急診科以患者為中心的五步式壞消息告知法應用

劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，詹永杰，陳志華，劉德軍

急診科以患者為中心的五步式壞消息告知法應用

劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，詹永杰，陳志華，劉德軍

（寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診外科，浙江 寧波 315200，756568281@qq.com）

介紹了以急診患者為中心的五步式溝通模式，五個步驟是：預先計劃，將壞消息告訴給患者，了解患者的情緒、看法、待議事項以及是否愿意討論下一步計劃，將詳細信息告訴給患者，達成共識。并就五個步驟里的注意問題和方法作了交流。

醫(yī)患溝通；急診科；壞消息；五步式告知法

急診科歷來是醫(yī)療糾紛的高發(fā)場所，急診患者發(fā)病急、病情重、病種復雜，急救治療有時效性，患者和家屬焦慮程度高，醫(yī)生既要在短時間內(nèi)處置好患者，還要安撫好患者和家屬的情緒，所以在急診科，告知相當重要。以患者為中心的溝通模式強調(diào)引導患者說出自己對疾病的看法，并將他們的看法作為此次溝通的重點。［1］事實上，在所有有效的壞消息告知模式中，每一種都強調(diào)了同一件事情，即設法了解患者對壞消息的看法。［2］

以急診患者為中心的五步式溝通模式是一種可取的模式，因為它重點強調(diào)了如何應對患者聽到壞消息后的理性和感性反應。在這五步中，以患者為中心的步驟是第三步，它是該模式中最重要的步驟，也就是說在以患者為中心的模式中，患者處于核心位置。

1 預先計劃

預先計劃始于為患者安排化驗或檢查操作時，因為它們的檢查結果有可能是不好的。如果真是不好的，則需要提前考慮一下，如何將不好的檢查結果告訴給患者。安排檢查和公布結果之間不應間隔太長時間，因為對于患者而言，這非常重要。［3］何時安排復診是一個重要的問題。急診科病人的病情都比較急，而由哪位醫(yī)生陪同復診也是必須要考慮的。

2 將壞消息告訴給患者

2.1 了解患者是否知情

醫(yī)務人員應該了解患者是否已經(jīng)掌握一些病況，因為有的患者對病情也有一些了解，如急性闌尾炎，曾經(jīng)確診，經(jīng)保守治療后，又腹痛，患者就可能認為是急性闌尾炎再次發(fā)作。了解患者是否知情，知道患者對之前聽到的消息或自己的猜測有哪些反應，這些可以幫助醫(yī)生選用一個最佳的方案將壞消息告訴給患者。要預先聲明有一個壞消息，因為對于患者來說，突如其來的壞消息是最令人措手不及的。預先聲明的目的是讓患者在聽到壞消息前做好心理準備，即使時間很短促。

2.2 將壞消息告訴給患者

當患者做好“心理準備”后，醫(yī)生應該以簡明的方式將壞消息告訴給患者，并確保用詞準確、通俗易懂，以防患者產(chǎn)生誤解，醫(yī)生應該根據(jù)對患者的了解選擇患者可以理解的詞語。

醫(yī)生要盡量避免使用委婉的詞語或術語，因為這樣可能會使一些患者誤解，醫(yī)生使用委婉詞語的目的不是隱瞞壞消息，而是不想讓患者立即意識到情況不妙，以免強烈的刺激患者，但這并不會消除患者的痛苦。相反，這在急診可能會引來不必要的糾紛。醫(yī)生應該將情況清楚地告訴給患者，這不僅可以讓患者面對現(xiàn)實，而且有助于醫(yī)生幫助患者應對壞消息。將壞的消息以簡明的方式告知給患者后，醫(yī)生就完成了壞消息告知環(huán)節(jié)，并進入下一環(huán)節(jié)：傾聽患者的感受，注意患者對壞消息的反應。

3 了解患者的情緒、看法、待議事項以及是否愿意討論下一步計劃

在急診科，醫(yī)生在公布壞消息之后，最好運用一系列的溝通技巧將重心轉(zhuǎn)移到患者的反應和需求上。要達到這一目的，醫(yī)生可以運用多種方法的不同組合。［4］

3.1 沉默

對于成年患者，醫(yī)生的沉默有時代表的是尊重，即醫(yī)生知道患者聽到消息后需要時間考慮，而且在沉默的同時，醫(yī)生也給患者提供了反應的機會。醫(yī)生在沉默的同時也可作一些非言語性暗示，以表示自己正在等待患者的反應，比如身體稍微往前傾斜，撫摸一下患者的手臂等，這些均表明醫(yī)生理解他所告知的消息不好。

3.2 提供指引

在急診搶救室，醫(yī)生面對的最多的是死亡或者處在死亡邊緣的患者。如急性心肌梗塞的病人，在搶救之后，仍面臨死亡的可能。所以在醫(yī)生公布壞消息之后，要緊接著繼續(xù)引導患者，可以說：“在給您講解您的病情和治療之前，我想先聽聽您對這個消息的第一認識和看法”。而后，醫(yī)生需要觀察患者神情。

