哲學(xué)與精神病學(xué)研究的新視野*

肖 巍

（清華大學(xué)哲學(xué)系，北京 100084，xiaowei@tsinghua.edu.cn）

綜述

哲學(xué)與精神病學(xué)研究的新視野*

肖 巍

（清華大學(xué)哲學(xué)系，北京 100084，xiaowei@tsinghua.edu.cn）

精神健康；哲學(xué)與精神病學(xué)；精神?。还步】?/p>

2014年6月26～29日，第十六屆世界哲學(xué)、精神病學(xué)與心理學(xué)大會(huì)在保加利亞召開，近百名來(lái)自世界各地的哲學(xué)家、精神病學(xué)家和臨床醫(yī)生、神經(jīng)科學(xué)家、心理學(xué)家與會(huì)探討哲學(xué)與精神病學(xué)的關(guān)聯(lián)和發(fā)展，精神病學(xué)哲學(xué)問(wèn)題，以及與臨床精神疾病預(yù)防、診斷和治療相關(guān)的各種理論和實(shí)踐問(wèn)題。本文圍繞三個(gè)主題評(píng)述大會(huì)呈現(xiàn)的精神病學(xué)與哲學(xué)研究的新視野：精神病診斷中的“有效性”（Validity）問(wèn)題，現(xiàn)象學(xué)中的“緣身性”（Embodiment）與移情（Empathy）理論、維特根斯坦的哲學(xué)觀對(duì)于精神病學(xué)臨床實(shí)踐的方法論啟發(fā)。

1 精神病診斷中的“有效性”

在精神病學(xué)研究中，對(duì)于有效性的爭(zhēng)論主要集中在精神障礙和精神疾病的診斷方面，例如診斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是什么，這些標(biāo)準(zhǔn)是否真實(shí)可靠？依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)所診斷的病例究竟是不是真正的精神分裂癥等問(wèn)題。從臨床意義上說(shuō)，有效性集中討論的是“會(huì)不會(huì)漏診”和“會(huì)不會(huì)誤診”的問(wèn)題，而從社會(huì)和文化意義上說(shuō)，有效性不僅是一個(gè)精神病學(xué)臨床實(shí)踐的診斷概念，本身也充滿了社會(huì)政治文化和道德含義，因?yàn)閷?duì)于“精神障礙和疾病”的界定不僅涉及精神疾病的防治以及精神健康服務(wù)體系的建立和完善，也從倫理、文化以及政治意義上關(guān)系到一個(gè)人的人格、自由、社會(huì)權(quán)利和地位。顯然，精神“正?！睋碛械囊饬x是像我們一樣，而“不正?！北闶遣幌裎覀円粯印Ｈ绱藖?lái)歸結(jié)精神障礙本質(zhì)上是一種社會(huì)排除：說(shuō)話者被安置到一個(gè)群體之內(nèi)，而被貼上精神障礙標(biāo)簽者則被排除在這個(gè)群體之外?！罢！本窆δ芤馕吨鴮儆谝粋€(gè)可以分享實(shí)踐、情感和信念的社群，在這里一個(gè)人可以得到另一個(gè)人的理解，歸屬在“我們”之中。相反，精神功能“反?！币馕吨蚱屏艘延械母兄?，其實(shí)踐、感情和信念都不合乎邏輯，由此這個(gè)人就被排除在我們的群體之外，失去作為行為者的地位。也正因?yàn)槿绱耍诰癫W(xué)領(lǐng)域，人們從未終止過(guò)對(duì)于“有效性”問(wèn)題的爭(zhēng)論。

目前，在國(guó)際精神病學(xué)領(lǐng)域，臨床診斷和相關(guān)研究主要使用《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡(jiǎn)稱DSM）、國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類（ICD，International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）以及研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)（RDoC，Research Domain Criteria）進(jìn)行精神疾病或障礙的診斷和研究。DSM由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)出版，是一本在美國(guó)和其他國(guó)家中最常使用的指導(dǎo)精神疾病診斷的手冊(cè)。DSM與國(guó)際通用的ICD是相同步的，后者是世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼方法來(lái)表示。DSM歷經(jīng)五次改版（Ⅱ、Ⅲ、Ⅲ-R、Ⅳ、Ⅳ-TR）。DSM-5已于2013年5月18日在美國(guó)問(wèn)世。而ICD目前國(guó)際上通用的也是第10次修訂本，被統(tǒng)稱為ICD-10，由WHO 1992年公布。2013年5月，美國(guó)國(guó)家精神健康研究所（NIMH，The National Institute of Mental Health）所長(zhǎng)托馬斯·英索爾（Thomas Insel）宣布，NIMH將不再使用DSM指導(dǎo)其研究，認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于精神病學(xué)的分類缺乏“有效性”。所以“NIMH將走得更遠(yuǎn)，支持看起來(lái)超越現(xiàn)有范疇的研究方案……開始發(fā)展一個(gè)更好的體系”，這被稱為“重磅炸彈”，成為“引發(fā)地震的潛在根源”。事實(shí)上，NIMH已歷經(jīng)數(shù)年討論是否廢棄DSM標(biāo)準(zhǔn)的決定。2010年，該機(jī)構(gòu)便開始通過(guò)分發(fā)5個(gè)主要領(lǐng)域的新指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)引導(dǎo)研究人員逐漸脫離DSM的傳統(tǒng)分類，并于2012年啟動(dòng)了名曰“研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)”的項(xiàng)目。

