臨終關(guān)懷在現(xiàn)代醫(yī)學語境下的困境與對策*

周碧雯

（第三軍醫(yī)大學政治理論與人文社科系，重慶 400038，114978873@qq.com）

臨終關(guān)懷在現(xiàn)代醫(yī)學語境下的困境與對策*

周碧雯

（第三軍醫(yī)大學政治理論與人文社科系，重慶 400038，114978873@qq.com）

闡述了臨終關(guān)懷的意義、現(xiàn)狀及內(nèi)在的倫理困境，具體有：死亡標準的變化讓“臨終”難以界定；患者的自主性對“關(guān)懷”要求不一；延長壽命與提高生命質(zhì)量難以平衡。在此基礎(chǔ)上，論述了臨終關(guān)懷遭遇的慢性疾病增多，過度醫(yī)療及醫(yī)患關(guān)系不和諧的醫(yī)學困境，并提出了樹立正確觀念、實現(xiàn)臨終關(guān)懷的對策，包括：管理者應樹立服務(wù)意識，強化引導觀念，營造和諧的人文關(guān)懷環(huán)境；醫(yī)者應樹立整體醫(yī)學觀念，把握善惡倫理尺度；大眾應樹立正確的疾病觀和死亡觀，推進臨終關(guān)懷新理念的形成。

臨終關(guān)懷；醫(yī)學技術(shù)；疾?。焕Ь?；死亡觀

1 臨終關(guān)懷的意義與現(xiàn)狀

臨終關(guān)懷是一門以臨終患者的生理和心理特征以及相關(guān)的醫(yī)學、護理、社會、倫理等問題為研究對象的新興交叉學科。對臨終患者實施臨終關(guān)懷，其目的在于減輕臨終患者的心理負擔，解除患者對疼痛及死亡的恐懼和不安，滿足患者的生理、心理和社會的需要，提高生存質(zhì)量，維護生命尊嚴。使其在人生的最后歲月中，能在充滿溫情的氛圍中，安詳、寧靜、無痛苦、舒適且有尊嚴地離開人世。［1］

臨終關(guān)懷在我國目前的現(xiàn)狀：一是傳統(tǒng)文化中人們對死亡避諱、否定的生死觀和孝道觀念對臨終關(guān)懷發(fā)展的阻礙；二是從業(yè)人員素質(zhì)對臨終關(guān)懷實施質(zhì)量的制約；三是目前由于我國缺少應有的政策支持和社會資助來幫助臨終關(guān)懷的發(fā)展，導致資金的嚴重匱乏。［2］總體來說，我國的臨終關(guān)懷事業(yè)起步晚、發(fā)展不平衡、服務(wù)不規(guī)范。既缺少政策作為支撐，又缺少全社會群眾的廣泛參與。

2 臨終關(guān)懷內(nèi)在的倫理困境

2.1 死亡標準的變化讓“臨終”難以界定

臨終關(guān)懷主要針對的對象是生命垂危的患者，讓救治無望、存活期在6個月以內(nèi)的重癥患者安寧舒適地走完人生之路。過去，患者是否“臨終”，通常是醫(yī)生以其心肺功能是否正常運轉(zhuǎn)為診斷標準。近年來，隨著現(xiàn)代高新醫(yī)學技術(shù)的進步以及人類對于生命本質(zhì)的進一步了解，科學家們逐漸提出了腦死亡的概念和腦死亡標準。因此，以大腦作為死亡判斷的標準逐漸引起醫(yī)學界的重視，但是，腦死亡標準與傳統(tǒng)的死亡判定標準有較大差別，短時期內(nèi)難以被公眾接受。加之腦死亡立法所面臨的種種傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，這些都在一定程度上導致了“臨終”的更難界定。

2.2 患者的自主性對“關(guān)懷”要求不一

自主性，是人們根據(jù)自己的需要和意志，確定符合自己選擇計劃的行為過程。自主性原則源于生命倫理學。［3］在醫(yī)療行為中，患者的自主權(quán)是患者權(quán)利中最基本的權(quán)利之一，是體現(xiàn)患者生命價值和人格尊嚴的重要內(nèi)容。在醫(yī)療過程中，患者的自主性體現(xiàn)在：一方面是患者是否在個體尊嚴、生命質(zhì)量、心理感受等方面受到尊重、關(guān)懷和呵護；另一方面是患者選擇何種治療方案，包括檢查手段等。

臨終患者、醫(yī)生和患者家屬都各有自身的立場和要求，患者的病情不同，臨終關(guān)懷的需求就不同，醫(yī)生所采取的臨終關(guān)懷的程度和對策也就因人而異。這讓“以重視晚期病人個人實際需求為前提，盡力按照病人和家屬的愿望開展護理服務(wù)，最終達到病人所需的舒適”為目標的臨終關(guān)懷采取不同的具體決策方式。

