經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)后并發(fā)出血的診療分析

高 吉 王永剛 鄒 迪 李宏巖 張 茁 韓宇平

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130033)

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一， 60歲以上的男性中，大于60%患有良性前列腺增生〔1〕。目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)已經(jīng)成為治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)( TUPKP )因出血的發(fā)生率低于TURP而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但是，術(shù)后出血仍是TUPKP最常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及患者生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并治療有重要意義。

1 臨床資料

1.1對(duì)象 2010年1月至2013年6月，我院進(jìn)行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)430例，術(shù)后發(fā)生出血12例，發(fā)生率為2.79%。年齡65～83歲，平均74歲，有排尿困難及夜尿頻多病史2～10年。直腸指診前列腺Ⅱ度增大9例，Ⅲ度增大3例。經(jīng)直腸前列腺超聲測量前列腺體積55～105 ml，殘余尿60～170 ml。IPSS評(píng)分20～28分。其中，合并有膀胱結(jié)石5例，高血壓7例，糖尿病3例。術(shù)前控制血壓及血糖，術(shù)中患者腰麻下取截石位，合并膀胱結(jié)石先行氣壓彈道碎石術(shù)，采用OLYMPUS雙極等離子電切器，采用生理鹽水作沖洗液，電切功率200 W，電凝功率100 W。手術(shù)時(shí)間為60～100 min，平均70 min。術(shù)后放置F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水35 ml，尿道外口處紗布牽拉導(dǎo)尿管6 h。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，靜脈應(yīng)用止血藥物不超過72 h。

12例患者并發(fā)術(shù)后出血，其中11例為48 h內(nèi)出血(其中1例為大便用力后出血)，1例為術(shù)后10 d遲發(fā)出血，所有患者均表現(xiàn)為導(dǎo)尿管內(nèi)沖洗液顏色逐漸鮮紅，有凝血塊沖出或沖洗不通暢，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激癥狀，可見鮮紅色尿液自導(dǎo)尿管旁溢出。同時(shí)，11例患者可于恥骨上觸及明顯充盈膀胱，1例患者不能觸及充盈膀胱，但有明顯肌緊張，壓痛均不明顯。

1.2處理方法

1.2.1一般處理 立即給予生理鹽水用灌胃器沖洗膀胱，導(dǎo)尿管通暢后加快膀胱持續(xù)沖洗速度。留置導(dǎo)尿管上纏繞濕紗布牽拉于尿道外口處加強(qiáng)止血。靜脈應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)液治療，同時(shí)，檢查血常規(guī)。對(duì)于疼痛明顯患者可給予美林(布洛芬混懸液15 ml，口服)、消炎痛栓(吲哚美辛栓100 mg，肛塞)止痛治療。對(duì)于膀胱沖洗后無效患者及時(shí)更換導(dǎo)尿管。對(duì)于保守治療無效或膀胱刺激癥狀明顯患者，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)方式止血、沖洗膀胱內(nèi)凝血塊。

1.2.2手術(shù)治療 術(shù)后出血患者常用電切鏡下艾里克沖洗及止血治療，多數(shù)患者可取的良好效果，徐剛等〔2〕報(bào)道其中個(gè)別患者需開放手術(shù)止血治療。本文12例患者中5例采取手術(shù)治療，其中，3例術(shù)中未見明顯出血點(diǎn)，創(chuàng)面廣泛出血，電凝止血后沖出膀胱內(nèi)血塊，留置三腔導(dǎo)尿管，1例可見到膀胱頸處明顯動(dòng)脈出血，電凝止血好轉(zhuǎn)。另有1例因艾里克沖洗血塊過程中出現(xiàn)腹脹，鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，前列腺止血后改為開放修補(bǔ)手術(shù)膀胱治愈。