針對(duì)“有效性”問(wèn)題，本次會(huì)議的討論主要體現(xiàn)為四個(gè)層面：精神障礙是否等于大腦障礙、精神病學(xué)診斷是否可以作出具有形而上學(xué)意義的“有效性”承諾、如何從認(rèn)識(shí)論上討論“有效性”問(wèn)題，以及為什么要使用RDoC問(wèn)題。

來(lái)自英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院精神病學(xué)研究所的德里克·博爾頓（Derek Bolton）教授首先提出“精神障礙是否等于大腦障礙”的問(wèn)題。他看到，DSM-5的發(fā)布已經(jīng)引發(fā)關(guān)于精神病學(xué)的許多爭(zhēng)論，包括為人們熟悉的精神病學(xué)診斷帶來(lái)弊大于利的結(jié)果，諸如不必要的診斷和醫(yī)療處方等等。因而，這引發(fā)專業(yè)和科學(xué)團(tuán)體的關(guān)注，例如美國(guó)和英國(guó)的精神病學(xué)學(xué)會(huì)紛紛抱怨DSM-5過(guò)于強(qiáng)調(diào)生物因素；NIMH負(fù)責(zé)人也對(duì)DSM-5的科學(xué)基礎(chǔ)提出質(zhì)疑，并推薦一種新的替代——RDoC。博爾頓認(rèn)為，在這種背景下，人們應(yīng)當(dāng)基于個(gè)體和社會(huì)現(xiàn)象學(xué)來(lái)討論目前的診斷系統(tǒng)，DSM和ICD基本特點(diǎn)和精神病學(xué)分類條件，解釋它們的根據(jù)和來(lái)源，認(rèn)為盡管RDoC有可能提出一個(gè)精神病原因和風(fēng)險(xiǎn)的分類系統(tǒng)，但卻不能替代現(xiàn)象學(xué)對(duì)于精神病形成條件、特點(diǎn)及分類的說(shuō)明。他主要分析兩個(gè)問(wèn)題：第一、精神病學(xué)中引用的標(biāo)準(zhǔn)是真正的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還是社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)？定義醫(yī)學(xué)障礙要求助于疾病和病變概念，或者功能低下或功能喪失。而社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)精神病學(xué)的主要任務(wù)是協(xié)調(diào)與社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于精神病學(xué)的定位——屬于醫(yī)學(xué)還是社會(huì)領(lǐng)域？第二、什么是精神障礙和精神正常的有效性區(qū)分？什么是反常與正常精神功能的有效性區(qū)分？醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為精神障礙是大腦病變和疾病的結(jié)果，是由自然科學(xué)決定的，顯然是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，但博爾頓認(rèn)為這一觀點(diǎn)沒(méi)有考慮到“意義”。英國(guó)哲學(xué)家和精神病學(xué)家蒂姆·桑頓（Tim Thornton）認(rèn)為，“自雅斯貝爾斯以來(lái)的精神病學(xué)一直在尋求兩個(gè)重要因素——生物醫(yī)學(xué)事實(shí)與主體體驗(yàn)探討之間的平衡。”簡(jiǎn)言之，精神病學(xué)的兩大主題就是“事實(shí)”與“意義”問(wèn)題。博爾頓批評(píng)醫(yī)學(xué)模式忽視了“意義”，認(rèn)為這實(shí)際上等于忽略了患者的主體體驗(yàn)。此外，博爾頓也強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)模式對(duì)于“功能”的界定主要基于統(tǒng)計(jì)學(xué)上的平均值，而什么人被選擇包括到統(tǒng)計(jì)中來(lái)卻是人為的。此外即便在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上偏離了平均標(biāo)準(zhǔn)也不意味著發(fā)現(xiàn)了真正的病因和問(wèn)題。而對(duì)于“有效性”問(wèn)題，博爾頓認(rèn)為，20世紀(jì)60年代以來(lái)，人們對(duì)于主流精神病學(xué)的批評(píng)是認(rèn)為醫(yī)學(xué)模式把由社會(huì)定義的問(wèn)題醫(yī)學(xué)化了和病理學(xué)化了，并沒(méi)有看到“意義”在精神疾病構(gòu)成中的作用，尤其是那些與正常生存問(wèn)題相關(guān)的特殊意義。精神障礙診斷的確需要有效的科學(xué)證據(jù)作為支持，但也必須重視雅斯貝爾斯對(duì)于精神障礙的分析，因?yàn)椤笆褂眠@一概念，我們可以通過(guò)心理生活中有意義聯(lián)系的斷裂來(lái)標(biāo)明心理功能的失調(diào)：知覺(jué)與現(xiàn)實(shí)、信仰與證據(jù)、情感與對(duì)象、理性與行為之間等?！彼潘关悹査沟挠^點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“健康與疾病通常是困惑每一個(gè)醫(yī)生的問(wèn)題。醫(yī)生需要科學(xué)地對(duì)待生活過(guò)程和特有疾病。但什么是‘疾病’通常更依賴患者的判斷，依賴特有文化圈中占主導(dǎo)地位的看法，而不是醫(yī)生的判斷?！辈栴D得出結(jié)論說(shuō)，從中樞神經(jīng)被影響角度來(lái)說(shuō)，精神障礙等同于大腦障礙，但從心理社會(huì)系統(tǒng)被影響方面來(lái)看，精神障礙也是心理和社會(huì)障礙，因而診斷方面始終存在著RDoC與DSM/ICD兩個(gè)方向之間的緊張關(guān)系，在這種局面下，診斷的“有效性”也必然成為一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。

