診治多囊卵巢綜合征的進展研究

陸潔清

（廣西梧州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 梧州 543000）

診治多囊卵巢綜合征的進展研究

陸潔清

（廣西梧州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 梧州 543000）

多囊卵巢綜合征到目前為止還沒有確切的發(fā)病機制，而且在臨床中的表現(xiàn)形式也較多，所以要根據(jù)患者的就診目的、病變程度和年齡進行全面徹底的檢查及評估，根據(jù)患者的實際情況采取有針對性的治療方案?；诖?，本文對診治多囊卵巢綜合征的進展作綜述。

診治；多囊卵巢綜合征；進展

多囊卵巢綜合征（PCOS）主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂，并伴隨有多重代謝異常的一種綜合征，主要臨床特點為雄激素過多、胰島素抵抗、持續(xù)無排卵、不孕癥、月經(jīng)稀發(fā)、多毛、痤瘡及肥胖等。從1935年被報道至今就其病因問題仍沒有確切的答案，對于育齡女性而言是較為普遍的一種內(nèi)分泌疾病。經(jīng)研究表明[1]，這種疾病的發(fā)病率高，已經(jīng)嚴重影響了女性的日常生活。現(xiàn)對診治多囊卵巢綜合征的進展綜述如下。

1 多囊卵巢綜合征的病因

目前，對于PCOS的致病因素還沒有確切的結(jié)論，但是經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素和遺傳因素在一定程度上會促使病情惡化。①遺傳因素，PCOS常會出現(xiàn)家族聚集情況，所以它被推測是多基因疾病。經(jīng)過多次研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的家族成員出現(xiàn)此種疾病的概率要遠遠高于普通人群。同時還有研究顯示[2]，PCOS患者的兄弟姐妹常會出現(xiàn)雄激素異常情況。此外，遺傳基因會控制PCOS 胰島素分泌和抵抗，也就是說PCOS女性患者的姐妹在胰島素敏感方面顯著低于正常女性；②環(huán)境因素，涵蓋生活方式、營養(yǎng)、地域、宮內(nèi)高雄激素的抗癲癎藥物等，同時這些也可能會是 PCOS 的高危因素、易感因素、危險因素，要在流行病學調(diào)查后進行相關(guān)的完善。

2 診 斷

隨著對PCOS的不斷深入研究，其診斷方法也在日益的完善。早在1990年的時候，美國國立衛(wèi)生研究院已經(jīng)提出了關(guān)于PCOS的診斷方法，在將高雄激素血癥和慢性無排卵病癥全部排除后，與如下癥狀相符的全部屬于PCOS：①慢性無排卵；②高雄激素血癥生化改變或臨床表現(xiàn)，但并不是經(jīng)B超檢查后標明的PCOS（卵巢多囊樣改變）[3]。2003年，荷蘭鹿特丹經(jīng)美國生殖醫(yī)學協(xié)會、歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會共同舉辦PCOS專題研討會，在會上對PCOS的診斷標準有所更改，采取排除性診斷，在將分泌雄激素腫瘤、庫欣綜合征、先天腎上腺皮質(zhì)增生全部排除后，如與以下的3項內(nèi)容中符和兩項，則判定為PCOS：①無排卵或稀發(fā)排卵；②高雄激素血癥的實驗室檢測結(jié)果或臨床表現(xiàn)；③卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10 mL。經(jīng)B超檢查證實為PCOS。2011年7月1日，我國的衛(wèi)生部發(fā)表了PCOS最新的診斷標準，在12月1日時便開始正式投入使用。在診斷的過程中，患者必須有不規(guī)則子宮出血、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，被懷疑是PCOS，然后有如下1條符合的便可確診為PCOS：①高雄激素血癥或臨床表現(xiàn)；②經(jīng)B超檢查證實為PCOS[4]。在符合以上的診斷條件后必須排除一些誘發(fā)排卵異常和高雄激素的病癥，如高催乳素血癥、甲狀腺功能異常、腎上腺或卵巢分泌的雄激素腫瘤、腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、庫欣綜合征、腎上腺皮質(zhì)先天性遲發(fā)型增生等[5]。

3 治 療

無論患者對生育有無要求，那么都應該調(diào)整其生活方式，如戒酒、戒煙等。若患者屬于肥胖型，那么要參加耗能鍛煉及低熱量飲食來調(diào)節(jié)，這樣不僅能夠減少體質(zhì)量，還可以改善月經(jīng)紊亂、痤瘡、多毛等癥狀，最重要的是能夠緩解不孕癥狀[6]。將體質(zhì)量控制在標準區(qū)間內(nèi)，能夠增強胰島素的抵抗作用，還可抑制PCOS惡化，避免其發(fā)展為心血管、高血脂、高血壓、糖尿病等疾病。

3.1 一般治療

研究表明，PCOS患者中有5%的患者是因為體質(zhì)量超標所引發(fā)的[7]。所以，針對此類患者要控制體質(zhì)量，在加強鍛煉的同時調(diào)節(jié)飲食。

3.2 調(diào)節(jié)月經(jīng)的周期

口服避孕藥：口服避孕藥是治療PCOS最常用的藥物，其作用有：①調(diào)整規(guī)則月經(jīng)；②減少子宮內(nèi)膜過度增生甚至癌變風險；③減少LH分泌，繼而使雄激素分泌減少；④升高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低游離睪酮；⑤改善多毛及痤瘡。如炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片[8]。周期性服用，療程一般為3～6個月，可重復使用。胰島素增敏劑中的二甲雙胍能夠有效的提升胰島素的抵抗能力，與此同時還能夠直接對卵泡膜細胞內(nèi)的雄激素產(chǎn)生抑制作用，緩解高雄激素癥狀[9]。因為PCOS病癥常會發(fā)生高胰島素和高雄激素等臨床癥狀，所以，一般情況下將二甲雙胍與避孕藥聯(lián)合用于PCOS的治療。

