利多卡因冷卻治療Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面瘙癢的效果觀察

程鳳芹，陳瓊芳，潘寶環(huán)，凌少梅，梁錦貞，羅韓靜，胡結(jié)珍

（順德區(qū)第一人民醫(yī)院 燒傷科，廣東 順德 528300）

燒傷后創(chuàng)面瘙癢是燒傷愈合過(guò)程中及愈合后的一種常見(jiàn)癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[1]，大多數(shù)Ⅱ度、Ⅲ度以上燒傷患者都會(huì)出現(xiàn)燒傷后瘙癢癥，給予干預(yù)措施后仍有87%燒傷患者出現(xiàn)瘙癢，瘙癢導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重者影響休息和睡眠。另外，當(dāng)患者手抓破創(chuàng)面止癢時(shí)也易并發(fā)感染[2-3]。雖然目前針對(duì)燒傷后創(chuàng)面瘙癢的對(duì)癥治療方法很多，但均難以達(dá)到理想效果。本研究利用冷療與局麻藥的止癢作用，對(duì)在本科室住院的Ⅱ度燒傷患者的嚴(yán)重瘙癢創(chuàng)面進(jìn)行噴涂，止癢效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本院燒傷科為層流潔凈病房，有可控的溫濕度，病房的室溫在28～32℃，濕度在40%左右。選擇本科室2013年1—12月收治的Ⅱ度燒傷患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度燒傷、創(chuàng)面愈合過(guò)程中出現(xiàn)明顯瘙癢、24 h內(nèi)未使用過(guò)任何止痛、止癢藥物或有效止癢方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒、妊娠期婦女、近期有過(guò)敏病史、輕度瘙癢不需止癢者。采用隨機(jī)數(shù)字表方法，分為1個(gè)研究組（低溫10℃ 0.5%利多卡因組30例），3個(gè)對(duì)照組（室溫生理鹽水組30例；低溫10℃生理鹽水組30例；室溫0.5%利多卡因組30例）。低溫10℃ 0.5%利多卡因組男21例，女9例，年齡（39.30±12.14）歲，燒傷面積在 4%～30%；室溫生理鹽水組男 18 例，女 12 例，年齡（38.40±13.25）歲，燒傷面積在3%～27%；低溫10℃生理鹽水組男19例，女 11 例，年齡（38.57±12.83）歲，燒傷面積 3%～28%；室溫0.5%利多卡因組男20例,女10例,年齡（38.33±12.99）歲，燒傷面積在3%～29%。致傷原因：燙傷75例，火焰?zhèn)?0例，電損傷5例，電爐燒傷3例，化學(xué)燒傷5例，電弧燒傷2例。4組患者在性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積及燒傷深度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 溫度、濃度的選擇 人的癢覺(jué)、疼痛覺(jué)都由相同的感受器介導(dǎo)，受同一脊髓節(jié)段神經(jīng)支配，采用程鳳芹等[4]報(bào)道的結(jié)論：以10℃冷療效果最好，0.5%利多卡因濃度為佳。

1.2.2 溶液配置 用耳鼻喉科專用的 （由上海市嘉定區(qū)醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)）的喉頭噴霧器經(jīng)消毒后，分別盛裝200 mL上述4種不同溶液，消毒后的喉頭噴霧器放在冰箱中冷藏30 min即達(dá)到10℃實(shí)驗(yàn)要求的溫度。

1.2.3 止癢方法 由專門(mén)培訓(xùn)的主管護(hù)士實(shí)施，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯瘙癢時(shí)，4組患者均按1%面積噴涂8～10 mL溶液至創(chuàng)面濕潤(rùn)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 連續(xù)3 d收集4組患者的止癢效果、止癢的起效時(shí)間、緩解間隔時(shí)間。（1）止癢效果：參照鎮(zhèn)痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，完全緩解：即有效，瘙癢癥狀完全消失或原有瘙癢癥狀減輕，沒(méi)有搔抓動(dòng)作或搔抓動(dòng)作明顯減少，夜間睡眠好，無(wú)抓傷；無(wú)緩解：即無(wú)效,原有瘙癢癥狀減輕不明顯,搔抓動(dòng)作不減少，夜間睡眠差或難以入睡，有抓傷。（2）止癢起效時(shí)間：自噴涂藥物起至開(kāi)始緩解時(shí)刻止。（3）緩解間隔時(shí)間:自瘙癢開(kāi)始緩解至再次要求用藥時(shí)刻止，如果未再次用藥，則為長(zhǎng)期緩解，對(duì)這類(lèi)患者不再統(tǒng)計(jì)緩解間隔時(shí)間[6]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)及單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組治療方法對(duì)Ⅱ度燒傷患者止癢效果的比較結(jié)果顯示，低溫10℃0.5%利多卡因組止癢有效率最高，達(dá)93%，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表 1。

