高新技術(shù)在臨床檢驗(yàn)應(yīng)用中的倫理研究

黃 龑

（南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310007，522633363@qq.com）

高新技術(shù)在臨床檢驗(yàn)應(yīng)用中的倫理研究

黃 龑

（南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310007，522633363@qq.com）

通過對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的回顧與定位，引出了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在高新技術(shù)應(yīng)用中的七項(xiàng)高新技術(shù)，從醫(yī)學(xué)倫理的視角出發(fā)，提出了醫(yī)學(xué)高新技術(shù)在應(yīng)用于臨床、服務(wù)于病人的過程中，高技術(shù)與高情感、高質(zhì)量、高責(zé)任、高技術(shù)人才、高醫(yī)德、高效益之間應(yīng)把握的倫理原則，進(jìn)一步為高新技術(shù)在臨床檢驗(yàn)應(yīng)用中的倫理研究提供借鑒意義。

高新技術(shù)；臨床檢驗(yàn)；醫(yī)學(xué)倫理；檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

1 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展回顧與定位

自醫(yī)學(xué)產(chǎn)生后就有了簡單的檢驗(yàn)存在，并伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。最初的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是為了滿足臨床所需而設(shè)的一些試驗(yàn)項(xiàng)目，如常規(guī)化驗(yàn)。直至20世紀(jì)中葉，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)才有了一定拓展，分設(shè)臨床檢驗(yàn)學(xué)、臨床生物化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床細(xì)菌學(xué)等專業(yè)。至20世紀(jì)末，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，多專業(yè)學(xué)科的自動(dòng)化檢驗(yàn)先后呈現(xiàn)。與此同時(shí)，分子生物學(xué)等相關(guān)技術(shù)的出現(xiàn)，使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的內(nèi)涵和外延得到了極大的豐富和擴(kuò)充，并很快應(yīng)用到臨床生物醫(yī)學(xué)中，使臨床醫(yī)學(xué)在診斷、治療中有了實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的廣泛支持，對醫(yī)療水平的提高起到巨大的促進(jìn)作用?？缛?1世紀(jì)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展更是突飛猛進(jìn)，檢驗(yàn)技術(shù)的高端化，檢驗(yàn)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，檢驗(yàn)項(xiàng)目的多樣化，大大滿足了臨床醫(yī)學(xué)諸多學(xué)科的發(fā)展需求，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的特殊地位欲加彰顯。

2 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中高新技術(shù)應(yīng)用管窺

目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中高新技術(shù)應(yīng)用主要有以下幾項(xiàng)：①分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。分子生物學(xué)技術(shù)將成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的前導(dǎo)技術(shù)，因?yàn)闄z驗(yàn)醫(yī)學(xué)各學(xué)科均需涉及應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，該技術(shù)將滲入并推動(dòng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的各學(xué)科發(fā)展。實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的分子生物學(xué)技術(shù)主要是多種形式的體外基因擴(kuò)增技術(shù)，其主要代表是聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），現(xiàn)已有多種形式的PCR，其重要發(fā)展趨勢是：從定性PCR到定量PCR和PCR的全自動(dòng)化。②標(biāo)記免疫分析技術(shù)。新標(biāo)記物的發(fā)展與聯(lián)合應(yīng)用，單克隆以及基因工程抗體的應(yīng)用和免疫放大技術(shù)，可明顯提高檢測的特異性，可實(shí)現(xiàn)分子水平的檢測。③流式細(xì)胞技術(shù)。目前流式細(xì)胞技術(shù)已從研究實(shí)驗(yàn)室走入臨床實(shí)驗(yàn)室，此項(xiàng)技術(shù)主要用于檢測人體細(xì)胞免疫狀態(tài)，進(jìn)行組織配型及監(jiān)控移植物的排斥反應(yīng)，血液系統(tǒng)疾患的檢查與分型，血栓與止血缺陷的檢查，細(xì)胞DNA定量與細(xì)胞周期分析以鑒定腫瘤細(xì)胞及評價(jià)化療效果，檢測細(xì)胞凋亡情況，檢測細(xì)胞特異性標(biāo)記物如受體等。④生物芯片技術(shù)。生物芯片上探針分子或蛋白質(zhì)分子有序地固定在各種載體上，成為檢測用芯片，可以與樣品中靶分子特異結(jié)合，再通過標(biāo)記有熒光或膠體金的二抗與靶分子特異結(jié)合，實(shí)現(xiàn)高通量、多信息量的檢測，并利用專用軟件給出檢測結(jié)果，并將生物芯片圖像和檢測結(jié)果存入數(shù)據(jù)庫中，從而完成從芯片檢測、分析，到資料查詢、報(bào)告打印等工作。⑤自動(dòng)化與信息技術(shù)。自然科學(xué)的最新成就迅速推動(dòng)各種檢測儀器的進(jìn)步，于是出現(xiàn)多用途的大型自動(dòng)分析儀，可同時(shí)做生化、血液、免疫、藥物等項(xiàng)目以及精細(xì)的、多用途分析系統(tǒng)，將改變檢驗(yàn)科現(xiàn)存的專業(yè)分工并推動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化，自動(dòng)化技術(shù)的實(shí)現(xiàn)可以使遠(yuǎn)程實(shí)驗(yàn)室診斷系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用。⑥生物傳感器技術(shù)。生物傳感器在檢驗(yàn)中的應(yīng)用，可測定離子、氣體、底物、酶、有機(jī)物、代謝物、抑制物、污染物、抗生素、維生素、PH等，生物傳感器與芯片的應(yīng)用將使檢驗(yàn)儀器小型化、靈活而多用途。⑦生物免疫治療技術(shù)。這種治療方法是從患者體內(nèi)提取不成熟的免疫細(xì)胞，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的作用，以有效解決傳統(tǒng)手術(shù)、放化療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、副作用大的弊端。［1］目前，此項(xiàng)技術(shù)已在部分三甲醫(yī)院實(shí)施，為腫瘤患者提供了新的選擇，帶來了新的福音。

