慢性咳嗽的病因分析及臨床療效觀察

劉寶旭

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，吉林 大安 131302）

慢性咳嗽的病因分析及臨床療效觀察

劉寶旭

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，吉林 大安 131302）

目的分析慢性咳嗽的病因及臨床療效。方法選取我院2011年12月至2012年12月收治的103例慢性咳嗽患者，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的慢性咳嗽診斷流程，對(duì)103例慢性咳嗽患者的病史及胸部X線及CT、肺功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、胃鏡檢查、副鼻竇拍片、痰細(xì)胞分類等檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，分析患者的病因及臨床療效。結(jié)果103例患者中，99例（96.11%）病因明確診斷。經(jīng)特異性治療后，96例（93.20%）患者咳嗽得到控制，4例（3.88%） 咳嗽部分緩解，總有效率為97.08%。結(jié)論慢性咳嗽最常見的病因是咳嗽變異性哮喘，鼻后滴漏綜合征和胃食管反流病，同時(shí)不能忽視感染后咳嗽和嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，明確病因后經(jīng)特異性治療，多數(shù)患者的癥狀得到緩解。

慢性咳嗽；病因分析；療效觀察

咳嗽是機(jī)體的一種防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但長(zhǎng)期慢性咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響[1]。咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的主訴，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上呼吸?？崎T診就診者有咳嗽癥狀，而慢性咳嗽占10%～30%。臨床上將以咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時(shí)間≥8周，胸部X線或CT檢查陰性，無(wú)咳嗽相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的非吸煙者或停止吸煙4周者稱之為慢性咳嗽[2]。因病因不明，反復(fù)化驗(yàn)和缺乏針對(duì)性的用藥，不僅增加患者的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響其日常工作和生活。自Irwin等1981年提出慢性咳嗽的病因解剖學(xué)診斷程序以來(lái)，慢性咳嗽的診斷和治療越來(lái)越規(guī)范化。現(xiàn)就我院收治的103例慢性咳嗽患者的臨床資料進(jìn)行分析研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月至2012年12月因咳嗽在我院呼吸內(nèi)科就診的患者103例，其中男67例，女46例；年齡15～72歲，平均44歲，病程8周～10余年。

1.2 診斷檢查方法[3]

以Irwin等提出的慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序?yàn)橐罁?jù)，主要包括：①詢問(wèn)：詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史。包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史，吸煙史，職業(yè)接觸史，用藥史；并進(jìn)行體格檢查，需特別注意咳嗽反射轉(zhuǎn)入支的生理解剖部位。②做胸部X線或CT檢查，可為接下來(lái)的檢查提供線索；③患者若有抽煙習(xí)慣或正使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，胸片顯示正常，應(yīng)戒煙或停止用藥觀察4周；④根據(jù)上述檢查得到的結(jié)果，選擇進(jìn)一步的檢查措施：若上述檢查均正常，可進(jìn)行以下鑒別診斷：①患者有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等職業(yè)接觸史，夜間咳嗽為主，肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，是診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）的關(guān)鍵方法。②患者有慢性咽炎、鼻炎、鼻息肉、鼻竇炎病史，有鼻后滴漏感，咽后壁黏液附著感，常咽部異物感，伴清喉、鼻塞、流涕、咽癢癥狀，發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽。癥狀多見于白天可攝鼻竇CT或進(jìn)行鼻咽鏡檢查，若有鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面等考慮鼻后滴漏綜合征（PNDS）。③患者有慢性咳嗽病史，有反流癥狀，發(fā)生在夜間或平臥時(shí)，并有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶，咳嗽癥狀發(fā)生在白天或和直立位，進(jìn)食后誘發(fā)或加重咳嗽，則胃食管反流性咳嗽（GERC）可能性大，可行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)，無(wú)條件且高度懷疑者可行經(jīng)驗(yàn)性治療。④患者有發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3%，并排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病可診斷嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。⑤仍不能確診或試驗(yàn)治療后咳嗽未明顯緩解者，應(yīng)考慮高分辨CT，纖維支氣管鏡和心臟檢查，以排除支氣管擴(kuò)張，支氣管內(nèi)膜結(jié)核及心功能不全等疾病。⑥經(jīng)有效治療后咳嗽癥狀部分緩解，考慮是否合并其他病因。

