的公共安全管理學院的教科書中，脆弱性的概念是從以下設問開始的：“是什么使一個事件在一個政府的管轄下變成了小問題，而在另一個政府的管轄下卻演變成了一場災難？為什么有的房子在颶風中毀壞了，另一些卻安然無恙？為什么兩次相同烈度的地震在洛杉磯只引起不到100人的死亡，而在印度的古吉拉特（Gujarat）卻導致兩萬多人的死亡？究其原因，這就是‘脆弱性’要回答的問題?！?/p>

1.1 醫(yī)院的災害脆弱性

脆弱性分析屬于災害醫(yī)學的范疇，災害醫(yī)學是一門新興的學科，任何引起設施破壞、健康狀況以及衛(wèi)生服務惡化的事件，如其規(guī)模超出本社區(qū)承受能力而需要向外部尋求援助即稱之為災害事件，聯(lián)合國定義為：災害是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類環(huán)境的破壞。

脆弱性概念有以下界定：是暴露于不利影響或遭受損害的可能性以及受威脅的程度；是遭受不利影響的能力以及概念的集合，包括：風險、敏感性、適應性和恢復力等；正是由于系統(tǒng)對擾動的敏感性和缺乏抵抗力，從而造成系統(tǒng)結構和功能發(fā)生改變的屬性。［1］可見，敏感性高，抵抗能力差和恢復能力低，是脆弱性事物的顯著表征。

醫(yī)院災害脆弱性內涵：指在醫(yī)學領域這個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分暴露于災害、壓力或擾動下可能經(jīng)歷的傷害，即醫(yī)院受到某種潛在災害影響的可能性以及它對災害的承受能力。主要包括：①某種災害發(fā)生的可能性，潛在或現(xiàn)有的外在力量、物理狀態(tài)或生物化學因素，造成大量人身傷害、疾病、死亡，并帶來財產(chǎn)、環(huán)境、經(jīng)營的嚴重損失以及其他嚴重干擾醫(yī)院功能正常發(fā)揮的可能。②這種可能性可以是直接的，也可以是間接的。有引發(fā)事件的可能、災害演變成災難的可能。其外在的表現(xiàn)形式是醫(yī)療環(huán)境被嚴重破壞、醫(yī)療工作受到嚴重干擾，醫(yī)療需求急劇增加。③這種可能性與災害的嚴重程度成正比，與醫(yī)院的抗災能力成反比。其構成涉及內部和外部的多種因素，人們對它的認識會受到主、客觀條件的制約。［3］

1.2 醫(yī)院的災害脆弱性與醫(yī)患糾紛

醫(yī)患糾紛，指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質的醫(yī)療機構中，患方當事人認為醫(yī)方當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見、形成糾紛的情形。其危害表現(xiàn)在：給醫(yī)療機構造成嚴重的社會負面影響和財務負擔；患方容易采取極端手段與醫(yī)務工作者發(fā)生沖突、造成傷醫(yī)事件；給其他就醫(yī)患者及醫(yī)務工作者造成心理陰影；影響醫(yī)院正常工作的開展，更影響醫(yī)德醫(yī)風建設。

醫(yī)學作為一門實踐性很強的科學，在診療過程中容易引起患者、患者家屬、公眾的誤解，容易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)報道，中華醫(yī)院管理學會對270家醫(yī)療機構調查顯示：全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬威脅、辱罵、毆打醫(yī)務人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結果不滿意而攻擊威脅院長的情況；［4］另據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2011年3月～8月，第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調研報告關于“醫(yī)師對職業(yè)狀況滿意與否”的調研，統(tǒng)計結果顯示，48.51%的醫(yī)療工作人員對目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，而滿意的比例僅為19.02%。［5］

2 做好對醫(yī)院脆弱性的加固性、針對性安全管理

廣泛的開放性是醫(yī)院的特點之一，也是醫(yī)院脆弱性產(chǎn)生的根源之一。

醫(yī)院承擔著“救死扶傷”，為所有公眾提供醫(yī)療服務的職責，使得其必須具有廣泛的開放性，而它的服務對象不分國籍、階層、種族、膚色；不分政治態(tài)度、信仰等，而且更趨于向脆弱人群、弱勢群體傾斜。這一特點，致使醫(yī)院24小時不設防的對全社會及所有人開放，甚至有流浪漢到醫(yī)院休息過夜。這形成了醫(yī)院特有的脆弱性，安全管理難度很大。

如何加強對這一脆弱性的安全管理？國內外學術界都作了不少研究，提出了一些具有建設性的意見。但筆者認為，應做好對醫(yī)院脆弱性的加固性、針對性安全管理，這其中有兩點特別重要。