1.3結(jié)果 7例患者保守治療治愈。4例經(jīng)電切鏡鞘下止血治療患者，留置導(dǎo)尿管5～7 d后拔出導(dǎo)尿管，排尿癥狀明顯改善，順利出院。1例因改為開放手術(shù)膀胱修補(bǔ)，術(shù)后10 d拔出導(dǎo)尿管，排尿好，出院。術(shù)后無輸血及再次出血患者。

2 討 論

前列腺是男性泌尿生殖系統(tǒng)血供最豐富器官之一，出血也是經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療尤為重要。術(shù)后出血常見病因有術(shù)后便秘導(dǎo)致腹壓劇烈增加，基礎(chǔ)疾病控制不佳，導(dǎo)尿管滑落，過早活動(dòng)、特別是騎跨動(dòng)作，不穩(wěn)定膀胱，創(chuàng)面感染，結(jié)痂脫落，膀胱過度充盈及無纖維蛋白原癥等情況。

前列腺術(shù)后24 h內(nèi)出血，通常是由于術(shù)中止血不徹底或切穿外科被膜導(dǎo)致，24 h后出血多數(shù)是由膀胱過度充盈，腹壓急劇增加及感染等病因?qū)е隆Ｐg(shù)后出血多數(shù)發(fā)生在術(shù)后前3 d，有個(gè)別報(bào)道術(shù)后50 d并發(fā)出血〔3〕。

術(shù)后出血主要表現(xiàn)是尿色加深或?qū)蚬芏氯?，有膀胱明顯充盈，出血較多時(shí)有出冷汗、血壓下降、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，膀胱過度充盈是造成出血病因之一〔4〕，其中有血凝塊或殘留前列腺組織堵塞導(dǎo)尿管，引起短時(shí)間內(nèi)膀胱充盈明顯，臨床中易于發(fā)現(xiàn)，可及時(shí)治療。緩慢出血?jiǎng)t臨床表現(xiàn)不明顯，本文中有7例患者屬類似情況，由于導(dǎo)尿管引流袋固定過程中不慎成角，患者翻動(dòng)過程中壓迫引流管，特別殘留較小組織嵌于導(dǎo)尿管內(nèi)，引起膀胱沖洗欠通暢，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，患者癥狀逐漸加重，膀胱刺激反復(fù)用力小便，增加腹壓，引起出血。出血后加重膀胱刺激癥狀，出血刺激及膀胱收縮惡性加重，導(dǎo)致血膀胱形成。典型表現(xiàn)是有尿道口溢出鮮紅色尿液，溢出尿液后自覺癥狀減輕，膀胱持續(xù)沖洗仍可正常沖洗，加快沖洗速度后導(dǎo)尿管引流速度不變，沖洗速度與引流速度不一致。

不管任何情況出現(xiàn)出血，一旦發(fā)現(xiàn)必須及時(shí)處理。首先選擇保守治療，應(yīng)用注射器膀胱沖洗時(shí)先放出導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)鹽水，將導(dǎo)尿管進(jìn)一步插入膀胱內(nèi)，變換、旋轉(zhuǎn)不同角度進(jìn)行沖洗。有報(bào)道用50 ml注射器沖洗〔5～8〕，實(shí)際操作時(shí)單手固定導(dǎo)尿管與50 ml注射器，另一只手抽吸注射器較困難，筆者應(yīng)用20 ml或30 ml注射器較操作方便。如應(yīng)用50 ml灌胃器沖洗導(dǎo)尿管較注射器更實(shí)用，灌胃器前端為錐形寬口，與導(dǎo)尿管接觸更緊密、固定容易，可雙手進(jìn)行抽吸血塊，沖洗時(shí)先行注入鹽水10～20 ml后再抽吸，同時(shí)，給予患者口服止痛藥物，可減輕膀胱沖洗，更換導(dǎo)尿管引起疼痛。