表1 4組治療方法對(duì)Ⅱ度燒傷患者止癢效果的比較

2.2 4組治療方法對(duì)Ⅱ度燒傷患者止癢時(shí)間的比較 結(jié)果顯示，低溫10℃生理鹽水組和0.5%利多卡因組較室溫生理鹽水組和0.5%利多卡因組止癢起效時(shí)間快，低溫10℃0.5%利多卡因組在止癢的緩解間隔時(shí)間與低溫10℃生理鹽水組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。 見(jiàn)表 2。

表2 4組治療方法對(duì)Ⅱ度燒傷患者止癢時(shí)間的比較

3 討論

3.1 燒傷患者創(chuàng)面瘙癢的機(jī)理 燒傷后創(chuàng)面瘙癢的機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未完全闡述清楚[7-8]。一般認(rèn)為，瘙癢與一種由一些特殊的神經(jīng)細(xì)胞構(gòu)成的瘙癢感受器的激活有關(guān)，科學(xué)家把這些特殊的神經(jīng)細(xì)胞稱為C-纖維[9]?，F(xiàn)已證實(shí)[10]，皮膚的每種感覺(jué)并沒(méi)有特殊神經(jīng)纖維在解剖學(xué)上與之相對(duì)應(yīng)，癢覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)（熱和冷）和疼痛覺(jué)都由相同的感受器介導(dǎo)。這些感覺(jué)起源于表皮下區(qū)的細(xì)小無(wú)髓鞘C神經(jīng)纖維末梢，可以特異性結(jié)合瘙癢的傳導(dǎo)介質(zhì)，這些傳導(dǎo)介質(zhì)一方面通過(guò)彌散途徑直接作用于自身或周?chē)窠?jīng)末梢的感受器，使其興奮；另一方面又可引起組胺的釋放，繼發(fā)激活鄰近神經(jīng)末梢產(chǎn)生傳入沖動(dòng)，這種沖動(dòng)在鄰近神經(jīng)末梢分支間再通過(guò)軸突反射的擴(kuò)布，又引起遞質(zhì)從下一個(gè)末梢的釋放，形成連續(xù)的多級(jí)傳遞，形成神經(jīng)、皮膚、肥大細(xì)胞之間的大量信息交流，引起瘙癢[11]。

3.2 冷療的止癢作用 冷療在臨床上被廣泛應(yīng)用于燒傷后創(chuàng)面瘙癢，常用的方法有用冰水或冰袋局部貼敷、冰水浸浴或淋浴等?？赡艿闹拱W機(jī)制包括：皮溫升高（41～46℃）后刺激C纖維傷害感受器，傳導(dǎo)瘙癢有關(guān)刺激信號(hào)，冷療通過(guò)降低皮膚溫度抑制瘙癢[12]；另一個(gè)可能機(jī)制與近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的瞬時(shí)感受器電位離子通道家族成員CMRI和VRI有關(guān)[13]。程鳳芹等[4]實(shí)驗(yàn)證明，冷療以10℃效果最好。因此本實(shí)驗(yàn)溫度以10℃為起點(diǎn)，避免過(guò)低溫對(duì)機(jī)體的損害。由表2可見(jiàn)：患者止癢的起效時(shí)間，低溫10℃的生理鹽水組與室溫生理鹽水組比較；室溫0.5%利多卡因組與低溫10℃0.5%利多卡因組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；低溫10℃生理鹽水組與低溫10℃0.5%利多卡因組在止癢起效時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明止癢的起效時(shí)間與冷療的作用有關(guān)，而且冷療的效果顯著。