澳大利亞悉尼大學(xué)的多米尼克·墨菲（Dominic Murphy）試圖澄清可靠性（Reliability）和有效性之間的不同，強(qiáng)調(diào)精神病學(xué)無(wú)法作出具有形而上學(xué)意義的“有效性”承諾。在他看來(lái)，無(wú)論采用什么樣的方式，人們都可以在可靠性上取得共識(shí)，但這有可能意味著所有人都是錯(cuò)誤的。有效性則關(guān)乎“真實(shí)存在”問(wèn)題，人們確信正在測(cè)量的某些東西是真正存在的。DSM具有一種可靠但缺乏有效性的缺陷，這也是NIMH使用RDoC的理由。在精神病學(xué)中，有效性至少面臨兩個(gè)挑戰(zhàn)：首先是形而上學(xué)的挑戰(zhàn)，這意味著有效性必須與尚未發(fā)現(xiàn)的生物過(guò)程相吻合，這實(shí)際上是一種實(shí)在論觀點(diǎn)，相信科學(xué)能夠告訴我們世界如何真正地組合在一起。其次是如果把有效性看成是呈現(xiàn)真實(shí)存在的話，那么診斷就不能是有效的，因?yàn)樗杏行阅茏龅闹皇钦f(shuō)明被認(rèn)為具有臨床意義的行為方式依賴于物質(zhì)身體過(guò)程。如果病因?qū)W判斷具有科學(xué)客觀性，就必須有一個(gè)自然事實(shí)存在，即某個(gè)身體系統(tǒng)功能失調(diào)了，然而人們卻始終無(wú)法應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。墨菲認(rèn)為在許多臨床經(jīng)驗(yàn)研究中，人們都是根據(jù)世界因果結(jié)構(gòu)的真實(shí)性來(lái)判斷一個(gè)診斷的有效性，但實(shí)際上這種因果性也是一種建構(gòu)，讓有效性成為有效的共同機(jī)制是規(guī)范性。因此關(guān)于疾病的判斷提出了兩個(gè)主張：即這一現(xiàn)象是功能失調(diào)的表現(xiàn)；這一現(xiàn)象違背了我們應(yīng)當(dāng)如何生活的標(biāo)準(zhǔn)，而這些都是為人們所熟悉的實(shí)在論觀點(diǎn)。因而，我們所說(shuō)明的只是關(guān)于功能失調(diào)的因果故事。當(dāng)然，有效性可以提供關(guān)于先前行為結(jié)構(gòu)的因果知識(shí)，以我們先前判斷是有病的行為為根據(jù)，但這實(shí)際上也沒(méi)有做出有效的診斷，因?yàn)橐?guī)范性的診斷是不能通過(guò)科學(xué)方法獲得合法性證明的。

英國(guó)蘭卡斯特大學(xué)博士生薩姆·費(fèi)格斯（SamFellowes）也從認(rèn)識(shí)論出發(fā)探討了精神病學(xué)分類的有效性問(wèn)題。他認(rèn)為一些精神病學(xué)家試圖把有效性與真理聯(lián)系起來(lái)，但有效性卻不是一個(gè)嚴(yán)格的概念，他以“有效性”的三個(gè)版本為例討論這一問(wèn)題，認(rèn)為這些都不足以成為真理。其一、有效性通常是“合作”的同義語(yǔ)。如果一個(gè)精神病學(xué)分類能被多種數(shù)據(jù)支持，就被認(rèn)為是有效性。然而，合作實(shí)際上體現(xiàn)出的是一種認(rèn)識(shí)論力量。其二、有效性來(lái)自與其他精神病學(xué)分類的距離。但在費(fèi)格斯看來(lái)，不同的精神病學(xué)分類通常有相互重疊的癥狀，例如一些與抑郁癥相關(guān)的癥狀也會(huì)出現(xiàn)在恐懼癥中。如果嚴(yán)格地劃界不僅導(dǎo)致人們忽視一些癥狀，也會(huì)劃到關(guān)于精神病分類的某種認(rèn)識(shí)論之中。其三、基于科學(xué)實(shí)在論來(lái)說(shuō)明有效性。然而，科學(xué)現(xiàn)象是一系列多樣的、不穩(wěn)定原因重疊的產(chǎn)物?？茖W(xué)理論通常通過(guò)選擇和理想化把不同現(xiàn)象和一系列不同原因聯(lián)系起來(lái)，它對(duì)于精確真理的要求實(shí)際上是在測(cè)量和計(jì)算中把大致性、簡(jiǎn)單性和偏離性排除出去。即便如此，科學(xué)也只能提供大致的真理，那些描述的、陳述的、規(guī)律的和理論上好像是真理的東西僅僅在于與事實(shí)不同程度的吻合。因而，費(fèi)格斯認(rèn)為精神病學(xué)分類也是這種大致性的真理，其有效性也主要是程度問(wèn)題——關(guān)于某些癥狀如何恰當(dāng)?shù)爻尸F(xiàn)了被假設(shè)的基本疾病。

