自殺危機干預

于 泱，李權超

自殺是一種蓄意的致命性后果行為，實施者知道或希望有致命性后果。導致自殺的最直接原因乃生活中遭遇挫折，引起強烈的、難以擺脫的精神痛苦，產生抑郁絕望的心情，完全失去了適應能力，以結束生命的方式來獲得最終解脫。國外流行病學資料顯示，世界平均每年約有11.3%的人患抑郁癥，有90%的自殺者患有精神病，大約一半的自殺者患有抑郁癥。其中：人格障礙33.3%～50.0%死于自殺，心境障礙6%死于自殺。對酒精依賴者的隨訪研究顯示，此類人群有自殺的持續(xù)風險，終身風險率為7%。藥物誤用的自殺者相對較常見，尤其是在年輕人的自殺中。近年來，國內外對自殺資料的分析日漸增多，但對自殺方式起因及危機干預報道較少。目前，自殺的因素較多，機制十分復雜。因此，本文著重研究自殺的心理社會、生物、遺傳3個方面因素以及危機干預。

1 自殺與心理社會因素的關系

青少年的自尊心和倫理道德觀念特別強的人容易因“自我動力”“精神能源”枯竭而產生自卑心理、無力感及精神萎靡不振，這就是一種嚴重心理障礙。因情緒危機而導致自殺，以青少年為最多。成年人主要是由于文化水平低、對客觀認知功能缺陷、經濟困難、職業(yè)問題、家庭糾紛、身體原因或事業(yè)失敗等。老年人，特別是失去配偶的生活孤獨痛苦；還有患慢性疾病，病程長，久治不愈，家庭照顧不周者，易產生厭世；特別是癌癥患者，一旦明確自己患上癌癥，即可出現不良心理應激，產生嚴重抑郁情緒。據統(tǒng)計，65歲以上失去配偶者比有配偶者自殺事件多3倍，占自殺率11%，男性比女性自殺率高2～3倍[2]。

2 自殺與生物學的關系

精神病學家已發(fā)現，自殺者腦內去甲腎上腺素和5羥色胺的含量明顯下降，血清素的代謝物（5-HIAA）在自殺或自殺企圖者的腦脊液里呈低水平[3]。Asberg等[4]報告了血清素對自殺的影響，已在重性抑郁癥、精神分裂癥、人格障礙和/抑郁性神經癥等患者中觀察到，在自殺者的尸體中大腦血清素受體都低于正常人。自殺行為是抑郁癥和精神分裂癥的常見并發(fā)癥，抑郁癥患者中有50%自殺，25%在一生中有自殺未遂，15%最終死于自殺。與精神疾病相關的抑郁癥表現有自殺觀念，絕望感在抑郁癥中往往是導致自殺的直接原因，突出表現在自我意識的煩惱和苦悶達到瀕臨絕境，而采取最后一種自我保護手段。在出現情緒危機時人的理智往往不能正確評價自己的行為價值和后果，自我控制能力減弱。想到當前，考慮未來，反省過去，抑郁悲觀絕望；回憶往事，自責自罪，感到自己喪失了工作能力，成為廢物或社會寄生蟲；把過去的缺點錯誤夸大成不可寬恕的罪惡，一再要求處理。在罪惡妄想的基礎上，可產生被害妄想，而以自殺手段來結束罪惡一生。曾有過自殺行為的，最后死于自殺的機會明顯增加。

3 自殺與遺傳的關系

自殺者生長的家庭內部幾代人之間有高發(fā)系譜，可能與家庭成員中血清素系統(tǒng)代謝有關，從而引起沖動力控制障礙和自殺行為這兩種傾向可能伴發(fā)于情感性精神病、精神分裂癥和酒精中毒的遺傳家系之中[5]。有抑郁、依賴、敵意、胸襟狹隘與嫉妒、沖動性自我為中心的患者，自殺傾向較正常人群為高。國外研究認為，抑郁癥的自殺與遺傳有關。對抑郁癥雙生子自殺一致率進行了研究，結果發(fā)現，單卵雙生子較雙卵雙生子自殺率明顯增高。如在一個家系中曾有自殺史，在出現嚴重心理壓力時可導致模仿性自殺行為，情感脆弱而自殺這都是經遺傳而得來的。因此，遺傳對抑郁癥自殺的預測已引起精神病學界的重視。國外有關抑郁癥自殺與遺傳有關的論據主要從親屬發(fā)病率來估計，目前對遺傳率影響高低未見報告。因此，對抑郁癥患者及其一級親屬應予重視，以預防自殺的發(fā)生。

