跌倒致右股神經(jīng)損傷1例

馬春燕 孫 莉 葉玉琴 張 穎 趙盼盼

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

股神經(jīng)損傷為股神經(jīng)自腰叢發(fā)出至其分布區(qū)域的任何部位因某種原因所致?lián)p傷后導(dǎo)致運動及感覺異常。目前，個案報道的病因多見于外科手術(shù)并發(fā)癥、骨盆骨折等，跌倒后所致股神經(jīng)損傷較為少見，為神經(jīng)內(nèi)科罕見疾病。

1 病歷資料

患者，女，40歲，農(nóng)民，因右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、右下肢活動受限11 d于2012年11月入我院?；颊哂谌朐呵?1 d干農(nóng)活時右腳不慎滑倒跌坐在地上，自訴當(dāng)時為右臀部著地，右下肢屈曲，左下肢為伸直狀態(tài)，隨即出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛不適，未在意，繼續(xù)工作2 h后休息時覺疼痛較前加重，同時出現(xiàn)右下肢活動受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨盆正位片未見明顯異常，未予處置?；颊咦杂X疼痛劇烈不緩解，右下肢活動受限加重，遂就診于我院急診骨科，行髖關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)未見異常，腰椎MRI未見異常，予以止痛、維生素B1、維生素B12口服并理療后疼痛、活動受限較前略好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，就診于我科門診以“右下肢疼痛無力”收入院。病前無感冒發(fā)熱及腹瀉病史，病程中無發(fā)熱，飲食、睡眠佳，大小便正常。既往史：高血壓病史1年余。入院查體：血壓：130/90 mmHg，神清語明，顱神經(jīng)未見異常。平臥時右小腿不能抬離床面，坐位時右腿伸膝障礙，余肢體肌力、肌張力正常，右下肢膝腱反射未引出，余腱反射對稱引出。右側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)痛覺減退，余深、淺感覺查體未見異常，共濟(jì)查體未見異常。雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT加三維重建未見異常。腰椎MRI示：腰1～5椎體輕度骨質(zhì)增生，腰3～4間盤輕度變性。骨盆正位片未見異常。頭MRI未見明顯異常。發(fā)病2 w神經(jīng)電圖及肌電圖示：右脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、左股神經(jīng)傳導(dǎo)檢測未見明顯異常，右股神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位遠(yuǎn)端潛伏期延長、波幅降低；右脛前肌、腓腸肌、長收肌肌電未見明顯異常，股內(nèi)側(cè)肌、股直肌靜息狀態(tài)下可見較多纖顫電位、正銳波發(fā)放，運動單位時限、波幅尚在正常范圍，大力收縮呈單混相，以上提示右股神經(jīng)損害表現(xiàn)。

結(jié)合患者屈髖、伸膝無力(股四頭肌無力)，右下肢膝腱反射未引出，大腿前內(nèi)和小腿內(nèi)側(cè)痛覺減退，提示股神經(jīng)損傷，進(jìn)一步行神經(jīng)電生理檢查支持右股神經(jīng)損傷的診斷。其原因考慮患者突然跌倒致股神經(jīng)受牽拉，繼而神經(jīng)水腫導(dǎo)致癥狀加重。給予B族維生素，腦蛋白水解物，三磷酸胞苷二鈉等營養(yǎng)神經(jīng)治療，配合康復(fù)理療，4 d后患者疼痛明顯減輕，平臥時小腿能抬離床面約15 cm，坐位時右腿伸膝較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)大腿前內(nèi)和小腿內(nèi)側(cè)痛覺減退，右側(cè)膝腱反射未引出。靜點藥物1 w后出院，囑口服B族維生素，堅持3～5次/d、0.5 h/次的肢體活動及肌肉按摩。2 w后電話隨訪，患者可獨立緩慢行走，疼痛明顯減輕，只表現(xiàn)為夜間燒灼感，從腹股溝處放散到足內(nèi)側(cè)，白天正常。