美國(guó)學(xué)者彼得·扎哈爾（Peter Zachar）在發(fā)言中闡釋了使用RDoC的理由。扎哈爾指出，1970年由艾利·羅賓（Eli Robins）和薩米爾·古澤（Samuel Guze）提出一系列驗(yàn)證，區(qū)分了精神分裂癥的好壞預(yù)后，但其診斷的有效性卻受制于心理學(xué)所建構(gòu)的有效性概念的影響，主要依賴疾病的生物學(xué)因素，也正因?yàn)槿绱?，新近的許多關(guān)于有效性的爭(zhēng)論都基于一種預(yù)言，即認(rèn)為使用羅賓和古澤標(biāo)準(zhǔn)的DSM和ICD在有效性方面注定要失敗，這種失敗意識(shí)使有效性變得更為重要，導(dǎo)致人們提出不同的替代選擇，更為強(qiáng)調(diào)哲學(xué)和歷史分析，這也是美國(guó)NIMH為什么要用RDoC取代DSM和ICD的理由。RDoC對(duì)有效性的重視啟動(dòng)了從“疾病實(shí)體”到“理論建構(gòu)”的轉(zhuǎn)變?？茖W(xué)建構(gòu)對(duì)于理解一系列癥狀的原因是有用的，包括對(duì)于“否定情感”和“記憶工作”的建構(gòu)，這當(dāng)然還要基于一種假設(shè)，即在更為底線的層面，存在著比DSM所描述的綜合癥更具有同質(zhì)性的單向度因素（Unidimensional Factors）。與墨菲相同，扎哈爾也認(rèn)為“有效性”一直都是一個(gè)形而上學(xué)范疇，而從臨床疾病實(shí)體到建構(gòu)的轉(zhuǎn)變只是形而上學(xué)概念的變化，而不是對(duì)它的消除，這也意味著精神病學(xué)需要對(duì)形而上學(xué)進(jìn)行新的研究，RDoC短期任務(wù)是揭示精神疾病的原因機(jī)制，長(zhǎng)期希望是有助于精神病學(xué)家作出準(zhǔn)確的診斷。

綜上所述，在精神疾病診斷“有效性”問(wèn)題上一直存在著爭(zhēng)論，這不僅導(dǎo)致DSM/ICD的不斷修訂，也催生了RDoC的問(wèn)世。這些爭(zhēng)論也表明，正因?yàn)榫窦膊∮兄煌谄渌眢w疾病的獨(dú)特性，人們圍繞著精神疾病的三種探討模式——生物醫(yī)學(xué)模式、主體體驗(yàn)“意義”模式以及社會(huì)文化建構(gòu)模式的爭(zhēng)論依舊會(huì)繼續(xù)下去，因?yàn)椤懊恳患膊≡\斷標(biāo)準(zhǔn)中所列出的癥狀并不能涵蓋符合該疾病定義的全部?jī)?nèi)容，還有遠(yuǎn)比這些簡(jiǎn)要描述更為復(fù)雜的認(rèn)知、情感、行為和生理過(guò)程。因此，診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的試將疾病的體征和癥狀總結(jié)為指向某一疾病的特征性綜合征，而這些疾病有特征性的發(fā)展史、生物和環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)因素、相關(guān)的神經(jīng)心理和生理因素以及典型的臨床病程。”而與會(huì)者關(guān)于精神疾病診斷“有效性”爭(zhēng)論可以反映當(dāng)代學(xué)術(shù)界對(duì)于這一問(wèn)題的新見解和新觀念。

2 “移情”、“緣身性”與臨床實(shí)踐

“移情”是當(dāng)代哲學(xué)家、心理學(xué)家、精神病學(xué)家以及神經(jīng)生物學(xué)家感興趣的一個(gè)話題。移情有助于我們理解其他人的情感和內(nèi)在的精神狀態(tài)，分享他們的體驗(yàn)、需要、信念和目標(biāo)?！熬壣硇浴币苍诋?dāng)代精神病學(xué)理論和臨床研究中受到關(guān)注。根據(jù)一些當(dāng)代認(rèn)知科學(xué)家的看法，“‘緣身性’意在強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：其一認(rèn)知來(lái)自具有不同感知運(yùn)動(dòng)能力身體的各種體驗(yàn)，其二這些個(gè)體的感知運(yùn)動(dòng)能力本身被嵌入到一個(gè)更具有包容性的生物、心理和文化情境之中。我們使用‘行為’術(shù)語(yǔ)意在再度強(qiáng)調(diào)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)過(guò)程，知覺(jué)和行為與有生命的認(rèn)知從根本上說(shuō)是不能分離的。實(shí)際上，這兩者并非在個(gè)體身上偶然地聯(lián)系在一起，它們一直是一道進(jìn)化的?！?/p>