2.1 進一步細化醫(yī)院秩序的人文化管理

在這方面，我國臺灣的經(jīng)驗值得借鑒。據(jù)張心湜院士介紹，就是在患者候診的這一常引起醫(yī)患糾紛的脆弱性環(huán)節(jié)上，臺灣的做法我們應參考。如對于掛號而未及時就診的患者再來就診時，臺灣的做法是讓其再等5個號后就診。［6］所以，如何細化我們的人文管理，使患者心平氣和的走完所有診療環(huán)節(jié)，是醫(yī)院在加強脆弱性管理上應該苦練的內功之一。

2.2 加強剛性安全管理措施

在這方面，原衛(wèi)生部、公安部在2012年就發(fā)布了《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》，明確規(guī)定，“禁止任何單位和個人以任何理由、手段擾亂醫(yī)療機構的正常診療秩序，侵害患者合法權益，危害醫(yī)務人員人身安全，損壞醫(yī)療機構財產(chǎn)?！辈⑶覍υ卺t(yī)療機構焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事等七種行為，規(guī)定由公安機關依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》進行處罰，構成犯罪，依法追究刑事責任。今年4月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，強調對涉醫(yī)違法犯罪要依法追究，堅決打擊；并對各類涉醫(yī)違法犯罪的適應法律法規(guī)提出了意見；還都對如何積極預防和妥善處理醫(yī)療糾紛，建立健全協(xié)調配合機制提出了意見。這都是國家加強醫(yī)療機構脆弱性安全管理的剛性舉措，必須認真貫徹。

另外，筆者也贊同一些專家的建議，在一些傷醫(yī)事件多發(fā)的醫(yī)療機構入口，安裝安全檢查設備，嚴禁刀、棍及易燃易爆物品進入院內。［4］當然，這需要人力物力的支持，但為了保障安全，為廣大醫(yī)務工作者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，是值得的。

3 傷醫(yī)應對的其他策略

基于醫(yī)院災害脆弱性分析，要切實解決醫(yī)療環(huán)境安全問題，還應設立協(xié)調化解機制、防范聯(lián)動機制，應對傷醫(yī)危機。

3.1 協(xié)調化解機制

3.1.1 認真應對患者投訴。

醫(yī)院要認真落實國家衛(wèi)計委關于《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知中第四章接待與處理投訴第二十條規(guī)定，“醫(yī)院應當建立暢通、便捷的投訴渠道，在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式。有條件的醫(yī)院可設立網(wǎng)絡投訴平臺，并安排人員處理、回復患者投訴?！币约暗诙粭l醫(yī)院投訴接待實行‘首訴負責制’有關精神。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)調處理的，應當盡量當場協(xié)調解決；對于無法當場協(xié)調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.1.2 定期梳理醫(yī)患糾紛。

醫(yī)院要落實負責部門和工作人員，定期對醫(yī)患糾紛進行摸排、建立檔案、及時分析，特別要認真梳理未解決的醫(yī)療糾紛，梳理糾紛中的各個環(huán)節(jié)，對摸排梳理中發(fā)現(xiàn)的有可能引發(fā)涉醫(yī)事件的患者、家屬和相關醫(yī)務人員要主動接觸，及時引導患方尊重醫(yī)學科學，不將醫(yī)患矛盾針對醫(yī)生個人，充分尊重和保護醫(yī)生積極、正當?shù)尼t(yī)療活動，發(fā)揮醫(yī)療團隊的組織性、協(xié)調性和配合性。以組織形式出面，不允許患者以及家屬糾纏醫(yī)生個人，避免醫(yī)生因醫(yī)患糾紛的發(fā)生而影響工作。

3.1.3 建立專職調解員或“談判專家”工作機制。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方為了制造聲勢，常要求較多人員參與溝通，而醫(yī)院一方面要控制參與溝通的人員數(shù)量不超過4人，另一方面要派出專業(yè)調解員或相關“談判專家”以及醫(yī)院聘請的法律顧問參與協(xié)調。面對極易激化的矛盾，首先要做到宜少不宜多，即先聽患方訴說事情的經(jīng)過，多聽少說，不急于表態(tài)；二是宜緩不宜急，即不繼續(xù)惡化糾紛，采取冷處理，使糾紛達到制止而不至于惡化的局面；三是宜粗不宜細，就是說不要對醫(yī)患糾紛發(fā)展過程中的每一句話，每一個細微行為都追究，避免在小事上糾纏不清、斤斤計較。當患方不能接受醫(yī)院的調解，或醫(yī)患雙方分歧較大時，應向患方表明醫(yī)院的立場，引導其通過鑒定或訴訟的途徑解決糾紛。