3.3 局部麻醉藥的止癢作用 Kopecky等[14]曾采用局部麻醉藥物利多卡因和丙胺卡因的混合物治療創(chuàng)面瘙癢，發(fā)現(xiàn)其能明顯降低瘙癢癥狀程度和發(fā)作頻率，局部麻醉的止癢機(jī)制可能與抑制神經(jīng)纖維與肥大細(xì)胞之間的聯(lián)系有關(guān)。局部麻醉藥是以適當(dāng)濃度局部應(yīng)用于人體皮膚和黏膜等組織后，作用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使局部組織或相應(yīng)神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性的、可可逆性的感覺(jué)喪失，首先消失的是鈍性持續(xù)痛，其次是銳性短暫痛、觸痛及止癢作用，且作用較持久，進(jìn)而使疼痛和瘙癢減輕[15]。表面麻醉藥短時(shí)間內(nèi)大劑量吸收易導(dǎo)致中毒，有研究結(jié)果顯示[16]，1%利多卡因與0.5%利多卡因在鎮(zhèn)痛效果上無(wú)明顯差異，因此，本研究采用了該實(shí)驗(yàn)的依據(jù),選用了0.5%的低濃度利多卡因，以防出現(xiàn)中毒和成癮，總量控制在每次不超過(guò)200 mg,同時(shí)為避免利多卡因成癮和藥效降低[17]，以使用4～5次為佳。由表2可見(jiàn)，燒傷患者止癢緩解間隔時(shí)間，低溫10℃0.5%利多卡因組與低溫10℃的生理鹽水組、室溫0.5%利多卡因組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），說(shuō)明低溫10℃ 0.5%利多卡因的止癢的效果明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，部分患者只需使用1次。

4 小結(jié)

本研究表明，低溫10℃0.5%利多卡因表面麻醉藥在Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面瘙癢時(shí)使用，止癢效果顯著，且方法簡(jiǎn)單，不受條件限制和藥物不良反應(yīng)的影響，值得臨床推廣使用，為臨床減輕燒傷患者創(chuàng)面瘙癢提供了新的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。在使用時(shí)要注意詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用。其治療的確切機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

[1]Casaer M,Kums V,Wouters P J,et al.Pruritus in Patients with Small Burn Injuries[J].Burns,2008,32(4):185-191.

[2]賀肖潔,韓春茂,馬 奇.瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志,2002,18（1）：56-59.

[3]黎 鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)出版社,2001：633-651.

[4]程鳳芹,伍惠鳳,潘寶環(huán),等.表面麻醉藥冷卻后用于燒傷創(chuàng)面換藥鎮(zhèn)痛中的效果[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011,10（12）：43-44.

[5]徐建明,宋三秦,江澤飛,等.克洛曲片對(duì)癌痛的雙盲模擬自身交叉研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,1999,15（3）：178.

[6]張明珠,董運(yùn)風(fēng),周桂芬,等.燒傷患者應(yīng)用甘油止癢液止癢效果的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37（10）：873-874.

[7]高海燕.海普林軟膏治療燒傷愈合創(chuàng)面瘙癢的療效觀察[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6（2）：240-241.

[8]趙李平,利天增,祁少海,等.Ci22аmRNA在人增生性瘢痕肥大細(xì)胞中表達(dá)及對(duì)組胺釋放的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,42（5）：498-500.

[9]廷 芬,高景芳.針刺治療燒傷創(chuàng)面瘙癢癥38例[J].針灸經(jīng)絡(luò),2009,31（10）：27.

[10]魯延林,張悅安,徐 旭,等.自擬中藥方治療燒傷瘙癢80例分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2006,15（8）：576-577.

[11]Stander S,Steinhoff M,Schmelez M.Neurophysiology of Pruritus:Cutaneous Elicitation of in Itch[J].Arch Dermatol.2010,139(2):1463-1470.

[12]Schmelz M,Schmidt R,Bickel A,et al.Specific C-receptors Foritch in Human Skin[J].J Neurosci,1997（17）:8003-8008.

[13]MeKemy D D,Neuhauser W M,Julius D.Identification of a Cold Receptor Reveals a General Role for TRP Channels in Thermosensation[J].Nature,2002（416）:52-58.

[14]Kopecky E A,Jacobson S,Hubley P,et al.Safety and Pharmacokinetics of EMLA in the Treatment of Postburn Pruritus in Pediatric Patients:a Pilot Study[J].J Burn Care Rehabil,2001（22）:235-242.

[15]張石革.皮膚瘙癢與局部麻醉藥和刺激藥[J].中國(guó)藥房,2002,13（11）：703-704.

[16]程鳳芹,尤毅敏,盧妙英,等.常溫下表面麻醉藥用于燒傷換藥鎮(zhèn)痛的可行性研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29（11）：1682-1683.

[17]顧振綸,卞春甫,張銀娣.醫(yī)學(xué)藥理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1998：102-104.