與會(huì)者也從跨學(xué)科角度討論“移情”問(wèn)題，并對(duì)這一概念及來(lái)源作出新解釋，例如意大利學(xué)者喬治·科贊利迪斯（Georgios Kotzalidis）和安東尼拉·普澤拉（Antonella Puzella）介紹了一項(xiàng)對(duì)于“移情”的神經(jīng)生物學(xué)研究，強(qiáng)調(diào)移情并不是一個(gè)單一的現(xiàn)象，而是一個(gè)包容性概念，并一直隨著時(shí)代發(fā)生變化，經(jīng)歷從哲學(xué)到心理學(xué)，再到神經(jīng)生物學(xué)的變化，而且受到內(nèi)驅(qū)力的影響，移情會(huì)在人的意識(shí)和無(wú)意識(shí)之間，在信念和期待以及認(rèn)知之間來(lái)回?cái)[動(dòng)。移情也與大腦活動(dòng)相關(guān)，人類的鏡像神經(jīng)元（Mirror Neurons）是情感模仿的基礎(chǔ)。廣義的移情概念不僅包括情感，也包括能夠建立我們與他人之間有意義聯(lián)系的所有不同的表達(dá)行為，他人的行為、情感和感覺(jué)體驗(yàn)。通過(guò)對(duì)鏡像的研究，他們發(fā)現(xiàn)鏡像是一個(gè)過(guò)程，在這一過(guò)程中，觀察者通過(guò)自己以往的體驗(yàn)、能力和精神態(tài)度代謝和過(guò)濾他人的行為。因而，對(duì)于移情的研究也應(yīng)當(dāng)集中在人格特點(diǎn)與鏡像機(jī)制之間的關(guān)系方面，而這會(huì)以一種無(wú)意識(shí)的、前陳述的方式表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)個(gè)人的歷史，即通過(guò)依戀關(guān)系的特點(diǎn)和社會(huì)文化背景來(lái)協(xié)調(diào)，但無(wú)論怎樣，鏡像神經(jīng)元和“緣身性”刺激都構(gòu)成移情過(guò)程的核心。

另一些學(xué)者試圖從雅斯貝爾斯的“理解”概念出發(fā)考慮移情與精神病理學(xué)（Psychopathology）之間的關(guān)系，例如來(lái)自羅馬“交叉對(duì)話協(xié)會(huì)”的意大利學(xué)者馬希米亞諾·阿拉貢那（Massimiliano Aragona）認(rèn)為，移情一直是精神病學(xué)推理中的核心概念，但面對(duì)來(lái)自當(dāng)代哲學(xué)認(rèn)識(shí)論，以及精神病學(xué)臨床實(shí)踐的挑戰(zhàn)，人們需要對(duì)移情概念進(jìn)行新的詮釋。雅斯貝爾斯認(rèn)為，在研究人的科學(xué)領(lǐng)域，恰當(dāng)?shù)难芯糠椒☉?yīng)當(dāng)是“移情式”理解。理解的“第一步是讓患者表達(dá)出自己真正經(jīng)歷了什么，這些事件對(duì)他們有什么沖擊，他們對(duì)此的感受如何”。理解可以分為靜態(tài)的和基因性的，前者表現(xiàn)為作為一個(gè)聆聽者，能夠直覺(jué)地把握患者的生活體驗(yàn)。精神病學(xué)家應(yīng)當(dāng)首先描述出患者的個(gè)體生活體驗(yàn)，這可以通過(guò)移情、內(nèi)在的傳遞，以及重新體驗(yàn)成為可能。而基因性理解主要是從動(dòng)機(jī)和內(nèi)在意義方面考慮這些心理事件之間的關(guān)聯(lián)。雅斯貝爾斯看到，我們之所以能夠理解他人，是因?yàn)橛幸环N源于基因的移情，基因性理解建立在“有意義連接”的基礎(chǔ)之上。理解不是理性的，而是移情和情感性的，是一種直覺(jué)自明的行為，但由于受限于許多因素，這種理解的邊界也是移動(dòng)的和不固定的。阿拉貢那認(rèn)為，雅斯貝爾斯對(duì)于移情的這些解釋在認(rèn)識(shí)論上是不明確的。以第一人稱的視角，移情和直覺(jué)是自明的，但如果最終要取決于對(duì)特異反應(yīng)和人際情感的移情能力，便缺乏一種可靠性。要超越這一局限性，便需要思考一個(gè)問(wèn)題——在理解過(guò)程中是否存在著解釋？理解和解釋通常是相悖的，解釋越多，理解就越少，但阿拉貢那認(rèn)為在理解過(guò)程中的確存在著解釋，而且“我們對(duì)于任何對(duì)象的理解，都或多或少必須是一種解釋”。理想地說(shuō)來(lái)，理解應(yīng)當(dāng)是自明可信的，而解釋是推測(cè)性的，但在實(shí)踐中，理解通常都是不完整的，需要以推測(cè)性的解釋來(lái)補(bǔ)充，所以在經(jīng)驗(yàn)層面上，理解和解釋總是交織在一起的。