3 高新技術(shù)應(yīng)用中應(yīng)把握的倫理原則

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)是應(yīng)用于臨床、服務(wù)于病人的，既有正效應(yīng)，也有一定負(fù)效應(yīng)，然而如何使正效應(yīng)最大化，負(fù)效應(yīng)最小化，這就要從病人的利益出發(fā)來定奪，從醫(yī)學(xué)道德的規(guī)范來審視，從醫(yī)學(xué)倫理的視角來思辨，把握好以下原則。

3.1 高技術(shù)與高情感的原則

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是高于民眾心理、生理之上的精神層面上的關(guān)懷，［2］醫(yī)務(wù)工作者在為患者提供高技術(shù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，全面提供心理的、精神的、情感的安慰和援助，要有高度的憐憫之心，提供富于人情味的服務(wù)，不可有絲毫冷漠怠慢之意。以人為本，服務(wù)于人是醫(yī)學(xué)的最終價(jià)值目標(biāo)。堅(jiān)持“人性化”服務(wù)的精細(xì)、溫馨、高效、優(yōu)質(zhì)最重要。［3］

3.2 高技術(shù)與高質(zhì)量的原則

醫(yī)院的知名度和美譽(yù)度效應(yīng)，主要取決于醫(yī)療質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，是診斷的“偵察兵”與“秤盤星”，它以定性而且大量的是以定量的數(shù)據(jù)向臨床醫(yī)生提供對病人診治和預(yù)后的科學(xué)數(shù)據(jù)，有些數(shù)據(jù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以說檢驗(yàn)質(zhì)量的優(yōu)劣非同小可，直接影響臨床醫(yī)療工作。檢驗(yàn)質(zhì)量與病人的切身利益息息相關(guān)，與臨床治療密切相聯(lián)。例如一位懷孕7個(gè)月的準(zhǔn)媽媽張女士因左下肢腫脹5天，突然出現(xiàn)呼吸困難等癥狀被送到醫(yī)院急診室。接診醫(yī)師高度懷疑患者為急性肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成，在安排CT等相應(yīng)影像學(xué)檢查的同時(shí)，申請多科會診。首先趕到現(xiàn)場的檢驗(yàn)醫(yī)師再次追問病史，得知患者的姑媽也曾出現(xiàn)過下肢腫脹的癥狀。他提出還需做D-二聚體（D-D）、易栓癥等檢測，以深入了解患者的生理和病理狀況，在隨后的多科會診中，檢驗(yàn)醫(yī)師對各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了解釋和評估，為患者確診和臨床治療方案的制訂提供了重要參考?？紤]到患者25歲、正處于妊娠期，并且有血栓病家族史，檢驗(yàn)醫(yī)生懷疑可能是由于遺傳因素導(dǎo)致血栓發(fā)生，又為患者進(jìn)行蛋白C活性的基因檢測。2周后的檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，患者為遺傳性蛋白C缺陷癥。“潛伏”在血栓背后的另一疾病被檢驗(yàn)師發(fā)現(xiàn)。這一病例描述了檢驗(yàn)醫(yī)師決不能只見“標(biāo)本”不見病人，而應(yīng)參與臨床，與臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，對各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行合理解釋和評估。［4］唯如此方可在高技術(shù)條件下真正提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量。