3.3 抗雄激素治療

綜合的抗雄激素治療不僅能夠糾正高雄激素水平過高的癥狀，還能夠提升排卵治療的順利進行。治療的藥物包括：地塞米松、非那雄胺、氟他胺、螺內(nèi)酯、醋酸環(huán)丙孕酮等[10]。有研究顯示[11]將克羅米芬和炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合用于PCOS的治療效果較佳，同時這兩種藥物聯(lián)用能夠彌補克羅米芬藥物在妊娠上的缺陷，服用方便，無嚴重并發(fā)癥。

3.4 高胰島素血癥和胰島素抵抗的治療

對肥胖或有胰島素抵抗患者常用胰島素增敏劑。曲格列酮和二甲雙胍都是胰島素效能的增強劑，屬于是噻唑烷二酮類和雙胍類降糖藥物，這兩種增強劑的作用在于：①降低糖耐量后胰島反應的濃度和空腹時胰島素的濃度：②游離睪酮下降，性激素結(jié)合的球蛋白血生物濃度會呈0.4～2倍的增加[12]；③促性腺激素在釋放后會使得激動劑在受到刺激后濃度下降以及垂體基礎(chǔ)濃度的下降；④降低促性腺激素在釋放后會使得激動劑在受到刺激后的濃度和卵巢17a羥孕酮的基礎(chǔ)濃度[13]；⑤已經(jīng)有50%的患者的月經(jīng)已經(jīng)趨于正常，少數(shù)患者已經(jīng)能夠自發(fā)排卵[14]；⑥有效的逆轉(zhuǎn)了血脂異常和糖耐量低減癥狀。二甲雙胍常用的劑量為每次口服500 mg，每日2～3次。

3.5 促排卵治療

對有生育要求者在生活方式調(diào)整、抗雄激素和改善胰島素抵抗等基礎(chǔ)治療后進行促排卵治療。氯米芬（CC）屬于是類固醇抗雌激素制劑藥物的一種，它的弱雌激素效應較強，可與雌激素受體呈競爭性結(jié)合，在減少細胞內(nèi)受體的同時促進FSH的提升[15]。故常將其用于誘導排卵的一線藥物，但不足之處為高排卵低妊娠。氯米芬抵抗患者可給予二線促排卵藥，如促性腺激素等。促性腺激素被稱作是促排卵的最佳藥物，因為它的妊娠率和排卵率都非常高，所以是PCOS患者的治療的首選[16]，然而，在用藥后發(fā)生多胎率和卵巢過度刺激綜合征出現(xiàn)率的可能性也增大，需嚴密監(jiān)測，加強預防措施，所以用藥治療應根據(jù)患者的具體情況相應選擇。

3.6 手術(shù)治療

電凝打孔術(shù)、激光打孔術(shù)都是LOD（腹腔鏡下卵巢打孔手術(shù)）的一種，這兩種手術(shù)全部適用于那些經(jīng)藥物治療沒有效果的患者[17]。對卵巢進行打孔，破壞產(chǎn)生雄激素卵巢的間質(zhì)，降低血清LH及雄激素水平，這在一定程度上將會對垂體-卵巢軸產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，也就有利于對HMG、CC敏感性的恢復[18]。在腹腔鏡下對多囊卵巢打孔，每側(cè)卵巢打孔4個為宜，并且注意打孔深度和避開卵巢門，可獲得90%排卵率和70%妊娠率。TV-IMFA（超聲經(jīng)陰道未成熟的卵泡穿刺術(shù)），這種手術(shù)主要用于重度PCOS并正在治療過程中的患者，以減少卵巢內(nèi)的竇卵泡、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，強化對促排卵藥物的反應能力，如此也避免了一些危險的出現(xiàn)[19]。

3.7 中醫(yī)治療

PCOS的中醫(yī)藥治法集中在補腎基礎(chǔ)上，或活血、或化痰兼而顧之，故補腎化痰活血做為中醫(yī)治療PCOS的基本大發(fā)，已得到中醫(yī)界婦科專家的認同[20]。不同的專家采用的配方有一定的差異。

3.8 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS已成為頗有發(fā)展前景的治療方法。中醫(yī)和西醫(yī)在診治多囊卵巢綜合征上各有長短[21]，因此，中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合是目前中西醫(yī)結(jié)合診治該病的基本思路。中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢在于：它應用中醫(yī)和西醫(yī)兩套理論和診療方法，克服了單一方法的診治缺陷，為患者提供了多途徑的促卵作用，它代替了單純激素療法，不僅大大降低了激素類藥物對人體的副作用。目前對該病無論是純中藥或是純西藥的療效都不理想，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊卵巢綜合征能提高妊娠率，促卵巢排卵及正常月經(jīng)來潮。

4 小 結(jié)

因為到目前為止還沒有確切的發(fā)病機制，而且在臨床中的表現(xiàn)形式也較多，有遠期并發(fā)癥、子宮內(nèi)膜病變、月經(jīng)失調(diào)等諸多問題[22]，所以要根據(jù)患者的就診目的、病變程度和年齡進行全面徹底的檢查及評估，根據(jù)患者的實際情況采取有針對性的治療方案。

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