受當(dāng)代現(xiàn)象學(xué)的啟發(fā)，來(lái)自德國(guó)海德堡大學(xué)的托馬斯·福克斯（Thomas Fuchs）以精神分裂癥為例，對(duì)于精神病學(xué)進(jìn)行一種緣身性與生成性（Enactive）探討，分析“精神疾病是否為大腦疾病”的問(wèn)題。在他看來(lái)，從現(xiàn)象學(xué)理解，有病的不是“病人”，而是病人在“疾病之中”，不是病人病了，而是他的世界病了。對(duì)于精神病理學(xué)的緣身性和生成性探討并不把精神疾病看成是出現(xiàn)在個(gè)體大腦中的功能失調(diào)過(guò)程，而是看成生成世界的方式障礙，這尤其表現(xiàn)在通過(guò)與他人充分的互動(dòng)，合作建構(gòu)一個(gè)共同世界方面。精神分裂癥可以為這種理論提供說(shuō)明，當(dāng)代神經(jīng)心理學(xué)理論，例如“心智理論”或“元-表征論”把精神分裂癥的核心障礙歸結(jié)為更高層次的認(rèn)知過(guò)程，相反，現(xiàn)象學(xué)則把精神分裂癥的主要障礙置于更低的層次，把它看成一種自我緣身性方面的障礙，或者是一種身心分離。這包括：①基本自我意識(shí)變?nèi)?；②隱喻的身體功能中斷；③與他人身體上的相互聯(lián)系中斷。作為這種分離的結(jié)果，幻覺(jué)便產(chǎn)生出來(lái)，因而幻覺(jué)可以被描述為在共同建構(gòu)一個(gè)共享世界方面出現(xiàn)障礙?？傮w來(lái)看，在當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)的新發(fā)展中，人們已越發(fā)地意識(shí)到腦、身體和世界之間的相互作用，意識(shí)到在解釋認(rèn)知時(shí)所作的任何區(qū)分都是人為的，身體已經(jīng)產(chǎn)生認(rèn)知的一個(gè)搭檔。

3 維特根斯坦哲學(xué)方法論與臨床實(shí)踐

維特根斯坦對(duì)當(dāng)代精神學(xué)的建構(gòu)和臨床精神病學(xué)實(shí)踐產(chǎn)生了重要的影響。一些與會(huì)者主要借鑒維特根斯坦的哲學(xué)觀和方法論討論精神病學(xué)中的一些基本概念，以及對(duì)于臨床精神病學(xué)實(shí)踐的哲學(xué)方法論指導(dǎo)作用。

首先，在精神病學(xué)和哲學(xué)概念界定中應(yīng)討論如何避免本質(zhì)論問(wèn)題。新西蘭學(xué)者尼爾·皮克林（Neil Pichering）精神病學(xué)與哲學(xué)的基本問(wèn)題是界定疾病概念，以便確定精神健康保健的性質(zhì)，以及干預(yù)的范圍，這個(gè)事業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)卻一直被本質(zhì)論的承諾所主宰的：①概念必須描述和直指事物。②概念必須清晰，有明確的界限或者不含糊。③語(yǔ)言/思想必須使用概念提供關(guān)于現(xiàn)實(shí)的命題。④語(yǔ)言/思想必須通過(guò)精準(zhǔn)的概念描述出來(lái)，并與現(xiàn)實(shí)和諧一致。對(duì)于這些本質(zhì)論的承諾，維特根斯坦式的回應(yīng)似乎是對(duì)于概念家族相似性的說(shuō)明。在精神病學(xué)與哲學(xué)范圍內(nèi)，這種家族相似性通常呈現(xiàn)為包括這樣一種見解——疾病和健康的概念并不需要必然的和充分的原則，但是這依舊假設(shè)存在某一系列的相似性，它們?yōu)閼?yīng)用這些術(shù)語(yǔ)奠定了本質(zhì)論基礎(chǔ)。在面對(duì)本質(zhì)論的困難時(shí)，可以使用家族相似性的傳統(tǒng)，在維特根斯坦看來(lái)，這些相似性是由一張彼此交疊和交叉的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成的，例如我們?cè)诮淌凇坝螒颉边@一詞語(yǔ)時(shí)，需要給出紙牌、球類和棋類一類活動(dòng)共同的和相似性的特征。我們并不能直接說(shuō)出它們的本質(zhì)，而是教導(dǎo)學(xué)生如何使用這一術(shù)語(yǔ)，它的意義僅僅存在于被使用的更為寬泛的背景之中。皮克林認(rèn)為，家族相似性只是消解了問(wèn)題，卻沒(méi)有提出新的解決方案。所以他提出的問(wèn)題是：語(yǔ)言的使用是否消解了關(guān)于本質(zhì)論的爭(zhēng)論，在使用諸如“疾病”一類的術(shù)語(yǔ)時(shí)，究竟有沒(méi)有哲學(xué)問(wèn)題？我們?nèi)绾卫斫庖粋€(gè)詞語(yǔ)、一個(gè)概念？我們應(yīng)當(dāng)如何理解？

