維持性血液透析患者的早期癥狀性低血壓與預后

歐沛章

（廣西岑溪市人民醫(yī)院，廣西 岑溪 543200）

維持性血液透析患者的早期癥狀性低血壓與預后

歐沛章

（廣西岑溪市人民醫(yī)院，廣西 岑溪 543200）

血液透析；低血壓；預后

早期癥狀性低血壓指血液透析1 h內(nèi)發(fā)生的癥狀性低血壓，對我院近7年維持性血液透析患者21例早期癥狀性低血壓進行回顧性對照研究；發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)早期癥狀性低血壓患者預后差，應引起臨床足夠重視。

1 對象與方法

1.1 對象：我院近7年維持性血液透析出現(xiàn)早期癥狀性低血壓患者21例為觀察組，男性13例，女性8例，平均年齡（55±15）歲，其原發(fā)病為慢性腎炎尿毒癥15例，糖尿病腎病4例，腎結(jié)石1例，移植腎失功1例，每周血透1.5～2次，碳酸鹽透析，透析時間6個月～6年，并除外過敏反應及透析膜反應所致低血壓。選取同期血液透析1 h后出現(xiàn)癥狀性低血壓的維持性血液透析患者21例為對照組。其中男性12例，女性9例，其原發(fā)病為慢性腎炎13例，糖尿病腎病5例，腎結(jié)石2例，多囊腎1例。每周血透1.5～2次。兩組間性別、年齡、原發(fā)病、透析頻率、透析時間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 癥狀性低血壓的診斷：透析中收縮壓下降＞20 mm Hg或平均動脈壓降低10 mm Hg以上，并伴有低血壓癥狀如頭暈、眼花、出汗、哈欠、惡心嘔吐、便意等[1]。

1.3 癥狀性低血壓的處理：一旦出現(xiàn)癥狀性低血壓，立即采取以下緊急措施：①采取頭低位。②停止超濾。③補充生理鹽水100～200 mL，或白蛋白溶液。直至血壓回升，癥狀消失；待患者病情穩(wěn)定，可逐漸恢復超濾。并積極尋找透析中低血壓的原因，視病情予加強血液透析、輸血、輸白蛋白、血漿、抗感染、護胃等治療。

1.4 觀察指標：記錄首次發(fā)生癥狀性低血壓的時間，觀察3～6個月患者的病死率。死亡原因、原發(fā)病因、血白蛋白、血紅蛋白、X線檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析：組間病死率比較用χ2檢驗，組間血紅蛋白、白蛋白、心胸比例比較用t檢驗。

2 結(jié) 果

觀察組血白蛋白（26.25±6.72）g/L，對照組血白蛋白（35.30± 5.53）g/L，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=4.76＞2.021，P＜0.01）；觀察組血紅蛋白（65.00±25.00）g/L，對照組血紅蛋白（80.00±23）g/L，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=2.023＞2.021，P＜0.01）；觀察組心胸比例0.75±0.10，對照組心胸比例0.62±0.08，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=4.65＞2.021，P＜0.01）；觀察組血白蛋白、血紅蛋白均低于對照組，而心胸比例則高于對照組。3個月內(nèi)觀察組死亡9例，病死率42.85%，死亡原因：心力衰竭4例，消化道大出血2例，肺部感染1例，肝癌1例，低血糖1例。對照組無1例死亡。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.78＞3.84，P＜0.05）。6個月內(nèi)觀察組新增死亡5例，病死率66.67%，死亡原因：心力衰竭3例，肺部感染2例；對照組死亡1例，死亡原因為肺部感染，病死率4.76%。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.12＞3.84，P＜0.05）。觀察組死亡的原發(fā)病因：慢性腎炎10例，糖尿病腎病4例；對照組死亡1例的原發(fā)病因為糖尿病腎病。

3 討 論

維持性血液透析患者透析中低血壓對預后影響的前瞻性研究表明，透析中低血壓是維持性血液透析患者預后不良的危險因素，血液透析過程中血壓下降幅度越大，死亡風險越高[2]。癥狀性低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，其發(fā)生率占血液透析患者總數(shù)的20%～30%。其發(fā)生往往與超濾速度過快、設定的干體質(zhì)量過低等有關(guān)。早期癥狀性低血壓多見于患者首次透析對血容量減少不適應，或在透析中由于清除尿素氮、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細胞內(nèi)，有效血容量減少，導致血壓下降，其處理往往在停止超濾或停止血透，補充生理鹽水后低血壓癥狀迅速緩解；預后較好。

維持性血液透析患者早期癥狀性低血壓并不少見。本組患者與對照組相比存在較明顯的低蛋白血癥、貧血、心臟增大。基層醫(yī)院患者因經(jīng)濟原因不能充分透析更容易發(fā)生，且患者因經(jīng)濟原因難以定期做血常規(guī)，肝、腎功能，血電解質(zhì)、血糖、血脂，鐵狀態(tài)，心血管結(jié)構(gòu)和功能的評估，不能早期發(fā)現(xiàn)患者存在的低蛋白血癥、中度貧血、心血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，并做有針對性的處理。

低蛋白血癥與貧血可導致心肌重量以及肌纖維的減少，并且營養(yǎng)不良-炎性反應-動脈粥樣硬化往往同時存在，且患者原有的腎性高血壓及容量負荷過重使心臟功能受損，導致心室擴大或心室肥厚等代償性變化；在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，也就是心室重塑過程。隨著時間的推移，心室重塑的病理變?nèi)钥勺陨聿粩喟l(fā)展，心力衰竭必然會出現(xiàn)[3]。

低蛋白血癥容易導致細胞及體液免疫缺失，增加感染概率，感染中以肺部感染最為突出，并可能導致呼吸衰竭、誘發(fā)心力衰竭。營養(yǎng)不良、感染等均易導致低血糖，而低血糖使心肌細胞的能量供應不足致心肌細胞壞死、纖維化；心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降，纖維化的增加又使心室的順應性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發(fā)揮其應有的射血效應，導致嚴重的心力衰竭。血透時容易出現(xiàn)早期癥狀性低血壓；本組患者7例患者死于心力衰竭；3例死于肺部感染；2例因服用非甾體類抗炎藥消化道出血死亡；1例死于肝癌。

綜上所述，維持性血液透析患者出現(xiàn)早期癥狀性低血壓是預后不良的表現(xiàn)，本組患者發(fā)生的主要原因可能與患者長期存在高血壓、容量負荷過重，致心室重塑；而貧血、低蛋白血癥、感染、低血糖等多因素可相互影響并加速心室重塑的加重；心功能嚴重受損所致；消化道出血則直接減少有效血容量，致早期癥狀性低血壓的發(fā)生。臨床應認真尋找病因，指導患者進行充分透析；定期評估；加強營養(yǎng)管理，及時發(fā)現(xiàn)并糾正低蛋白血癥；控制高血壓及鈉鹽、水分的攝入，預防感染，積極治療貧血，有效預防及控制心血管??；合理用藥，減少急性糜爛出血性胃炎的發(fā)生；預防早期癥狀性低血壓的發(fā)生，積極治療，降低病死率。

[1] 中華醫(yī)學會腎臟病學分會.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[S].

[2] 余金波.血液透析患者透析中低血壓的發(fā)病危險因素及其對預后影響的前瞻性隊列研究[D].上海:復旦大學,201.

[3] 陸再英.心力衰竭//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:165-181.

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1671-8194（2014）13-0125-01