3.3 高技術(shù)與高責(zé)任的原則

掌握和使用高新技術(shù)一定要有高度的職業(yè)責(zé)任感，否則高技術(shù)條件下同樣會出現(xiàn)誤測、誤報(bào)、誤診的問題。曾有一個(gè)20歲青年男性患者因“反復(fù)發(fā)熱半個(gè)月”入院?；颊甙雮€(gè)月來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，繼而高熱，可達(dá)39.8℃。對癥處理后汗出熱退，病程中無明顯咳嗽、咯痰、無腹痛、腹瀉、無腰痛、無尿頻、尿急、尿痛等。查體無特殊陽性體征。按照發(fā)熱待查在呼吸科住了兩周，查了血培養(yǎng)，炎性指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)、風(fēng)濕指標(biāo)、骨髓穿刺等均未見明顯異常，血常規(guī)提示輕度貧血，白細(xì)胞輕度降低。經(jīng)廣譜抗生素抗感染治療未見好轉(zhuǎn)。后來請一名老教授查房，他建議患者寒戰(zhàn)時(shí)查血涂片找瘧原蟲。當(dāng)天晚上正好患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱，給患者采了耳血涂片，送急診化驗(yàn)室，半小時(shí)后，電話匯報(bào)未見瘧原蟲。第二天科主任查房后請檢驗(yàn)科上級醫(yī)生復(fù)片，回報(bào)見可疑瘧原蟲，隨機(jī)請疾病控制中心工作人員鑒定，明確為惡性瘧原蟲感染。血涂片找瘧原蟲的陽性率也有限，尤其是惡性瘧，由于其發(fā)育緩慢，早期常不易查到。而晚期出現(xiàn)大量瘧原蟲血癥，又使大量含瘧原蟲的紅細(xì)胞粘附聚集于內(nèi)臟微血管中，亦難以在外周血中查見，故鏡檢時(shí)應(yīng)格外仔細(xì)。［5］可見，若沒有臨床和檢驗(yàn)的密切結(jié)合，沒有檢驗(yàn)科高度的認(rèn)真負(fù)責(zé)精神，有些疾病就會被誤診。

3.4 高技術(shù)與高技術(shù)人才的原則

高精尖技術(shù)和新儀器設(shè)備如果缺乏掌握高水準(zhǔn)操作的技術(shù)人員將難以發(fā)揮應(yīng)有的功效。從某種意義上而言，低技術(shù)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員操作高新技術(shù)設(shè)備，不僅不能提高醫(yī)療服務(wù)水平，反而使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。在知識經(jīng)濟(jì)時(shí)代，新的知識層出不窮，科技飛速發(fā)展，人人都需要用新的知識豐富自己的頭腦。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的高技術(shù)人才培養(yǎng)，不僅應(yīng)重視少數(shù)領(lǐng)軍人才的培養(yǎng)，而且還應(yīng)注重人才梯隊(duì)的形成和創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，唯如此，方可充分發(fā)揮人才優(yōu)勢，增強(qiáng)核心競爭力。

3.5 高技術(shù)與高醫(yī)德的原則

醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則。我們知道，任何的醫(yī)療行為皆是技術(shù)性和倫理性的統(tǒng)一。亦即醫(yī)術(shù)和醫(yī)德是你中有我，我中有你而密不可分的。高技術(shù)的應(yīng)用更要重視醫(yī)德規(guī)范的全面要求，不可陷入唯技術(shù)論中，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，醫(yī)術(shù)是本、醫(yī)德是魂，本魂結(jié)合大醫(yī)可成。

美國特魯多（E.L.Trudeau）醫(yī)師的墓志銘：“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！闭f明醫(yī)學(xué)并不是萬能的，人文關(guān)懷需要系于醫(yī)療活動(dòng)的全過程，并充滿關(guān)懷與安慰。這是一種人性光芒的傳遞，是醫(yī)學(xué)真諦的表達(dá)，是醫(yī)生職業(yè)生涯的發(fā)光點(diǎn)，也是最能感動(dòng)人們心靈的地方。