4 自殺意念形成因素

從學術角度講，可把自殺分為沖動型自殺和計劃型自殺[6]。沖動型自殺是一個人在情緒失控狀態(tài)下的沖動行為，常常因爆發(fā)性激情引起。這種沖動型自殺進程比較快，發(fā)展期短，具有突發(fā)性，難以預測和防范。但一旦及時勸說和安慰，則沖動型自殺行為會中止。沖動型自殺有時是為了報復別人或社會，這種自殺者是想通過自殺影響他人，想象自己死后，其他人會為此后悔內疚或受到牽連，以此實現正常情況下不能實現的目的。計劃型自殺是在長期體驗惡劣情境造成身心疲憊基礎上，經過“盤算”有計劃地自殺行為。自殺者把自殺視為逃避生活痛苦、逃避現實問題的手段。他們覺得生活中的痛苦無法忍受，極度絕望，把自殺看成是解決他們問題的唯一辦法。計劃型自殺大致分為3個階段[7]：第一是自殺動機的形成階段，多次或反復遇到挫折后，或遇到難以承受的生活事件，覺得無路可走，得出“唯有一死才能解脫”的結論，從而產生自殺企圖。第二是矛盾沖突階段。自殺者雖然有了自殺念頭，但對死亡的畏懼和對親人的牽掛，使自己在很大程度上會表現出內心的痛苦，或在“生存還是死亡”中猶豫徘徊，難以最后決定。在這一階段，他們連續(xù)數日的情緒低迷恍惚，言行舉止反常，流露出一些征兆。這些征兆是自殺者內心激烈動機沖突的行為表現，也是自殺者有意無意透露出的引起別人注意的求助信號。如果自殺者此時能及時得到身邊人的幫助，他們很可能會減輕或打消自殺的企圖，避免悲劇的發(fā)生。這個階段是自殺預防的最佳時機和關鍵階段。遺憾的是，周圍的人對這些暗示和反常行為反應遲鈍和疏忽，直到悲劇發(fā)生時才如夢初醒，懊悔不已。第三是自殺平靜階段。在這個階段，自殺者似乎從心理困擾中解脫出來，不再談論或暗示自殺，表現得輕松自如，異常平靜，主動與人接觸，打掃宿舍或環(huán)境衛(wèi)生、收拾衣物，有些人向有隔閡的人表示寬容或尋求諒解。在這種情況下，周圍的人往往容易放松對他的警惕，認為其心理狀況已恢復常態(tài)。

5 識別自殺意念

5.1 情緒變化 有專家做過調查，有自殺危險的人下面5點情緒變化最明顯[8]：（1）脾氣變得很差；（2）感到悲觀或傷感；（3）覺得非常孤獨；（4）很多時候覺得自己的尊嚴受到了傷害；（5）開始懷疑生活的意義。

5.2 生活事件[9]此外，還要留意身邊的人近期是否發(fā)生下述事情，如果有的話，也要注意給予關注：（1）最近有家庭破裂，而自己不知道如何應付者；（2）人際關系惡化，常常一人獨處者；（3）最近受到嚴厲處分或批評自己不能正確對待者；（4）患抑郁癥；（5）出現精神病性癥狀如幻覺、妄想、突發(fā)沖動行為者；（6）感情方面出現了很大的問題；（7）遭受了嚴重的挫??；（8）受到了極大的誤解或冤枉；（9）被人或團伙欺負但又無力反抗；（10）遇到了嚴重的病痛。

5.3 行為異常[10]（1）透露自殺意圖，這是最常見的自殺預兆。事實上，有2/3的自殺者曾明確表示過他們的自殺“打算”；有25%的人尋求過心理醫(yī)師的幫助，有44%的自殺者服用過“新開”的藥物。自殺意愿有時是通過暗示和開玩笑的方式透露出來的，有時則只是在日記中寫下自殺念頭。（2）寫遺書者通常自殺意念較堅決，大約30%的青少年自殺都會寫遺書，而17%的成年自殺者會留下遺書。（3）社會行為退縮、懶散和冷淡，并流露出想死的念頭。（4）對生活持黯淡、絕望的態(tài)度，而目前的生活事件強化了這種態(tài)度。（5）近期有自殺的企圖，或有自殺未遂行為。（6）不能正常工作，無故曠工，不吃飯，閉門不出。（7）有明確的抑郁家族史。（8）頻繁出現意外事故。一些人做出自我毀滅的或危險的行為，表現出求死的心態(tài)。（9）將自己的珍愛之物送人。（10）向親友流露眷戀之情，或者突然向親友告別。