3.2 防范聯(lián)動機制

3.2.1 加強防范。

醫(yī)院要成立由主管醫(yī)療糾紛的副院長任組長，專職人員及律師組成的“重大醫(yī)療糾紛應急處理領導小組”，負責組織、協(xié)調、指導醫(yī)院各職能部門開展工作。該小組要常設醫(yī)患關系辦公室，配備高素質的“醫(yī)患溝通”人員，負責與患方溝通交流。同時要充分發(fā)揮警務室保障正常醫(yī)療秩序、履行警務職能、尤其是對不法分子的威懾職能，當醫(yī)院災害脆弱性問題顯現(xiàn)時，要積極尋求政府部門與公安機關支援，請求行政干預，［7］尋求社會力量化解醫(yī)院災害。

3.2.2 院內院外聯(lián)動。

院內聯(lián)動：醫(yī)院的院長辦公室、醫(yī)務、保衛(wèi)等部門要建立聯(lián)動機制。對尚未化解的醫(yī)患糾紛要密切關注，相互通報最新進展；對可能發(fā)生泄憤、報復、傷醫(yī)等極端行為的科室，要布置保衛(wèi)力量重點值守、巡控，嚴防惡性事件發(fā)生；對醫(yī)患糾紛指向醫(yī)務人員，醫(yī)院一定要盡到保護義務，精神撫慰甚至貼身保衛(wèi)等必要手段。

院外聯(lián)動：在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)現(xiàn)有可能造成現(xiàn)實危害的情況和可疑人員，要及時報告屬地衛(wèi)生行政部門和公安機關，公安機關不僅要與醫(yī)院警衛(wèi)室長期聯(lián)動，還要與醫(yī)院“重大醫(yī)療糾紛應急處理領導小組”建立聯(lián)動機制，及時梳理排查可能影響醫(yī)院安全的事件苗頭，指導醫(yī)院落實預警防范措施，對發(fā)生的各類傷醫(yī)事件，要迅速出警，依法予以查處。

在適應民眾日益增長的醫(yī)療需求的同時，醫(yī)院及相關部門一定要正視醫(yī)院的脆弱性特點，將設立醫(yī)療公共場所糾紛預警及應急響應機制提到議事日程，才能還醫(yī)者一個安全、安心的醫(yī)療環(huán)境。

［1］ Mark Siegler.美國社會如何應對醫(yī)生與護士的工作場所暴力［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27（1）：24.

［2］ 李鶴，張平宇，程葉青.脆弱性的概念及其評價方法［J］.地理科學進展，2008，27（2）：18-25.

［3］ 尹毅霞，林栩，區(qū)凌冰，等.開展災害脆弱性分析，加強醫(yī)院應急管理［J］.右江醫(yī)學，2013，41（1）：126-127.

［4］ 王愛琪.衛(wèi)生部公安部聯(lián)合發(fā)布《關于維護醫(yī)療秩序的通告》嚴厲打擊侵害醫(yī)務人員行為［EB/ OL］.http：www.sinoins.com/news/101214/ 69776.html，2012-05-03.

［5］ 王永軍.中國發(fā)布醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調研報告［EB/ OL］.http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ wangyongjunhdf_662552040.htm，2011-08-09.

［6］ 張心湜.良醫(yī)之培育［J］.中國醫(yī)學倫理學，2013，26（1）：5-7.

［7］ 劉愛兵，辛德清，曹建華.建立醫(yī)療糾紛應急機制應對重大醫(yī)療糾紛［J］.臨床誤診誤治，2012，（8）：15.

〔修回日期2014-04-11〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Countermeasures for Injury to M edical Staff Based on Hospital Vulnerability Analysis

XU Ping-feng1，LIEn-chang2，LeiMing-xuan3
（1 Department of Humanities&Social Sciences，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China，E-mail：xupingfeng7925@qq.com；2 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

In this paper，hospital disaster vulnerability was analyzed from the conceptof vulnerability，the connotation of the hospital disaster vulnerability and the problems of doctor-patient disputes vulnerability，and so forth.Based on hospital disaster vulnerability，in order to ensure the safety ofmedical environment，it should focus on three aspects：do the hospital disaster vulnerability of inforcement and safemanagement，coordination，prevent cooperation.The specificmeasures include：seriously dealingwith complaints，examing patients disputes on a regular time，establishing the full-timemediator or＂negotiator＂workingmechanism；to strengthen prevention，hospital cooperation；establishing primary，secondary，tertiary early warningmechanism and implementation plans.

Hospital Vulnerability；Injury to Medical Staff；Safe Medical Environment

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0361-03

2014-03-07〕

*2013年國家社會科學規(guī)劃項目階段性研究成果，項目批準號：13BSH040