3.3 采取主動聆聽法

有些情緒和擔憂可能屬于難言之隱?；颊呓?jīng)常使用一些“暗示性話語”向醫(yī)生透露這些感受，這意味著他們有更加難以言表的苦衷。醫(yī)生可以采用主動聆聽技巧探究這些難言的苦衷。［5］

3.4 引導患者說出自己的觀點和感受

了解患者的所知所想，并探究患者一直以來對所患疾病的感受。了解患者對當前疾病的個人感受有助于指導進一步交談。

3.5 確定進行下一步交談的最佳方式

在繼續(xù)交談之前，醫(yī)生應該先確認患者是否愿意聽取更多信息，患者對信息詳細程度的要求，進行這一交談的最佳時間，患者家屬是否應該在場？

4 將詳細信息告訴給患者

4.1 確定待議事項

在分享信息之前，醫(yī)生要先確認患者的問題和待議事項。對于患者的問題，首先要描述一下患者的病情、預后、可采取的治療以及每種治療的優(yōu)缺點，患者的治療意見，即制定一個符合患者的價值取向、興趣以及期望值的治療方案，每位患者所獨有的待議事項。

醫(yī)生可以采用“詢問-講解-詢問”的模式，即：詢問——關于自己的病情，患者已經(jīng)知道哪些信息；講解——根據(jù)患者的需要，醫(yī)生詳細向他們解釋病情；詢問——對剛剛聽到的信息，患者有何理解。

這一方案模式會產(chǎn)生良好的效果，［6］醫(yī)生通過了解患者的反應，不僅可以知道患者已經(jīng)掌握哪些知識，而且可以根據(jù)患者的知識水平確定在與患者交談時應使用哪些詞語或哪種層次的語言。讓患者先講有助于醫(yī)生了解患者病情的語言。在接下來的解釋中，醫(yī)生不僅要給患者提供他們所不知道的信息，而且還要注意患者的感受，患者通常已經(jīng)掌握了某些信息。知道患者掌握了哪些信息可以避免不必要的重復。在開始交談之前應該先明確患者存在哪些誤解。當存在誤解時，醫(yī)生應就相關問題給予著重解釋，先了解患者知道哪些信息，然后再以此為基礎進行交談。因為，在已知信息的基礎上補充新信息更容易被患者記住。

4.2 講解

醫(yī)生在了解患者的理解之后，便可以將必要的信息告訴給患者，其中需要提到一些關鍵的醫(yī)學術語，在這里，醫(yī)生應當用淺顯易懂的詞語對這些術語進行解釋。在提供信息時應不時地停頓一下，以確?；颊吣軌蚵牰蛘咴儐柣颊呤欠衲軌蚶斫?。

4.3 解釋問題時采用輔助工具，或采用輔助工具幫助患者做決定

信息分享過程是否有效，其真正的考驗是患者能否很好地理解和利用這些信息。在這個過程中，醫(yī)生可以采取一些方法幫助患者學習和理解相關知識，比如借助一些相關的臨床材料或者借助相關的疾病圖片或解剖圖譜。

在分享一般信息和重要信息時，探索或開發(fā)決策輔助工具會發(fā)揮有效作用。近期的一些研究表明，使用帶有大量圖片的流程圖作為決策輔助工具可幫助患者記住有用的信息。另外，據(jù)研究顯示，當患者面臨復雜的情況時，決策輔助工具也可以幫助他們做決定。［7］

5 達成共識

達成共識是指醫(yī)患雙方對實際情況有一個共同的認識，而且彼此能夠理解對方的價值取向和利益訴求。當達成共識后，醫(yī)患雙方能夠制定一個共同的計劃，可以針對性地解決患者的需求。但達成共識是一個困難的事情，因為大多數(shù)患者都想?yún)⑴c決策的制定，醫(yī)生與患者在形成共識的過程中，可以采取如下的方法。

5.1 決策分析法

決策分析法是一種不太正式的方法，具體是指醫(yī)生將相關的決策全部列出來，然后為患者詳細講解每種決策的優(yōu)缺點。決策分析法比較符合大多數(shù)醫(yī)療決策的性質(zhì)，即通常要求患者權衡利弊，最后取一個折中方案。在交談或協(xié)商過程中，醫(yī)生應該引導患者說出自己的看法，并分享自身的經(jīng)驗，比較各種決策的短期和長期影響，對比各種決策的優(yōu)勢和缺點。［8］

5.2 將患者的價值取舍納入到?jīng)Q策制定過程中

患者的價值取向可以在多個方面影響決策的制定。醫(yī)生應探究患者對以下問題的想法和感受：［9］短期生存相對于以增加短期致病率和死亡率為代價的長期生存；減除疼痛和不適的重要性；與家人的關系；患者的疾病對其家人有何影響；宗教信仰；患者及其家人在經(jīng)濟方面的考慮；“從容生活”的重要性。發(fā)現(xiàn)這些價值取向的最佳方法是全面系統(tǒng)地探究患者的價值取向和信仰。