2.3 延長壽命與提高生命質(zhì)量難以平衡

患者對生命的依戀既表現(xiàn)在對延長生命的期望上，又表現(xiàn)在提高生命質(zhì)量的要求上。一方面，由于人們生活質(zhì)量的改善、健康意識的增強及人均期望壽命的提高，使得死亡的期限變得有一定可延長性；但是另一方面，死亡是不可選擇和回避的，我們必須打破傳統(tǒng)死亡可怕觀念的束縛，樹立科學、正確的生死觀，坦然地正視和面對死亡。在臨終患者的醫(yī)療選擇中，醫(yī)療技術(shù)可以支撐患者繼續(xù)延長生命，然而此時的延長有可能大大降低患者的生命質(zhì)量，延長壽命與提高生命質(zhì)量似乎難以兼顧。

3 臨終關(guān)懷遭遇的醫(yī)學困境

3.1 慢性疾病增多

近年來，慢性病的種類正在以逐漸增多的趨勢發(fā)展，如癌癥、心臟病等。對于絕大多數(shù)人來說，重要的是生命的品質(zhì)，而不只是存活的時間長短。［4］慢性疾病的增多致使需要臨終關(guān)懷的患者數(shù)量增多，特別是老年慢性病人大大高于其他人群。加之我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、分布不均等現(xiàn)狀，社會醫(yī)療資源很難在“為更多病人提供臨床治療”還是“為少數(shù)臨終患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)”之間取得平衡。

3.2 過度醫(yī)療

過度醫(yī)療指的是與適度醫(yī)療相對應的不當醫(yī)療行為。它主要包含兩個要素：醫(yī)療行為的無效性和醫(yī)療消費的過度性。［5］在醫(yī)療市場醫(yī)方、患方和第三方供給者之間信息不對稱的情況下，由于醫(yī)生對患者求醫(yī)心理的誘導，醫(yī)療市場的競爭等原因，醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避責任、減少風險而對患者實施超出規(guī)范化診療范圍，以及規(guī)避高?；颊呋蚋呶Ｔ\療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為以及醫(yī)療保險的不規(guī)范。［6］在對于重癥患者是繼續(xù)進行治療還是放棄治療進行臨終關(guān)懷護理的決策中，過度醫(yī)療迎合了患者及其家屬盡最大可能去延長患者生命的心理需求，這也在客觀上影響了臨終關(guān)懷的開展。

3.3 醫(yī)患關(guān)系不和諧

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中的主要關(guān)系。醫(yī)生通過自己的醫(yī)術(shù)幫助病人解除病痛、重獲健康，一切以病人為中心。但是實際上，在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式下，治療重“病”輕“人”。人是否患病，需要醫(yī)生通過自身所學醫(yī)學知識和醫(yī)療技術(shù)的檢查結(jié)果作出最后的判斷。在醫(yī)學高新技術(shù)快速發(fā)展的今天，醫(yī)生看病更多的是依賴于各種高精尖的醫(yī)療設(shè)備。在這樣的醫(yī)患關(guān)系前提下，對于臨終患者的診斷和治療，醫(yī)者就難以著眼于病人疼痛的主觀感受，容易忽略病人的孤獨、恐懼、尊嚴等心理感受，而一味致力于器官的使用壽命、細胞的修復等局部性問題的解決，這與臨終關(guān)懷的宗旨和目標都是相悖的。

4 樹立正確觀念，實現(xiàn)臨終關(guān)懷

4.1 管理者應樹立服務(wù)意識，強化引導觀念，營造和諧人文關(guān)懷環(huán)境

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展步伐逐漸加快，總體來看，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展迅速。但是還有一些諸如臨終關(guān)懷等比較突出的醫(yī)療問題需要解決，我國龐大的患者群與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源之間的比例嚴重失衡，醫(yī)患矛盾突出，加之疾病譜和死因譜的改變，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識的缺失等各種原因，給臨終關(guān)懷的有效實施造成了諸多障礙。因此，醫(yī)療衛(wèi)生管理者應樹立服務(wù)意識，進一步增強“為患者著想”“把病人放在首位”的服務(wù)理念，提升醫(yī)院和醫(yī)護人員服務(wù)素質(zhì)和能力，重視并提高對臨終關(guān)懷的認識，更新觀念。通過以醫(yī)院為平臺，以大眾媒體為傳播手段，積極大力宣傳服務(wù)醫(yī)療、人文關(guān)懷的新服務(wù)理念，以實際行動引導醫(yī)護人員走進病房、走近患者，努力營造人文環(huán)境的和諧氛圍，讓每一位需要臨終關(guān)懷的患者真正感受并體驗人文關(guān)懷。