其次，在臨床精神病學(xué)實(shí)踐中要重視描述患者的描述，而不是醫(yī)生的解釋。澳大利亞學(xué)者斯蒂芬·羅森曼（Stephen Rosenman）指出，維特根斯坦認(rèn)為一些心理現(xiàn)象是不能進(jìn)行生理學(xué)探討的，因?yàn)樗鼈儽緛?lái)就是不同的。思想并非來(lái)自大腦，而可能來(lái)自在混亂中整理出來(lái)的一種秩序，就如同通過(guò)一粒種子繁殖出來(lái)一種植物一樣。維特根斯坦通過(guò)討論游戲和理解來(lái)說(shuō)明思想的概念，認(rèn)為思想并不能通過(guò)生理學(xué)獲得解釋，人們期待思想能在大腦中得到同構(gòu)呈現(xiàn)也是錯(cuò)誤的。羅森曼認(rèn)為，維特根斯坦的這些看法可以得到精神病學(xué)的支持，在這里，理論和修辭來(lái)自大腦的思考，而從分析生物學(xué)來(lái)說(shuō)，理論和思維來(lái)自DNA的細(xì)胞生物體。這兩種不同的看法對(duì)臨床精神病學(xué)的解釋提出挑戰(zhàn)，同時(shí)也加強(qiáng)了描述在解釋中的作用。維特根斯坦主張哲學(xué)命題并不是經(jīng)驗(yàn)或事實(shí)命題，而是概念和語(yǔ)法命題，哲學(xué)不是解釋而是描述。羅森曼把這一觀點(diǎn)也引入精神病學(xué)中，指出長(zhǎng)期以來(lái)，解釋一直在精神病學(xué)中具有核心地位，被視為精神病學(xué)家的一種實(shí)踐性、科學(xué)性和理論性工作。然而，當(dāng)代精神病學(xué)需要重新審查解釋在精神病學(xué)中的作用，以及它對(duì)日常精神病學(xué)實(shí)踐的影響。他認(rèn)為“解釋”的歷史一直都是重復(fù)、循環(huán)和修正的歷史，解釋理論并沒(méi)有使我們更接近某種根本性的真理，相反卻讓我們陷入更深的因果想象建構(gòu)之中，導(dǎo)致對(duì)患者的誤解，這實(shí)際上妨礙而不是促進(jìn)了治療的效果。所以，臨床精神病學(xué)應(yīng)當(dāng)更重視描述，轉(zhuǎn)向?qū)τ诨颊叩拿枋鲞M(jìn)行分類，把患者當(dāng)下的和歷史的問(wèn)題與他的世界有意義地聯(lián)系起來(lái)，而不是進(jìn)行解釋。他認(rèn)為自己的這些觀點(diǎn)對(duì)于臨床精神病醫(yī)生的日常工作實(shí)踐具有哲學(xué)方法論上的指導(dǎo)意義。

再次，在臨床精神病學(xué)實(shí)踐中要重視語(yǔ)言與它所表達(dá)的關(guān)系和意義。南非學(xué)者沃迪·范·施塔登（Werdie van Staden）探討如何依據(jù)維特根斯坦哲學(xué)更好地理解精神健康問(wèn)題。他把維特根斯坦對(duì)于語(yǔ)言的探討與人的精神狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，更關(guān)注臨床精神病醫(yī)生如何才能更好地理解病人的問(wèn)題。維特根斯坦特別關(guān)注語(yǔ)言與誰(shuí)在說(shuō)之間的關(guān)系，認(rèn)為這種關(guān)系是多樣的，包括字面上的界定、哲學(xué)含義的解釋、描述、提及和說(shuō)明等各種目的，例如斷言、提問(wèn)和命令會(huì)有許多種類，我們稱為符號(hào)、詞或者句子的東西也有多種多樣的使用，這種多樣性都是不固定的，一旦新的語(yǔ)言類型和游戲出現(xiàn)，其他語(yǔ)言就過(guò)時(shí)了，并被人忘記。因而，精神病醫(yī)生要更好地理解患者，就必須懂得他們何時(shí)在說(shuō)些什么以及這樣說(shuō)的目的是什么。維特根斯坦強(qiáng)調(diào)人們可以根據(jù)講者和所講的內(nèi)容來(lái)建構(gòu)意義和理解，也就是說(shuō)意義和理解都是被話語(yǔ)建構(gòu)的，例如當(dāng)一個(gè)患者說(shuō)“瑪麗欽佩我”時(shí)，一個(gè)臨床醫(yī)生就需要分析這其中的關(guān)系，以及所暗含的意義，這或許是告知、描述和編造一個(gè)故事，也可能是等待你作出反應(yīng)等等。因而，施塔登得出結(jié)論說(shuō)：為了更好地理解患者，臨床醫(yī)生可以傾聽句子中所表達(dá)的關(guān)系、傾聽講者與他/她所講述內(nèi)容的關(guān)系，查明什么是一個(gè)名稱與被命名的對(duì)象之間的關(guān)系。但他也懷疑通過(guò)話語(yǔ)來(lái)建構(gòu)意義和理解的觀點(diǎn)，認(rèn)為建構(gòu)意義和理解的不是話語(yǔ)，而是各種各樣的關(guān)系，不僅包括講者與所講述內(nèi)容的關(guān)系，也包括各種現(xiàn)實(shí)的關(guān)系。