2 討 論

股神經(jīng)為腰叢最大的分支，屬于脊神經(jīng)前支，起于腰2～腰4神經(jīng)，為混合性神經(jīng)，該神經(jīng)自腰大肌的外緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，途經(jīng)腹股溝，因鄰近髂腰肌，位于腹股溝韌帶和髖臼所形成的狹窄間隙，切面呈扁平形，如同纖維性骨性隧道，為神經(jīng)易受損傷的部位〔1〕。股神經(jīng)肌支分布于髂腰肌、恥骨肌及大腿前肌群(股四頭肌和縫匠肌)，其皮支分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面、小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚。股神經(jīng)損傷的表現(xiàn)主要為屈髖無力、坐位時不能伸膝，行走困難，膝腱反射消失，大腿前側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)面皮膚感覺障礙等。

據(jù)文獻(xiàn)報道股神經(jīng)損傷少見。臨床個案報道的病因多為局部刀傷、火器傷或骨盆骨折血腫壓迫〔2,3〕及手術(shù)誤傷或并發(fā)癥。單純意外跌倒致股神經(jīng)損傷罕見。分析在下肢外展、外旋屈曲時導(dǎo)致神經(jīng)牽拉受壓而損傷，可能為單純性神經(jīng)牽拉傷，也可能為傷后骼凹處出血形成血腫壓迫股神經(jīng)。牽拉性損傷在傷后即可出現(xiàn)，而血腫壓迫則會逐漸出現(xiàn)。股神經(jīng)一旦損傷早期診斷、準(zhǔn)確判斷是關(guān)鍵。對于復(fù)合傷常需要盡早行手術(shù)探查〔4〕。而對于單純性牽拉傷，通過保守治療如改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，肌肉訓(xùn)練，康復(fù)理療常可收到滿意的療效〔5〕。若保守治療1個月后仍無神經(jīng)功能恢復(fù)跡象，可行手術(shù)探查、松解〔6〕。本例患者跌倒后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷癥狀，神經(jīng)電圖及肌電圖支持右股神經(jīng)損傷的診斷，通過影像學(xué)檢查排除骨折及血腫壓迫，給予試驗性保守治療，出院后半個月隨訪，患者恢復(fù)較好。

另外，在此有必要對股神經(jīng)損傷的肌電圖及神經(jīng)電圖表現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。當(dāng)外傷、骨盆損傷、下腹部或腹股溝區(qū)手術(shù)后懷疑有股神經(jīng)損傷時，可提檢股神經(jīng)肌電圖、神經(jīng)電圖檢測，以確定神經(jīng)損傷情況。但有報道〔7〕稱周圍神經(jīng)損傷肌電圖的纖顫電位和正向電位的出現(xiàn)要在受傷后的2～3 w出現(xiàn)，而神經(jīng)電圖可為周圍神經(jīng)損傷早期提供診斷依據(jù)。徐則民等〔8〕研究31例股神經(jīng)損傷患者的肌電圖及神經(jīng)電圖的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肌電圖異常率為91.9%，而神經(jīng)電圖異常率為100%，特別是股神經(jīng)損傷早期無失神經(jīng)電位時其運動單位以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度就表現(xiàn)出異常，故肌電圖、神經(jīng)電圖為臨床上診斷股神經(jīng)損傷提供了早期的電生理診斷指標(biāo)，同時能對股神經(jīng)損傷進(jìn)行定性定位診斷，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷。

本病例提醒臨床醫(yī)生，跌倒后下肢外展，外旋屈曲特殊體位有致股神經(jīng)損傷的可能，細(xì)致的體格檢查及神經(jīng)電圖和肌電圖檢查有助于明確診斷。準(zhǔn)確制定下一步治療方案有助于疾病的恢復(fù)。

3 參考文獻(xiàn)

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4劉建寅,郭 強(qiáng),李慶泰,等.26例股神經(jīng)損傷的臨床治療分析〔J〕.中華顯微外科雜志，2006;29(2):95-6.

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8徐則民，劉 飊，張 君,等.股神經(jīng)損傷的神經(jīng)肌電圖診斷及術(shù)后療效分析〔J〕.臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2005;14(3):165-6.