5.3 找出矛盾所在，確立決策標準

某些患者的決策既清楚又明確。例如，在急診重癥病房，有些患者可能會不顧一切痛苦、不惜一切代價維持每天的生存。與此相反，有的患者則拒絕一切可以延長壽命的治療。以積極治療與個人舒適相比，不同的患者通常有不同的感受?；颊叩男那橥ǔ：軓碗s，告訴患者這一點會有助于交談。如果患者確實很矛盾，那么醫(yī)生可以通過設定一些標準幫助患者分析矛盾的兩個方面。比如，患者可能會選擇接受某些治療，但同時明確指出，接受治療的前提是這項治療必須要達到一定的療效標準。醫(yī)患雙方應對這些標準進行討論。

不管在急診門診部，還是在急診搶救室、急診病房及急診重癥監(jiān)護室，當找到一個醫(yī)患雙方均比較滿意的治療方案后，醫(yī)生都應對治療決定做一個總結。在總結中，醫(yī)生不僅要談到當前的治療決定，還應告訴患者將來方案若有更改，應遵循什么標準。確認患者理解談話內(nèi)容，確定方案切實可行，闡明雙方的責任。它并不只是一項例行程序，務必落實到工作實踐中。有兩種方法可用于檢查患者是否理解談話內(nèi)容。一種方法是問一個封閉式問題，醫(yī)生可以問患者“您聽懂了嗎？”雖然這種方法看似簡單而且也許不會讓患者難堪，但是很多患者會說自己能夠聽懂，但事實上卻并沒聽懂。另一種方法則相對較好一些，即詢問患者“有關您的病情和治療方案，您聽懂了哪些？”這是“詢問-講解-詢問”法中的第二個“詢問”。一項研究表明，當評估患者的理解程度時，醫(yī)生會問“您聽懂了哪些？”或“您聽懂了嗎？”，但是當問及患者更喜歡哪一種問法時，患者表示，他們更喜歡第一種。另外，患者也喜歡讓醫(yī)生在交談開始時提醒他們談話結束后會有一個“提問環(huán)節(jié)”。若要了解檢查方案是否可行，醫(yī)生應該問一個開放性問題，比如“您覺得怎么樣？”然后認真傾聽和觀察患者的言語和非言語回答。如果患者流露出不確定的情緒，醫(yī)生一定要弄清患者擔心方案的哪些部分不可行。闡明雙方的責任后，再次確認患者在解釋方案時闡明自己的責任、時間安排以及醫(yī)方的責任。這樣在急診過程中就可以減少以至避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生或者升級，以利于醫(yī)患關系的和諧。

［1］ Stewart M，Brown JB，Weston WW，et al.Patient Centered Medicine［M］.SAGE Publications，1995.

［2］ Baile WF，Buchman R，Lenzi R，et al.SPIKES-A six step protocol for delivering bad news：application to the patient with cancer［J］.Oncologist，2000，（5）：302-311.

［3］ Fallowfield L，Jenkins V，F(xiàn)arewell V，et al.Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists：a randomized controlled trial［J］.Lancet，2002，（359）：650-656.

［4］ Gillotti C，Thompson T，McNeilis K.Communicative competence in the delivery of bad news［J］.Soc Sci&Med，2002，（54）：1011-1023.

［5］ Lang F，F(xiàn)loyd M，Beine KL.Clues to patients'explanations and concerns about their illness：A call to active listening［J］.Arch Fam Med，2000，（9）：222-227.

［6］ Platt FW，Gordon GH.Field Guide to the Difficult Patient Interview，2nd edition［Z］.Lippincott Williams and Wilkins，2004.

［7］ Whelan T.Effect of a decision aid on knowledge and treatment decision making for breast cancer surgery［J］.JAMA，2004，292（4）：435-441.

［8］ Eddy DM.Comparing benefits and harms：the balance sheet［J］.JAMA，1990，263（18）：2493，2498，2501.

［9］Singer PA，Martin DK，Kelner M.Quality End-of-Life Care［J］.JAMA，1999，281（2）：163-168.

〔修回日期2014-11-12〕

〔編 輯 李恩昌〕

Patient-oriented Five Step Heavy News Inform in Emergency Department

LIU Lili，WANG Yizhi，LOU Yufeng，ZHAN Yongjie，CHEN Zhihua，LIU Dejun
（Emergency Surgery Department，Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315200，China，E-mail：756568281@qq.com）

This paper introduced the patient-oriented five step heavy news inform，that is plan ahead，tell the heavy news to patients，understand the patient's emotions，opinions，stay，and to discuss the next step，the resolution will tell detail information to the patients，to reach a consensus.And then pay attention to the questions and methods in the five steps.

Doctor-patient Communication；Emergency Department；Heavy News；Five Step News Inform

R192

A

1001-8565（2014）06-0834-03

2014-05-11〕