4 結(jié)語(yǔ)

2005年歐盟的《促進(jìn)人口的精神健康：有關(guān)歐洲聯(lián)盟精神健康的策略》綠皮書指出，“沒(méi)有精神健康便沒(méi)有健康。對(duì)于公民來(lái)說(shuō)，精神健康是使他們能夠?qū)崿F(xiàn)自己的知識(shí)和情感潛能，發(fā)現(xiàn)和完成自己在社會(huì)、學(xué)校和職業(yè)生涯的角色的資源。對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)，公民良好的精神健康有助于繁榮、團(tuán)結(jié)和社會(huì)公正。相反，精神不健康會(huì)帶來(lái)對(duì)于公民和社會(huì)體系的多重代價(jià)、損失和負(fù)擔(dān)?！边@一綠皮書強(qiáng)調(diào)通過(guò)社會(huì)參與和改善精神不健康人們生活質(zhì)量的優(yōu)先權(quán)，及保護(hù)他們的權(quán)益和尊嚴(yán)。在這里，公民是指對(duì)每一人來(lái)說(shuō)有基本的公民權(quán)以及政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)，也包括保證這些權(quán)益得以實(shí)現(xiàn)的法律和社會(huì)實(shí)踐。

既然精神健康有如此重要的意義，便需要各個(gè)學(xué)科聯(lián)手共同探討，人類對(duì)于精神現(xiàn)象和精神健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程，而思考的深度與路徑也直接影響人們對(duì)于精神障礙和精神疾病的態(tài)度、解釋和治療。精神病學(xué)的發(fā)展過(guò)程既反映人對(duì)精神障礙和精神疾病及其規(guī)律的認(rèn)識(shí)過(guò)程，也反映出糾正和扭轉(zhuǎn)相關(guān)歧視和偏見，尊重人的公民權(quán)和尊嚴(yán)，以及文明和道德、法律進(jìn)步的過(guò)程。與身體疾病不同的是，精神疾病是一個(gè)模糊的概念，因?yàn)榫窦膊〈嬖谟诜俏镔|(zhì)化的、非客觀化的思維環(huán)境中，難以像身體疾病一樣進(jìn)行明確的病理學(xué)描述和診斷，甚至在20世紀(jì)60和70年代，在哲學(xué)家、社會(huì)學(xué)家、精神病學(xué)家、人類學(xué)家之間，對(duì)于“精神疾病是否存在”的問(wèn)題產(chǎn)生過(guò)激烈的爭(zhēng)論。這一爭(zhēng)論主要來(lái)自那些強(qiáng)調(diào)社會(huì)或生理病因?qū)W的人們之間的兩極對(duì)峙，而第十六屆哲學(xué)、精神病學(xué)與心理學(xué)大會(huì)討論的一些重要問(wèn)題實(shí)際上也是這一爭(zhēng)論在當(dāng)代神經(jīng)生物學(xué)、哲學(xué)和精神病學(xué)發(fā)展背景下的延續(xù)。迄今為止，人們可以清晰地意識(shí)到：國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于精神疾病的哲學(xué)與精神病學(xué)探討大致呈現(xiàn)為三個(gè)模式——生物醫(yī)學(xué)模式、主體體驗(yàn)“意義”模式以及社會(huì)文化建構(gòu)模式，由于精神疾病不同于其他身體疾病的獨(dú)特性、精神疾病探討的多學(xué)科性和多元性以及精神健康和公共健康在當(dāng)代社會(huì)中的重要意義，人類將圍繞著對(duì)于精神疾病的理解和認(rèn)識(shí)不斷地爭(zhēng)論下去，而在哲學(xué)、精神病學(xué)和心理學(xué)學(xué)科的新發(fā)展中進(jìn)行跨學(xué)科的探索將是當(dāng)代公共健康和精神健康領(lǐng)域發(fā)展的一個(gè)新趨向。

〔修回日期2014-11-09〕

〔編 輯 金 平〕

New Horizons of Philosophy and Psychiatry Research

XIAO Wei
（Faculty of Philosophy，Tsinghua University，Beijing 100084，China，E-mail：xiaowei@tsinghua.edu.cn）

Mental Health；Philosophy and Psychiatry；Mental Disorder；Public Health

R-02

A

1001-8565（2014）06-0762-05

2014-10-09〕

* 本文為教育部人文社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目《精神健康問(wèn)題的倫理學(xué)研究》（12YJAZH163）的階段性研究成果