1.3 治療方法

根據(jù)檢查結(jié)果初步確定病因，采取針對(duì)性的治療方法?？人宰儺愋韵–VA）：多數(shù)患者可選擇支氣管擴(kuò)張劑改善癥狀，若患者反應(yīng)不良，則需使用激素治療。間隔6 h吸入沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）50/200 μg，療效不好可加用0.2 g多索茶堿/12 h，一般3 d～1周起效，2～4周可完全緩解。若吸入方式效果不良可改口服給藥。部分患者可選擇白三烯受體拮抗劑治療。②鼻后滴漏綜合征（PNDs）：首選抗組胺類藥物，療程在2～3周。若患者為變應(yīng)性鼻炎，則要避免過(guò)敏原，少數(shù)可選擇糖皮質(zhì)激素局部用藥輔助治療；若為鼻竇炎，患者需抗生素治療，可選地塞米松聯(lián)合呋麻滴鼻液滴入治療。③胃食管反流性咳嗽（GERC）：改善生活習(xí)慣，遵照高蛋白低脂飲食，禁食可致食管下端括約肌松弛的食物，避免刺激性食物，禁煙，禁餐后臥床、禁睡前3 h進(jìn)食，抬高床頭等準(zhǔn)則；適當(dāng)藥物治療，服用胃動(dòng)力促進(jìn)藥物、H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑，每日1次。需1～2個(gè)月維持高強(qiáng)度治療，平均需6個(gè)月臨床治愈，咳嗽終止后需繼續(xù)用藥3個(gè)月方可逐漸停藥。對(duì)于無(wú)癥狀GERD導(dǎo)致的咳嗽，一般2～3個(gè)月起效。④嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）：糖皮質(zhì)激素對(duì)治療有效。選擇丙酸倍氯米松200 μg/次，每日2次，療程不少于4周。早期每日可加30 mg加強(qiáng)的松，待癥狀完全緩解后逐漸降至5 mg，維持1周后改為吸入糖皮質(zhì)激素。⑤慢性心功能不全所致咳嗽：每日一次微量泵8 mL/h靜脈泵入10 mg多巴胺、10 mg酚妥拉明、5～10 mg速尿加50 mL 0.9%氯化鈉按，同時(shí)8 mL/h 靜脈泵入0.25 g氨茶堿+50 mL 0.9%氯化鈉?；颊甙Y狀多在1～2 d明顯減輕，1～2周可完全緩解。后續(xù)需要繼續(xù)使用降低心臟前后負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物并定期復(fù)診。⑥感染性咳嗽（PIC）：多繼發(fā)于上呼吸道感染，干咳時(shí)間在8周以上， 血清衣原體、支原體或病毒抗體陽(yáng)性。經(jīng)抗支原體、衣原體治療有效，多數(shù)患者在8周內(nèi)自愈。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

經(jīng)有效治療后，通過(guò)門診隨訪，患者咳嗽次數(shù)減少50%以上，日常工作和日常生活不受影響表明有效。

2 結(jié) 果

103例患者中，99例（96.11%）病因明確診斷，單一病因者83例（83.83%），復(fù)合病因者16例（16.17%）?？人宰儺愋韵–VA）54例（52.42%），鼻后滴漏綜合征（PNDs）19例（18.44%），胃食管反流性咳嗽（GERC）14例（13.59%），感染后咳嗽（PIC）5例（4.85%）， 慢性心功能不全所致咳嗽4例（3.88%），嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）3例（2.91%），病因未明4例（3.88%）。經(jīng)特異性治療后，96例（93.20%）患者咳嗽得到控制，4例（3.88%） 咳嗽部分緩解，總有效率為97.08%。

3 小 結(jié)

咳嗽是機(jī)體的一種防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但長(zhǎng)期慢性咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。反復(fù)劇烈咳嗽可致肺內(nèi)壓急劇升高，引起肺氣腫或者導(dǎo)致回心血量減少，腦供血不足，引起咳嗽性暈厥等?？人赃€傳播多種疾病。因此要加強(qiáng)對(duì)慢性咳嗽的重視。在病因分析中，本組調(diào)查結(jié)果顯示咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征和胃食管反流性咳嗽3中病因發(fā)生率最高。CVA最常見，診斷時(shí)可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)。治療時(shí)多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，療效不佳時(shí)家用茶堿類藥物，治療按《2008年GINA哮喘指南》進(jìn)行。PNDs位居第2位，癥狀除咳嗽、咳痰、鼻塞外，還伴咽部分泌物流動(dòng)感，鏡檢可見咽后壁濾泡增生、鵝卵石樣變；鼻竇片顯示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平。治療可采用吸入激素聯(lián)合抗組胺藥加減充血?jiǎng)?，?duì)有感染者需加用抗生素，一般2～4周癥狀可緩解。第3位是GERC，患者有慢性咳嗽史，出現(xiàn)于夜間或平臥位，伴噯氣、燒心、反酸癥狀，24 h食管pH檢測(cè)符合胃食管反流病。經(jīng)抑酸及促進(jìn)胃動(dòng)力治療，患者癥狀2周后可緩解。第4位是EB，癥狀為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，患者肺功能正常、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3%，吸入糖皮質(zhì)激素有效，早期可聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素，療程不少于4周。PIC因感染損傷氣道黏膜，受刺激黏膜即釋放炎性介質(zhì)，多為自限性。不同病因，治療時(shí)間不同，CVA、PNDs的治療效果較好，用時(shí)短，而GERC則需要較長(zhǎng)時(shí)間。慢性咳嗽涉及多種疾病，易誤診誤治。我們應(yīng)掌握并嚴(yán)格遵照流程進(jìn)行病因診斷，根據(jù)病因采取針對(duì)性治療，同時(shí)要考慮是否存在雙重病因，綜合治療。明確病因后經(jīng)特異性治療，多數(shù)患者的癥狀得到緩解。

[1] 郭冠男.慢性咳嗽的病因分析及臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(21):127-128.

[2] 柳仲秋,戚好文.79例慢性咳嗽病因分析及診治[J].臨床研究, 2008,46(17):50-51.

[3] 朱天吉,崔麗英. 223 例慢性咳嗽病因分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2009,41(12):1462-1464.

[4] 李先明.134例慢性咳嗽病因及診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011, 1(16):157-158.

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1671-8194（2014）09-0083-02