如果導(dǎo)尿管堵塞嚴(yán)重，必須及時(shí)更換導(dǎo)尿管。經(jīng)上述沖洗后導(dǎo)尿管仍不通暢時(shí)，可能是導(dǎo)尿管內(nèi)嵌頓前列腺碎片較難沖出，多數(shù)患者更換導(dǎo)尿管后引流通暢而緩解癥狀。需引起注意是膀胱過度充盈患者，導(dǎo)尿管通暢后，膀胱內(nèi)壓力驟減，可加重出血及休克癥狀，需立即補(bǔ)液抗休克治療，必要時(shí)仍需短期應(yīng)用升壓藥物。導(dǎo)尿管通暢后充盈氣囊，加壓牽拉導(dǎo)尿管可加強(qiáng)止血，同時(shí)加快膀胱持續(xù)沖洗避免血膀胱繼續(xù)加重。膀胱內(nèi)凝血塊一次沖洗很難徹底清除，應(yīng)確保導(dǎo)尿管沖洗通暢，多次沖出。注意避免凝血塊堵塞導(dǎo)尿管而引起的二次出血。

保守治療無效患者應(yīng)果斷行麻醉下手術(shù)止血及膀胱沖洗。首選電切鏡下止血，電切鏡進(jìn)入膀胱后首先檢查是否有明確出血，著重檢查膀胱頸部5～7點(diǎn)、12點(diǎn)處。無明顯出血時(shí)應(yīng)注意手術(shù)創(chuàng)面凝血塊嚴(yán)重的部位及創(chuàng)面凹陷部位，必要時(shí)切除創(chuàng)面凝血塊，可暴露出血點(diǎn)；切除創(chuàng)面隆起部位，修整創(chuàng)面有助于發(fā)現(xiàn)隱藏出血點(diǎn)。膀胱沖洗時(shí)應(yīng)輕柔緩慢，避免鏡鞘過度進(jìn)入膀胱，電切鏡下止血欠佳，開放手術(shù)治療時(shí)，有報(bào)道〔9〕需行殘余前列腺摘除、膀胱頸內(nèi)口縮窄縫合，本例只行膀胱修補(bǔ)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

保守治療有效患者中，膀胱內(nèi)殘留血凝塊不能完全沖出，因此導(dǎo)致患者有明顯膀胱收縮痛，即使膀胱充盈不明顯，也需做好手術(shù)準(zhǔn)備?？捎盟幬镏雇矗部稍诔鲅Ｖ购鬁p少氣囊內(nèi)液體、旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)尿管角度止痛。如止痛效果欠佳，膀胱收縮可加重出血，也應(yīng)果斷手術(shù)治療，避免持續(xù)出血加重后再次手術(shù)。本文中1例患者保守治療有效，膀胱刺激癥狀明顯，止痛效果欠佳，立即改為手術(shù)治療，術(shù)后膀胱收縮痛好轉(zhuǎn)。

Michel等〔10〕對(duì)1例TURP術(shù)后反復(fù)出血患者采取了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血，治療效果滿意，國內(nèi)未見報(bào)道前列腺術(shù)后反復(fù)出血患者，本文中患者治療后均未發(fā)生二次出血情況。

TUPKP是TURP手術(shù)方式的延伸，由于其具有等離子雙極自體回路、生理鹽水沖洗、工作溫度低、組織灼傷輕、切割同時(shí)止血等特點(diǎn)，術(shù)后出血、感染、尿道狹窄、尿路刺激癥狀明顯減少。但是術(shù)后出血仍有發(fā)生，對(duì)患者身心造成極大傷害。出血后處理方式及手術(shù)時(shí)機(jī)掌握尤為重要，大部分術(shù)后出血均可通過膀胱沖洗、導(dǎo)尿管加壓牽拉、靜脈應(yīng)用止血藥物治療好轉(zhuǎn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并采取有效保守治療可明顯減少二次手術(shù)比例，對(duì)于出血嚴(yán)重或膀胱刺激癥狀明顯患者，果斷采取手術(shù)治療是不可避免的，不能單純寄希望于保守治療，避免對(duì)病人造成進(jìn)一步損害。

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