6 自殺危機干預

危機干預指對處在心理危機狀態(tài)下的個人采取有效措施，使之最終戰(zhàn)勝危機，重新適應生活。心理危機干預目的是：一是避免自傷或傷及他人，二是恢復心理平衡與動力。對有自殺意念的人，要評定自殺動機的程度，預測自殺危險性大小，親友和醫(yī)師不必忌諱與有自殺意念的人直接討論自殺問題，應坦率交談與分析，這樣會降低自殺的危險性而不會促進自殺。在評定之初，至關重要的是建立相互信任的關系與自由交談的氣氛，真誠的關懷、同情與支持，尊重人格與隱私才能獲得對方的信任。要進行自殺危機評估。（1）低度危險：只有想法暫無行動；（2）中度危險：只是計劃時間上的跨度，還沒有機會去實施；（3）中高度危險：事情已安排妥，不想活了，要自殺，隨時都有危險性；（4）高危：有強烈自殺意念和嚴重的自殺行為。另外，針對以下5個問題進行評估。傷害自己的目的是什么？現在有想死的意愿嗎？可直接詢問患者希望健康還是希望死亡，如患者現在否認了強烈自殺意愿，應真正了解他的意愿是否真正有轉變。目前存在的主要問題是什么？配偶、親人關系、就業(yè)、經濟居住情況、法律問題、社會隔離，喪親和其他方面、戀愛婚姻、升學、就業(yè)等問題，除此還應考慮藥物和酒精依賴問題。存在精神障礙嗎？根據病史和檢查，特別注意是否患有抑郁障礙、酒精中毒和人格障礙，重視精神疾患既往史，盡早請專家會診，常規(guī)引入支持性心理干預。疑似精神障礙患者需緊急住院觀察并在72 h之內做出診斷，確定是否需要繼續(xù)住院治療。能獲得哪些有利的資源和支持條件，了解他對問題解決能力，如人際關系、家庭、工作，能得到哪些資源的幫助。該行動是否有計劃，還是在一時沖動下施行的自傷計劃，時間越長越仔細，致命性重復的風險就更大。如果沒有希望得到幫助的意圖，應認為其自殺意圖很強烈。采用的方法危險嗎？如果使用藥，是什么藥，服用多大劑量，如果采用自傷，是哪種形式？不僅應評估自傷實際危險性，還應評估其對危險性預測。是否立遺書，如果這樣，再次自殺風險就更大。另外，進行自殺意向量表測量評分。根據上述問題的評估后應該掌握是否持續(xù)存在自殺風險。5%～10%蓄意自殺者，需要住進精神科病房治療，如抑郁癥、精神分裂癥或酒精中毒，少數人在應激源減輕的情況下病情可緩解。動員患者去門診進行心理危機干預和心理咨詢治療，但有部分患者拒絕接受門診幫助，根據情況允許他們回家，給他一個急診電話號碼，在面臨危機時能夠得到及時的呼救和緊急會面。對高危度傾向的患者，應采取強制住院措施，以精神病房比較合適，因為大多數此類患者均有情緒障礙。抑郁情緒嚴重的患者，除嚴加監(jiān)護外，應及時采用抗抑郁藥，必要時采用電休克治療，短期內即可獲良好效果，同時，配合心理治療，轉變認知態(tài)度，直到危機完全解除為止。目前，急需解決的問題是大力開展普遍的精神衛(wèi)生宣傳、心理健康預防、普及心理危機應對措施。建議大中城市盡快建立精神衛(wèi)生管理模式，凡是有重大災難時，要想到利用心理衛(wèi)生機構來進行急救，提供門診心理咨詢電話，另外，要加強軟硬件的建設，如人才隊伍的正規(guī)培訓和急救車等問題，這對我國構建和諧社會及對自殺的危機干預和預防有重要意義[11]。

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