4.2 醫(yī)者應樹立整體醫(yī)學觀念，把握善惡倫理尺度

在整體醫(yī)學指導下，醫(yī)者應本著“以人為本”“以患者為中心”的原則，盡最大可能滿足患者的需要，從整體系統(tǒng)角度防治疾病，包括軀體疾病和心理的不適，使患者得到最優(yōu)化、最全面的治療，從而最大程度地受益。而對臨終患者，這個更加需要整體關(guān)懷的群體而言，樹立整體醫(yī)學觀念無疑是對他們莫大的關(guān)懷和福音。

對于應不應放棄治療以及何時放棄治療，是實施臨終關(guān)懷過程中不可避免的兩難問題，而對于生命臨界點的把握，盡管可能會出現(xiàn)醫(yī)生與患者家屬看法不一致，但最終還是由醫(yī)生來作出權(quán)威的決定。醫(yī)學倫理學中對醫(yī)者職業(yè)倫理的要求，其實也就是人性光輝的折射，具體情境不能一概而論，在每位醫(yī)者的心中必須具體問題具體解決，但善念當長存。

4.3 大眾應樹立正確的疾病觀和死亡觀，推進臨終關(guān)懷新理念的形成

正確的疾病觀是要樹立整體觀念，要接受其不可逆轉(zhuǎn)性。在日常生活中人們有一種信念，就是堅信病癥通過醫(yī)術(shù)可以根治，堅信有新藥可以藥到病除。實際上很多疾病是一旦有病癥，就會伴隨終身了。盡管現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異，但醫(yī)學仍有其尚未發(fā)現(xiàn)的未知疾病和領(lǐng)域，所以，要正確看待疾病。生、老、病、死是人類的自然規(guī)律，死亡只是生命的一個必經(jīng)過程。要正確對待死亡，認識到死亡是生命的自然規(guī)律。因此，推行現(xiàn)代生死觀教育，讓臨終者明白死的意義和生命的意義，使瀕死者克服對死亡的恐懼，學習“準備死亡，面對死亡，接受死亡”，［7］從而推進臨終關(guān)懷新理念的形成。

［1］ 謝開，巫紀英.我國臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀與前景［J］.當代護士：?？瓢?，2009，（3）：9.

［2］ 馬靜松，孫福川.臨終關(guān)懷在中國：困境與出路［J］.中國醫(yī)學倫理學，2008，21（6）：38-39.

［3］ 杜輝，汪衛(wèi)東.醫(yī)療行為中患者的自主性［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2013，25（7）：623.

［4］ ［美］格雷戈里·彭斯.醫(yī)學倫理學經(jīng)典案例［M］.聶精保，胡林英，譯.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2010：102.

［5］ 胡宏偉，高敏，趙英麗，等.過度醫(yī)療行為研究述評［J］.社會保障研究，2013，（1）：46-53.

［6］ 呂小康，汪新建.何為“疾病”：醫(yī)患話語的分殊與軀體化的彰顯——一個醫(yī)學社會學的視角［J］.廣東社會科學，2012，（6）：193-199.

［7］ 張鵬.臨終關(guān)懷的倫理困境及其重構(gòu)［J］.求索，2007，（11）：149.

〔修回日期2014-10-17〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Predicament of Hospice Care in the Context of M odern M edicine

ZHOU Biwen
（Faculty of Political Theories and Humanities&Social Sciences，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China，E-mail：114978873@qq.com）

This paper expounds themeaning of hospice care，present situation and the inner ethical dilemmas，including：the change of standard of death is difficult to define；The autonomy of patients have different requirements for“care”；Prolong life and improve the quality of life is hard to balance.On this basis，this paper discusses the hospice care of chronic disease，themedical troubles of excessivemedical treatmentand the doctor-patient relationship is not harmonious，and set up correct concept was put forward.Some countermeasures for realizing the hospice care，including：managers should establish service consciousness，strengthen the guidance idea，create a harmonious humanities environment；doctors should establish for the overall concept ofmedicalidea，grasp the ethical dimensions between good and evil：the public should setup the correct view of disease and death view，promote the formation of new ideas.

Hospice Care；Medical Technology；Disease；Dilemma；Thanatopsis

R48

A

1001-8565（2014）06-0823-03

2014-04-09〕

* 本文系2013年度第三軍醫(yī)大學人文社科基金課題（課題編號：2013XRW07）的研究成果