3.6 高技術(shù)與高效益的原則

人們一般認(rèn)為，基層醫(yī)生由于診斷設(shè)備和接診病人的局限性，誤診率會比大醫(yī)院高。其實(shí)不然，基層醫(yī)院對疑難疾病誤診率可能偏高，而對基層發(fā)病率高的疾病，其判斷水平卻勝過大醫(yī)院。有人對1.6萬例流行性出血熱病例分析發(fā)現(xiàn)，總誤診率14%，基層醫(yī)院誤診率約8%，二級醫(yī)院27%，而三級醫(yī)院最高達(dá)37%。這說明，無論大醫(yī)院還是小醫(yī)院，醫(yī)生只有認(rèn)識了面對的疾病才能準(zhǔn)確診斷。同時(shí)也提醒患者，不要陷入認(rèn)識誤區(qū)。［6］筆者結(jié)合近年很多體檢病人情況分析，在檢驗(yàn)不斷拓展“大套組”化驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)的人群中，其陽性率并不高，在臨床資料分析中病人過度檢查、頻繁檢驗(yàn)、層層檢查，還有的甚至把航天員檢驗(yàn)的項(xiàng)目全部實(shí)施，往往效果并不理想，這種趨利行為不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，并且加重服務(wù)對象的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，除了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和“開單提成”增加外，從綜合效益而論，不管是經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、技術(shù)效益等都不算高，因此應(yīng)從“為了病人一切”的倫理高度予以重視，尤其應(yīng)把健康體檢的知情權(quán)，選擇權(quán)交還給被檢對象或病人，做到誠信服務(wù)，根據(jù)病人真正需要進(jìn)行選擇檢查才會產(chǎn)生良好的效益。當(dāng)前應(yīng)防范“醫(yī)學(xué)技術(shù)主義”作祟。醫(yī)學(xué)技術(shù)主義是指醫(yī)學(xué)在科學(xué)技術(shù)發(fā)展到一定水平時(shí)出現(xiàn)的異化現(xiàn)象：醫(yī)者的理性思維和人文情感，患者的情感和尊嚴(yán)都失去了自己的空間，為人類服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)從一種技術(shù)手段變?yōu)槔浔尼t(yī)學(xué)主宰。［7］

4 未來展望

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展思路是將從縱向單一的學(xué)科建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)闄M向綜合融合的學(xué)科建設(shè)。在這種學(xué)科體系和模式之下，關(guān)于醫(yī)學(xué)人文整合的思維方式更加凸顯，檢驗(yàn)學(xué)科與臨床學(xué)科交叉滲透、相互結(jié)合的更加緊密。也就是說，今后檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員除了重視本學(xué)科的專業(yè)知識學(xué)習(xí)外，還要重視人文學(xué)科知識的汲取。同時(shí)還要重視臨床知識的學(xué)習(xí)掌握，檢驗(yàn)人員要走出實(shí)驗(yàn)室，與病人直接接觸，與臨床醫(yī)務(wù)人員密切結(jié)合共診、共治，更好造福病人。檢驗(yàn)醫(yī)師是檢驗(yàn)與臨床之間溝通的橋梁。檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)積極參與會診、搶救、病例討論，指導(dǎo)臨床醫(yī)師開取檢驗(yàn)項(xiàng)目。有條件的檢驗(yàn)醫(yī)師，可以獨(dú)立開設(shè)專家/專病門診。［5］隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，分支學(xué)科越來越細(xì)，高新技術(shù)的不斷引進(jìn)，新項(xiàng)目的大量涌現(xiàn)，醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室的紛紛建立，這就對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)提出了新的更高、更多的倫理要求，檢驗(yàn)倫理的研究討論就成了一個(gè)重要問題。

［1］ 王萍萍.新技術(shù)應(yīng)用提高癌癥治愈率［N］.中國電視報(bào)，2013-11-14（A11）.

［2］ 何一梅.彰顯醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.管理觀察，2009，（34）：98.

［3］ 孫延斌，向鴻梅.實(shí)踐醫(yī)學(xué)生情商教育 構(gòu)建和諧就醫(yī)環(huán)境［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（4）：509.

［4］ 譚嘉.“內(nèi)外兼修”彌合檢驗(yàn)與臨床裂隙［N］.健康報(bào)，2013-10-23（2）.

［5］ 陳曉峰.一張血涂片解決發(fā)熱難題［N］.健康報(bào)，2013-9-3（8）.

［6］ 陳飛.小病在大醫(yī)院更容易誤診［N］.報(bào)刊文摘，2013-10-28（4）.

［7］ 李先進(jìn).從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理視域析“看病貴”［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（6）：43.

〔修回日期2014-02-07〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Discussion on the App lication of Advanced Technology in Clinical Exam ination

HUANG Yan
（Department of Laboratory Medicine，Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region，Hangzhou 310007，China，E-mail：522633363@qq.com）

Based on reviewing the development of laboratory medicine，this paper introduced seven advanced technologies in medical practices.All things are divided into two parts，advanced technology has both positive effect and negative effects，this paper analyzed the ethical principles of advanced technology，high emotion，high quality，high responsibility，high talents，high morals and high benefit，provides further reference for ethical research in clinical examination.

Advanced Technology；Clinical Examination；Medical Ethics；Laboratory Medicine

R-052

A

1001-8565（2014）03-0347-03

2014-01-07〕